При открытых переломах ноги аппарат илизарова

Врачи и ученые постоянно совершают открытия для улучшения качества жизни человека. В 1952 году хирург-травматолог Илизаров создал аппарат, способный сохранить работоспособность и вернуть утраченное здоровье.

Преимущества и недостатки

Аппарат Илизарова – конструкция, выполненная из металла (углепластик), имеющая в своем составе спицы, проходящие сквозь части кости под углом 90 градусов. Стержни крепятся к кольцам подвижными элементами, в результате их смещения можно формировать костные фрагменты так, как нужно для терапии.

Изначально аппарат был массивен и тяжел, но благодаря современным сплавам и металлам, конструкция имеет небольшой вес, а кольца заменены полукольцами, пластинами и треугольникам.

Преимуществами аппарата является:

сокращение сроков заживления оскольчатого перелома и повреждения костей различной сложности;
отсутствует развитие ложного сустава;
слегка опираться и нагружать поврежденную часть тела можно уже на третьи сутки после процедуры;
при удалении аппарата и поддерживающих кость элементов не требуется дополнительной операции и общего наркоза.

Из недостатков выделяют ноющую боль по ночам в местах прокола, нестерпимый зуд и отеки в местах прохождения спиц. Это связано с тем, что в процессе сверления и наложения аппарата происходит дополнительное травмирование нервных узлов, мелких и крупных сосудов. Некоторые пациенты жалуются на невозможность нормально сидеть или лежать, надевать одежду.

Осложнениями от ношения конструкции могут быть также воспаления кожных покровов вокруг спиц. На начальном этапе при назначении противомикробной терапии этот недостаток можно исправить.

К более тяжелым последствиям относят остеомиелит, связанный с попаданием инфекции через рану во время использования дрели и установки спиц. Избегают этого осложнения использованием низкооборотистой дрели, не вызывающей ожоги на костной ткани.

Применение аппарата Илизарова

Процесс применения устройства называется остеосинтезом. Процедура позволяет сдавливать и растягивать костные отломки, формируя правильное сращение.

Также аппарат применяют при:

открытом и закрытом переломе различной степени сложности;
осложнениях после рахита;
ложном суставе;
системных болезнях костей;
псевдоартрозе;
необходимости исправить рост, искривления костей вследствие неправильно сросшегося перелома или генетических заболеваний;
варусных деформациях крупных суставов или голеностопа.

Перед установкой конструкции следует оценить общее состояние больного, проверить кожные покровы (не должно быть воспалений, так как использование спиц может усугубить ситуацию), характер травмы, локализацию перелома (лучше всего приспособление действует на сращение трубчатых костей).

Основное использование аппарата – сращивание костей и удлинение ног.

Для сращивания костей.

Главное предназначение конструкции – фиксировать костные осколки.

Аппарат Илизарова используют при открытом оскольчатом переломе, так как неправильное сращение формирует ложный сустав или невозможность полноценно двигаться и сохранять работоспособность. Надежное скрепление костных отломков на голени позволяет ходить, не дожидаясь полного выздоровления.

Для удлинения ног.

Чтобы изменить длину конечностей, необходимо нарушить целостность кожного покрова и костей.

В основном травмируют большеберцовую или бедренную кость, а в место разлома вставляют спицу. За день специальными механизмами кость вытягивается на 1 мм. За срок примерно 2 месяца можно увеличить рост на 6 см. Дистракционный процесс длительный, иногда под наблюдением врачей пациент проводит до 12 месяцев. Вытяжение вызывает боль и требует долгой реабилитации. Необходимо также помнить об истончении костной ткани и повышенной уязвимости к травмам.

Установка аппарата илизарова

Для накладывания приспособления необходимо оперативное вмешательство и общая или местная анестезия.

С использованием дрели в каждый осколок кости устанавливается два стержня под прямым углом друг к другу. После спицы крепятся на полукольцах, в которых установлены механизмы для регулирования костных отломков, специальным ключом. Число колец может отличаться в зависимости от сложности перелома. При сближении колец происходит компрессия и формирование кости.

Лечение аппаратом илизарова

Достоинством установленного аппарата является функциональная возможность двигаться суставам и мышцам, расположенным рядом. Ткани кости быстрее регенерируют и срастаются правильно.

