Повторный перелом у ребенка

Остео-Вит в лечении повторных переломов у детей и подростков В последние десятилетия по всему миру у детей все чаще стали выявлять остеопороз. Почему ребята страдают этим заболеванием, изучено довольно плохо. Болезнь может сформироваться у ребенка из-за плохих условий жизни, вредных привычек матери. Также детский остеопороз возникает из-за недоношенности, искусственного вскармливания, недостатка в пище витаминов. У подростков болезнь начинается на фоне эндокринных нарушений, болезней желудка, почек, печени, неправильного питания. Из-за этого при травмах кости ломаются, а порой происходят повторные переломы у детей. Чтобы этого не случилось, специалисты рекомендуют принимать препарат «Остео-Вит».

Поскольку остеопороз раньше связывали с возрастными изменениями, то развитие данного расстройства у детей еще только предстоит изучить. Очень мало научной литературы на данную тему. Кроме того в стране еще не создано лекарственных средств, направленных на лечение детского остеопороза — т. е. сенильного остеопороза. Впрочем, определенные шаги в этом направлении сделаны.

Предлагаем вашему вниманию статью, которая вышла в журнале «Врач». Она называется «Остео-Вит D3» в лечении детей с повторными переломами костей при остеопорозе». В статье описывается исследование, которое прошло в 2013 — 2104 годах. В Центре по лечению остеопороза проводили наблюдение за 47 детьми в возрасте от 9 до 17 лет. У ребят была выявлена низкая минерализация плотности костной ткани, из-за чего случились повторные переломы. Исследование проводилось в соответствии со всеми правилами. У детей собирали анамнез, изучали амбулаторные карты, анализы крови, мочи. Также применяли рентгенографию, чтобы определить минеральную плотность костей.

В статье представлена классификация детского (сенильного) остеопороза и наиболее частые причины заболевания. Практикующие врачи найдут здесь полезную информацию о применении нового препарата.

Журнал «Врач», №1, 2016.

Авторы: Т.А. Купцова, А.И. Кислов, В.И. Струков, Д.Г. Елистратов,
Л.А. Балыкова, И.А. Головин

«Остео-Вит D3» в лечении детей с повторными переломами костей при остеопорозе

Актуальность.

Остеопороз это многофакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, что приводит к чрезмерной хрупкости костей и их переломам [1]. Перелом кости – это интегральный показатель остеопороза. При остеопорозе переломы костей, как правило, нетравматические (патологические), которые характеризуются повреждением кости с нарушением ее целостности в зоне патологической перестройки, возникающей в результате воздействия неадекватной по силе травмы или без таковой.

Интерес к проблеме остеопороза у детей отмечен еще в середине XX века. Так, в 1973 году в сообщении врача-эндокринолога C. Dent прозвучало, что «сенильный остеопороз – это педиатрическое заболевание». Несмотря на это, длительное время остеопороз считался заболеванием только пожилых людей, что связывали с потерей костной массы. В настоящее время это мнение пересматривается. В трудах многих ученых (Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Моисеева Т.Ю.) показано, что истоки остеопороза взрослых лежат в детском возрасте.

Известно, что формирование костного пика у детей – генетически запрограммированный процесс [2]. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и минеральной плотности костной ткани, морфофункциональных и антропометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов у детей возможны отклонения от генетической программы развития костной ткани как до, так и после рождения. В этих условиях формируются остеопении и остеопороз. В таблице 1 на основании литературных данных и собственных исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.

Таблица 1

Основные факторы, способствующие развитию ОП у детей

Периоды жизни	Причины развития ОП
Внутриутробный	Гипоксически-ишемические поражения плода, нарушение транспорта кальция в системе мать-плацента-плод, беременность на фоне хронических заболеваний матери (патология почек, эндокринной системы, ЖКТ и др.), беременность на фоне остеопении матери, вредные привычки матери, социальные факторы (плохие условия жизни, низкие материальные доходы), профессиональные вредности у матери
Ранний возраст	Искусственное вскармливание, недоношенность, многоплодная беременность, гипотиреоз (в том числе транзиторный), плохое всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике (недоношенные дети), недостаточное желчеобразование, гиповитаминоз D, дефицит УФО, полигиповитаминозы
Старший детский и подростковый возраст	Отсутствие охраны здоровья здоровых, неправильное питание, дефицит белка, молочных продуктов, дефицит УФО и витамина D, низкое содержание кальция в диете, малая физическая активность, болезни ЖКТ, почек, печени, ревматические заболевания, эндокринные болезни, вредные привычки, промышленные токсины, радионуклеины.
Ятрогенные остеопении	Стероидные гормоны при системном применении, тиреоидные гормоны, антиконвульсанты, фенобарбитал, гепарин (длительная терапия более 3 мес.), химиотерапевтические препараты, антациды при длительном применении (особенно алюминийсодержащие), лучевая терапия, тетрациклин, циклоспорин, гонадотропин