Аппарат Илизарова показан при переломах различной этиологии:

огнестрельные ранения кости;
открытые оскольчатые переломы;
осложнения после гнойных заболеваний;
внутрисуставный перелом.

Конструкцию можно накладывать на любую часть тела: позвоночник, кисти, стопы, кости черепа, таза, голени.

Аппарат Илизарова на руке применяют при нарушениях развития костной ткани или при получении сложного перелома. На предплечье устанавливают конструкцию при оскольчатых травмах и смещениях лучевой и локтевой костей.

На бедре

Операции на бедренной кости делают с использованием:

пластин;
штифтов;
по разработке Илизарова.

В основном аппарат на бедре ставят для коррекции длины ног или нужд пластической медицины (исправление кривизны кости). Ношение конструкции в этих случаях долгое и может привести к осложнениям:

контрактура и подвывих коленного сустава;
диспропорция;
грубые рубцы после снятия спиц и оперативного вмешательства;
истончение бедренной кости.

На голени

Из-за большой сложности строения голеностопного сустава сращение костных отломков после перелома невозможно зафиксировать с помощью гипса.

Аппарат Илизарова при переломах голени ставят после автокатастроф, сильного удара и падения с вышек или здания.

Операция проводится при любых сложных переломах берцовой и малоберцовой костей, при открытых многооскольчатых травмах с сочетанной раздробленностью суставов.

Первичный остеосинтез должен завершать хирургическую обработку раны. Пациенту накладывают скелетное вытяжение спицей через пяточную кость или таранный сустав для временной фиксации отломков. На шину накладывают груз и делают анестезию. Стопа должна иметь угол в 90 градусов и занимать вертикальное положение при накладывании конструкции. Костные части фиксируются спицами, которые крепятся к кольцам. При смещении движущего механизма регулируется спица, и происходит правильное формирование кости. Коррекция конструкции проводится врачом-травматологом в отделении или при амбулаторном наблюдении.

Аппарат Илизарова на голени ускоряет процессы заживления и правильного сращения, значительно уменьшает осложнения в процессе реабилитации, повторные переломы.

Читайте также: Історія хвороби перелом

Мероприятия по восстановлению после перелома

1) Лечебная гимнастика.

Упражнения имеют множество достоинств и применяются с целью:

восстановить утраченную работоспособность и движение в суставе;
предупреждение контрактур;
профилактика атрофии мышц;
улучшение лимфотока;
устранение различных осложнений (пролежни, застой кровообращения)

Некоторые движения выполняются при помощи аппаратов или инструктора по ЛФК. Главным правилом при выполнении упражнений является отсутствие боли и сохранение целостности костных частей. Продолжительность гимнастики устанавливает врач.

2) Массаж.

Своевременное начало сеансов массирования играет роль в:

улучшении лимфо- и кровотока;
укреплении связок и суставов;
уменьшении отеков;
повышении тонуса мышц.

3) Физиопроцедуры.

уменьшают боль;
способствуют срастанию кости;
ускоряют период восстановления трудоспособности верхних и нижних конечностей.

При переломах применяют электрофорез, УВЧ, парафиновые аппликации, лечение озокеритом, магнитотерапию, лазер.

Противопоказаниями к физиопроцедурам являются:

опухоли;
заболевания щитовидной железы;
лихорадка;
дерматит в стадии обострения;
психические заболевания;
нарушение работы сердца.

4) Полноценное питание.

Рацион должен включать в себе продукты, богатые кальцием, белком, минералами и витаминными комплексами. Рекомендуется есть побольше овощей, фруктов, морских продуктов. Дополнительно разрешается принимать витамин Д.

Также в восстановительном периоде хорошо помогают занятия плаванием, отказ от вредных привычек, частые прогулки на свежем воздухе. Иногда врач назначает кремы и различные мази против отеков, а при болях решает, какое дать обезболивающее.

Сколько и как носят аппарат илизарова

Ношение конструкции зависит от процесса регенерации и самой травмы.

При удлинении ног аппарат применяют в течение 10 месяцев, минимальный срок использования – два месяца. Срок использования конструкции индивидуален, решение о ее снятии принимают врачи на консилиуме.

В период лечения после наложения аппарата Илизарова пациент не должен отказываться от привычной жизни. Приспособление при желании можно скрыть одеждой с широкими штанинами или рукавами. Уже в первую неделю разрешено давать небольшую нагрузку на поврежденную конечность. При возникновении осложнений в виде отека или воспаления назначают компрессы с раствором димексида или антибактериальную терапию. Снизить вероятность оседания пыли поможет специальный чехол из натурального материла с резинками вверху и внизу. Такой футляр защищает конструкцию от травмирования при надевании одежды или во сне, а также спасает от перегрева на солнце или холода.

Цена на приспособление зависит от перелома и его сложности, а также количества колец и спиц на конструкции. Иногда конструкция может стоить до 600 тысяч.

Как снимают аппарат илизарова

Снятие аппарата происходит в операционной, но часто обходятся без наркоза или обезболивания. После удаления конструкции в месте введения стержней остаются маленькие точечные раны, которые первое время следует обрабатывать димексидом или любым другим средством для обеззараживания и быстрого заживления. После заживления без присоединенной инфекции ранки затягиваются в почти незаметные рубцы.

Если кость недостаточно восстановилась, то врач может назначить дополнительную фиксацию с помощью гипсовой лонгеты для подготовки к будущей реабилитации.

Уход за аппаратом

Так как части конструкции проходят сквозь кожу и мышцы с одной стороны и выходят с другой, при отсутствии асептики и антисептики возможны воспаления в месте вхождения спиц. Для предупреждения инфекции на каждый стержень накладывается стерильная салфетка, смоченная спиртовым раствором. Можно использовать водку для дезинфекции. Салфетки меняют через день в первые две недели ношения аппарата, а после – раз в семь дней.

В случае присоединения инфекции и появления вокруг раны воспаления, гиперемии, отека или отделяемой жидкости с примесью гноя применяют раствор димексида.

В случае гнойного поражения полезны солевые компрессы. Готовят раствор просто: на 250 мл воды добавляют ложку соли, смачивают салфетку и наносят на рану после того, как раствор остынет. При симптомах воспаления решается вопрос о назначении антибиотикотерапии.

Источник

Товарищи одногруппчане!)) Поступило предложение создать эдакий опрос, в котором вы описываете в пару строк какой у вас диагноз и какое время требовалось носить аппарат. Это на заметку тем, кто часто спрашивает о длительности процесса. У всех, конечно же, по-разному происходят процессы заживления и регенерации, но вдруг кому-то это будет ценной информацией!

Итак, у меня был перелом наружного мыщелка большой берцовой кости, аппарат ставили на голень, носила 5 недель, потом еще 2 месяца нельзя было наступать на ногу, и месяц был на расхаживание.

Винтовой перелом большеберцовой. В начале декабря будет 4 мес. и должны снять.

Оскольчатый перелом обеих костей голени. 20 месяцеч . ещё никак не срослась. Скоро ложиться снимать.

Левая голень (большая берцовая кость) открытый перелом, правое бедро (оскольчатый перелом). Два аппарата одновременно+ребра+таз. Бедро 4.5 мес, голень 5 мес.

Открытый перелом левой голени обеих костей, оскольчатый, со смещением, 4 месяца и одна неделя

Оскольчатый перелом обеих костей голени.2 месяца,врач сказал через месяц снимать!

Платон Николаев

Полгода
Врожденое косолапие правой ноги удлинение на 2см

Семь месяцев 🙁 Огнестрел

Врожденное укорочение правой ноги на 6 см. Удлинила голень на 3.4 см. В аппарате 9.5 месяцев.

Здравствуйте Элеонора!у меня тоже врожденное укорочение правой ноги на 8 см.а сколько вам лет?просто слышал,чем старше возраст тем сложнее операция.Я в 6 лет не прошёл медосмотр,после этого так и забросили операцию.А теперь она у меня из головы не выходит.

Стас, мне сейчас 27. Операцию сделала в 25. Была в центре Илизарова лично у него на приеме в возрасте 7 месяцев. В операции было отказано и сказано ждать до 25-ти, когда рост прекратится. Пока ждала, разница в ногах увеличивалась и таз с больной стороны опустился на 2 см. Таким образом, кости таза срослись неправильно. К 25-ти годам разница была 6 см плюс 2 см опущенного таза. Бедро в этом случае удлинять нельзя, так как если таз начнет подниматься, мне грозит инвалидное кресло. Удлинила голень на 3.4 см. Сейчас ровно стою, хожу на каблуках и катаюсь на коньках. Простите, что так подробно)). Если разница в ногах мешает вам жить, удлиняйте ногу. Операция серьезная конечно, но игра стоит свеч.

Читайте также: Шейный хрящ перелом

Закрытый оскольчатый перелом н/з обеих костей левой голени со смещением отломков. 2 месяца. Врач сказал скорей всего через 1.5 мес. снимут!

Екатерина Шмалько

Элеонора, здравствуйте у меня у дочки вр.укорочение правой на 4см это ниже колена и голень на 1.назначили такую операцию но оч страшно. Как детки ее переносят в 9-10 лет не наблюдали?Спасибо за ответ

Екатерина, у вас значит бедро и голень?! Дети переносят операцию легче. Кости детей пластичнее, чем у взрослых. Не переживайте. Все сложится в лучшую сторону.

Екатерина Шмалько

Элеонора, просто узнала что делают еще пластины теперь в раздумьях что ж лучше то

Екатерина, ну смотрите — пластины ставят внутрь кости, то есть надо разрезать весь участок под размеры этой пластины, чтобы ее вставить. И снять также, разрезая ногу. Вопрос в том, приживется ли железная пластина. Если она не приживется, последствия печальны. Остеомиелит. Плюсы аппарата в том, что спицы проходят через кость, и чтобы снять аппарат полноги разрезать не надо.

Екатерина Шмалько

Источник

Аппарат Илизарова был изобретен в 1951 году хирургом-ортопедом Гавриилом Абрамовичем Илизаровым для лечения сложных переломов и костных деформаций.

Экспериментально доказано, что чрескостный компрессионный остеосинтез создает условия для быстрого костного сращения без смешений. Аппарат Илизарова на ноге применяют при переломах голени, ступни, внутрисуставных переломах колена, бедренной кости.

Описание устройства

Первоначальная версия аппарата состояла из двух колец, раздвижных стержней и предусматривала четыре спицы.

Сначала спицы вставлялись в просверленные отверстия выше и ниже места перелома под углом девяносто градусов. Затем их фиксировали кольцам, а раздвижными стержнями на гайках фиксировалась ширина и расстояние. Диаметр колец менялся с шагом на миллиметр.

Конструкция из нержавеющей стали полностью разбиралась и могла служить универсально.

Количество элементов увеличивалось по потребности, чтобы зафиксировать конечности после многооскольчатых переломов.

Что такое аппарат Илизарова сегодня? Современные модели включают титановые кольца и полукольца, спицы, фиксирующие стержни и винты.

Кольца отличаются пазами, повышающими точность размещения прибора. Вместо них в некоторых модификациях применяют рамки и пружины, чтобы фиксация была гибкой.

Основные преимущества аппарата Илизарова:

жесткость конструкции;
фиксация кости в любых направлениях;
прочная фиксация обломков.

Конструкция аппарата не влияет на работоспособность мышц и некоторых суставов, предотвращая контрактуры и сохраняя трофику тканей по сравнению с гипсом.

Больной может нагружать конечность, поддерживая кровоснабжение и функцию.

На фото показано как выглядит аппарат на голени и бедре.

В зависимости от расположения на ноге, аппарат будет мешать сгибанию конечности в суставах.

Принцип действия

Лечение основано на двух методах:

Компрессия или сжатие – позволяет совместить и зафиксировать отломки. Скорость и точность сращивания повышается. Компрессию сохраняют до консолидации и затвердения швов.
Дистракция или растяжение необходимо для увеличения длины кости. Спицами отломки оттягиваются друг от друга, а между ними образуется костный регенерат, из которого формируется костная ткань. Дистракция проводят по 1-2 мм в день. Целью является приведение отломков в анатомическое положение и завершение остеогенеза.

Аппарат контролирует положение отломков на протяжении всего лечения, своевременно устраняет смещение по длине, ширине, угловые и ротационные.