Примечание. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ОП – остеопороз; УФО – ультрафиолетовое облучение.

Все перечисленные факторы оказывают отрицательные влияния на формирование костного пика, содействуют различным функциональным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском костных деформаций и переломов как в молодом, так и в пожилом возрасте. Таким образом, существует определенная зависимость развития остеопороза у взрослых от накопления костной массы в детском и юношеском возрасте [3].

С 1990 года во всем мире отмечается тенденция роста частоты переломов, что обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания [4]. По сообщениям многих ученых, в настоящее время остеопороз приобрел характер эпидемии, которая затрагивает и детское население. В настоящее время остеопороз у детей недостаточно изучен. Нет оригинальных лекарственных средств для профилактики и лечения данной патологии у детей. Поэтому разработка и внедрение лекарственных средств, в том числе БАД, и анализ их эффективности является требованием сегодняшнего дня.

Классификация остеопороза у детей также не разработана. В связи с этим нами (Струков и соавт.) предложена классификация остеопороза у детей и подростков (см. табл. 2).

Таблица 2

Классификация остеопороза у детей и подростков

По срокам	врожденный, приобретенный
По распространенности	системный, локальный
По характеру морфометрических изменений трабекулярной кости	с полостными образованиями и без них
По минеральной плотности костной ткани	сниженная, нормальная, повышенная
По возрасту возникновения перелома кости после рождения	допубертатный (до 12 лет), пубертатный (12-14 лет), постпубертатный
По локализации переломов	типичные и атипичные

Представленная классификация позволяет врачам-травматологам и педиатрам ориентироваться в данной проблеме и проводить совместное лечение пациентов с учетом не только уровня минеральной плотности костной ткани, но и возраста, и морфометрических данных.

Цели исследования.

Обследовать детей с повторными переломами костей. Изучить этиологическую структуру повторных переломов у детей. Исследовать эффективность лечения повторных переломов у детей при низкой минеральной плотности остеопротектором «Остео-вит D3».

Материалы и методы исследования.

Наше исследование является открытым, проспективным, рондомезированным. Оно проводилось в соответствии с «Правилами проведения качества клинических испытаний» (ОСТ №42 от 29.12.1998г.), приказом №103 от 24.03.2000г. «О проведении клинических исследований».

С 2013 по 2014 гг. на базе центра остеопороза обследовано 47 детей в возрасте 9-17 лет с повторными переломами длинных трубчатых костей. При рентгенабсорбционной остеометрии у 22 детей минеральная плотность костной ткани (МПКТ) была нормальной и даже повышенной (у 2). Эти дети составили группу исключения.

Критериями включения были дети с повторными переломами и имеющие одновременно низкую минеральную плотность костей (менее -2,0 СО по Z-критерию, по рекомендациям Американской Ассоциации по остеопорозу) – всего 25 пациентов, составивших основной контингент исследования. Из них 13 девочек (52±10%) и 12 мальчиков (48±10%). В основном это городские жители: в городе проживает 23 ребенка, в селе – 2.

При оценке сравнительной эффективности и безопасности препаратов применялись следующие методы исследования. У всех детей собран анамнез жизни и заболевания, анализ амбулаторных карт (ф.112), проведено объективное обследование. Из лабораторных методов проводились общеклинические анализы крови и мочи, определение содержания общего кальция, фосфора, белка, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, тест на дефицит витамина D– кальциферол 25(ОН)D. Из лучевых методов – рентгенография костей в области перелома, определение МПКТ рентгенабсорбционным методом на «ОСТЕОМЕТР DTX-100» (в отличие от DTX-200 он позволяет одновременно определять МПКТ и морфометрию) до и после лечения. Статистическую обработку материала исследования проводили с применением пакета программ «Statistica 12.0», определялись средняя М±m, р – показатель достоверности различий.