Показания к применению

С аппаратом Илизарова травматология и ортопедия решает ряд сложных задач:

Лечить закрытые диафизарные и метафизарные переломы.
Восстанавливать мягкие ткани и кости при открытых переломов, не прибегая к пересадке и трансплантации.
Вправлять свежие и старые вывихи, способствуя образованию новых связок.
Заниматься сложными переломами таза, грудины и позвоночника.
Исправлять аномалии трубчатых костей без трансплантов при остеомиелитических осложнениях, восстанавливать костную длину.
Утолщать кости и отломки, моделировать форму.
Устранять ложные суставы любой локализации и связанное с этим укорочение конечности.
Удлинять кости, ограничивать их рост с помощью дистракции и компрессии в зоне роста кости (эпифизеолиз).
Исправлять многоосевые деформации длинных костей и суставные контрактуры.
Проводить артродез суставов, устранять укорочения и деформации конечности.
Удлинять элементы суставов при артродезировании и восстанавливать недостающие сегменты костей за счет их выращивания направленным остеогенезом.
Создавать костные регенераты и растить кости с помощью управляемого остеогенеза. Стимулировать остеогенез при патологических перестройках кости кистах, дистрофии.
Устранять вторичные деформации костей и суставов, восстанавливать функции конечностей.
Тщательно удерживать поврежденные концы костей, регулировать объем и функцию сустава в нужном направлении.

Удлинение ног аппаратом Илизарова проводят в восстановительной, реконструктивной хирургии, иногда в косметических операциях. Чаще процедура требуется после осложненных переломов в результате ДТП.

Установка

Перед применением чрескостной дистракции-компрессии нужна рентгенография в нескольких проекциях.

Ставят аппарат Илизарова после переломов чаще всего под общим наркозом, так как в костных отломках сверлят отверстия, через которые проводят титановые спицы.

Их фиксируют на кольцах ключами. Закрепляют несущие стержни, регулируя длину гайками с определенным режимом. Установка занимает около 30-40 минут.

Каждому пациенту индивидуально составляют план по изменению настроек аппарата:

подкручиванием гаек меняют расстояние между установленными на мобильных штангах кольцами. Их сближение обеспечивает компрессию краев костных обломов;
деформация спиц позволяет снижать силу компрессии, их натяжение постоянно контролируется, чтобы устранить смещение обломков, провести репозицию вовремя.

Справка. Штанги являются визуальным инструментом контроля роста кости и процесса заживления. Врач назначает повторные осмотры, чтобы скорректировать настройки и натяжение спиц в аппарате.

Снятие аппарата

Снимают аппарат только после контрольного снимка, когда срастание отломков подтверждается.

Читайте также: Перификсаторный перелом

Выполняет демонтаж тот же хирург, который устанавливал конструкцию. Сначала врач раскручивает штанги, фиксаторы и кольца. Затем он обрезает спицы и вынимает их.

Снятие проводится под местным наркозом, и на участках расположения металлических элементов остаются небольшие раны. Их обрабатывают дезинфицирующим раствором.

При недостаточном укреплении костной ткани накладывают гипс или фиксирующую повязку.

После того, как снимают аппарат Илизарова, пациентам требуется реабилитация:

массаж для улучшения трофики;
физиотерапия для стимуляции мышц;
гимнастика для снижения контрактуры и восстановления силы конечности.

Физическая реабилитация должна начинаться сразу после снятия аппарата для сращивания костей, чтобы избежать ослабления конечности и развития мышечных дисбалансов.

Длительность курса составляет 2-3 месяца. Одновременно используются наружные средства для скорейшего заживления и обезболивания ран.

Преимущества

Лечение ортопедических проблем аппаратом Илизарова зависит от компетенции врача и особенностей организма пациента.

Чрескостный остеосинтез обеспечивает явные преимущества по сравнению с другими методиками:

быстрое заживление после перелома;
низкий риск формирования ложных суставов;
нет необходимости покупки дорогих пластин;
отсутствие имплантатов в костях;
нет необходимости проведения операции.

Пациенты с аппаратом Илизарова могут спустя неделю после установки спиц передвигаться на костылях. Упор на конечность можно делать, когда исчезают болевые ощущения при осевой нагрузке.

Главным плюсом технологии является то, что даже при многооскольчатых переломах пациентам не нужно лежать в больнице. Отломки фиксируются спицами, предотвращается их смещение. Атрофии мышц не наблюдается при сохранении режима подвижности.

Недостатки

Аппарат имеет недостатки: с ним сложно спать, конструкция является тяжелой (особенно для детей и женщин), самостоятельность в бытовых вопросах остается низкой. Например, с конструкцией можно купаться, если поместить ее в целлофановый пакет.

Высокой остается опасность воспаления мягких тканей в местах прохождения спиц. Раны остаются открытыми, что повышает риск попадания бактерий. При нагноении и воспалении врач назначает антибиотики.

Пациенты нередко испытывают ноющие боли в костях, которые были просверлены. Травма сосудов и нервных окончаний металлическим компонентом может долго давать о себе знать дискомфортом.

Мероприятия по уходу

Аппарат приходится носить более 3-4 месяцев. Спицы Илизарова, установленные в кольцах, пронизывают мягкие ткани и кости. На месте установки остаются открытые раны, что повышает риск инфицирования.

После установки аппарата хирург рассказывает пациенту о правилах ухода за травмированной конечностью.

Спицы ежедневно дезинфицируются спиртовым раствором (разбавление с водой 1:1). Протираются участки кожи, которые соприкасаются с металлом. Салфетки первые две недели меняют каждые 2-ое суток, а после – каждую неделю.

Первую неделю после установки конечность будет отечной и покрасневшей, горячей на ощупь. Этап регулировки также вызывает дискомфорт и болезненные ощущения.

Однако при общем недомогании, лихорадке и повышении температуры тела – симптомах интоксикации – нужно обратиться к врачу. Выделение из ран сукровицы, гноя – признак инфицирования. Врач назначает антибиотикотерапию, противовоспалительные средства.

При усиление воспалительного процесса хирург принимает решение о снятии аппарата для предотвращения инфицирования костной ткани.

Чтобы предотвратить заражение, первые дни после установки спиц раны прикрывают повязками, а поверх аппарата носят специальный чехол.

Альтернативы аппарату Илизарова

В ортопедической травматологии применяют фиксацию и коррекцию костей с помощью пластин или интрамедуллярных штифтов.

Важно! Аппарат Илизарова имеет главную особенность применения: клиника должна обладать опытом чрескостного остеосинтеза, чтобы исключить просчеты с вытяжением конечности и смещение отломков (соскакивание спиц).

Что лучше: аппарат Илизарова или пластина

Остеосинтез необходим, если отломки не срастаются без хирургического вмешательства.

Это переломы локтевого отростка, надколенника, некоторые повреждения, шейки бедренной кости, внутрисуставные переломы мыщелков костей.

Интрамедуллярные винты позволяют нагружать конечности в краткие сроки после операции. Их часто используют при поперечных переломах бедренных, большеберцовых и плечевых костей за счет большого диаметра костномозгового канала.

Разработано множество вариантов штифтов для длинных трубчатых костей с различными вариантами установки.

Пластины, в отличие от штифтов, прикрепляются сверху на кости и должны соответствовать ее изгибам. Их выбирают при возможности проведения операции, минимальный риск отторжения инородного тела.

Пластины используют, когда большой отломок может быть зафиксирован в нескольких местах.

При переломах трубчатых костей и при сложных переломах чаще отдают предпочтение чрескостному остеосинтезу.

Выбор метода лечения всегда находится в компетенции хирурга, который лучше знает, что в вашем случае применить — Аппарат Илизарова или пластину. При переломах без репозиции подходят пластины.

Во внимание принимают и то, сколько носить на ноге аппарат. Пластины и винты ускоряют в некоторых случаях реабилитацию.

Стоимость

Узнать о том сколько стоит аппарат Илизарова можно только после оценки травматологом снимков.

Конфигурация и сложность устройства зависит от характера и сложности перелома, влияет на конечную стоимость. Цена определяется местом установки аппарата, материалом изготовления, количеством колец и спиц.

Стоимость начинается от 30 тыс. и заканчивается на 500 тыс., при этом хирургу необходимо заплатить около 150 тыс.

Заключение

Аппарат Илизарова относится к средствам чресткостного остеосинтеза без операции и длительного пребывания в стационаре.

Время лечения проблемы обычно составляет 3-4 месяца, кроме случаев удлинения конечности. Аппарат рекомендовано использовать при сложных закрытых переломах, при этом эффективность установки полностью зависит от компетенции хирурга.

Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)

Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)

Источник