Результаты и их обсуждения.

Из травматологического анамнеза выяснилось, что в течение всей жизни у 9 детей (36±10%) произошло два перелома трубчатых костей, у 6 детей (24±9%) – три, у 6 детей (24±9%) – четыре, у 4 детей (16±7%) – пять. Из анамнеза установили, что переломы трубчатых костей у детей возникали в результате воздействия неадекватного по силе травмирующего фактора (падения с высоты своего роста, ударения о предметы). Повторные переломы лучевой кости отмечены у 14 детей (56%±11%), локтевой кости у 8 детей (32±10%), обеих костей предплечья у 3 детей (12±10%).

При оценке минерального обмена в биохимическом анализе крови у большинства детей уровень общего кальция (17 детей, 68%±9%) и фосфора (16 детей, 64±10%) в пределах нормальных значений (норма общего кальция 2,2-2,7 ммоль/л, фосфора 1,45-1,78 ммоль/л по Тиц, 1997 г.). Та же было установлено, что витамин D статус детей с НМПКТ и повторными переломами недостаточный у 9 детей (36±%; витамин D в пределах от 21 до 29 нг/мл.), дефицитный у 16 детей (64±10%; витамин D меньше 20 нг/мл). Уровень паратиреоидного гормона у 18 детей повышенный, больше 40,4 пг/мл (78%±9%).

Все дети получали лечение и наблюдение у травматолога и педиатра. По способу медикаментозного лечения дети основного контингента разделены на 2 сравнимые группы: I группа – 13 детей (получавшие лечебный курс «Остео-Вит D3» по 1 таблетке 2 раза в день длительностью по 3 месяца 3 раза в год, чередуя с 1-месячными перерывами), II группа – 12 детей (получали такой же курс терапии «Кальцемином» по 1 таблетке 2 раза в день по 3 месяца 3 раза в год с 1-месячными перерывами).

Состав таблетки «Остео-Вит D3»: трутневый расплод 100мг, витамин D3 – 300 МЕ, витамин В6 – 0,8 мг. Химический состав трутневого расплода: белки 10-20%, углеводы 1-5,5%, жиры 5-6,3%, аминокислоты 11,4%, глюкоза 3,18-5%, фруктоза и сахароза до 0,5%. Микроэлементы (мг%): К 0,5, Na 38, Са 14, Р 189, Mg 2, Fe 3,23, Mn 4,4, Zn 5,54, Cu 2. Витамины: А 0,54 МЕ/г, ксантофил 0,297 мг%, В-каротин 0,426 МЕ/г, В2 0,739 мг%, D 950 МЕ/г, холин 442,8 мг%, никотиновая кислота 15,8 мг%. Состав аминокислот: лизин, гистидин, аргинин, аспарагиновая кислота, треонин, серин, глутаминовая кислота, пролин, глицин, аланин, валин, метионин, изолейцин, лейцин, тирозин, фенилаланин, цистеин.

Эффективность терапевтического лечения оценивалась по результатам денситометрии спустя 12 месяцев. В первой группе МПКТ достоверно повысилась с -2,8±0,2 СО до -1,7±0,15 СО (р<0,05). Во второй группе также отмечено повышение МПКТ с -2,9±0,3 СО до -2,4±0,6 СО, но в меньшей степени (р>0,05). Повторных переломов костей в обеих группах в течение года не было.

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют рассматривать «Остео-вит Dз» как высокоэффективный препарат в профилактике и лечении повторных переломов костей у детей. Важно отметить, что «Остео-вит Dз» является единственным отечественным витамин Dз содержащим средством и он не уступает зарубежному препарату «Кальцемин».

Выводы:

«Остео-вит D3» – эффективный препарат в лечении повторных переломов на фоне низкой минеральной плотности костей у детей.
Повторный перелом на фоне низкой минеральной плотности костной ткани – важный диагностический признак остеопороза.
Необходимы дальнейшие исследования «Остео-вит D3» и совершенствования его состава для разработки эффективной профилактики дефицита витамина D и заболеваний, развивающихся при его дефиците.

Работа в журнале «ВРАЧ, №1, 2016»

Источник

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
укорочение конечности;
видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

вправлять отломки при открытом переломе;
пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
открытые переломы;
неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
патологические переломы;
повреждение магистрального сосуда или нерва;
межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
Упражнения в воде.
Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник