Повреждение печени при переломах

Среди повреждений органов брюшной полости разрывы печени в диагностическом и лечебном плане представляют относительно трудную и сложную задачу. Несмотря на достаточно плотную консистенцию, печень легко повреждается, даже при незначительном воздействии на нее. Печень покрыта брюшиной за исключением ее задней поверхности. Брюшинный покров мало защищает ее от механического воздействия. После повреждения этого покрова рыхлая ткань печени легко разрывается в любом направлении. Этим объясняется то, что при закрытых травмах живота относительно часто наступает разрыв печени. В связи с достаточной плотностью и малой эластичностью при ее небольшом разрезе или проколе иглой могут возникать кровотечение и истечение желчи.

Печень может повреждаться также при травмах грудной клетки и поясничной области. Это обусловлено анатомическим положением печени, ее большой массой и ограниченностью перемещения, ее связочным аппаратом [МЛ. Алиев, 1997; Ю.В. Бирюков и соавт., 1997; Е.С. Владимирова и соавт., 1997]. Будучи слабоэластичной и фиксированной между ребрами и позвоночником, она по сравнению с другими органами брюшной полости при закрытых травмах повреждается относительно часто, особенно при поражении ее патологическим процессом (сифилис, малярия, жировое перерождение, амилоидоз). При наличии патологических изменений в ней даже при воздействии незначительной внешней силы наступает ее разрыв.

Классификация. Различают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные с другими органами повреждения.

По тяжести повреждения печени делят на 4 степени:

1) разрыв капсулы печени с легким кровотечением, не прекращающимся самопроизвольно или после ушивания капсулы; при подобном повреждении целость паренхимы печени не нарушается;

2) разрыв паренхимы, при котором кровотечение останавливается после наложения на него швов;

3) глубокие разрывы печени, сопровождающиеся профузным кровотечением и явлениями шока;

4) одновременные разрывы печени, крупных сосудов и НПВ; при таком виде повреждений больные часто умирают на месте происшествия.

Повреждения печени нередко сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости, грудной клетки, черепа и опорно-двигательного аппарата.

Закрытые повреждения печени

Такие повреждения отмечаются при ударе по правому подреберью или надчревной области, а также при сдавлении между двумя предметами и обломками, развалинами, падении с высоты и тд. При наличии в печени патологических изменений и резкого повышения внутрибрюшного давления, даже при незначительной травме может наступить ее разрыв. Среди травм живота подкожные разрывы печени составляют 13,2-24,3% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1987; Ю.М. Панцырев и соавт., 1988; Ю.И. Галлингер, 1996; Э.И. Гальперин, 1999]. Повреждения печени среди всех закрытых травм живота занимает 3-е место. В мирных условиях повреждения печени часто бывают при автомобильных и железнодорожных катастрофах. Следует отметить, что статистических данных относительно количества закрытых травм печени меньше, чем их фактическое количество, так как значительная часть пострадавших умирает на месте происшествия или при транспортировке в медицинское учреждение, а нередко и в медицинских учреждениях с невыясненным диагнозом.

В механизме возникновения закрытых травм печени большую роль играют переломы ребер. При этом часто повреждается правая доля печени. Закрытые повреждения печени часто встречаются у мужчин в их трудоспособном (18-40-летнем) возрасте. Характер повреждений печени зависит от механизма их возникновения. При воздействии механической силы на ограниченный участок печени возникает размозжение его и рядом лежащих органов и тканей. При падении с высоты или при сильном давлении на печень могут возникать обширные размозжения, отрыв ее отдельных участков, повреждения других органов живота и грудной клетки.

Патологическая анатомия. Разрывы печени могут быть изолированными и сочетанными с соседними ораганами (желудок, ДПК, поперечная ОК). При торакоабдоминальных ранениях вместе с печенью могут повреждаться и органы грудной клетки. Разрывы печени нередко сопровождаются повреждениями ЖП и внепеченочных желчных протоков. Повреждения печени могут сопровождаться нарушением целости капсулы и без него (рисунок 7, 8).

Рисунок 7. Разрыв печени (трещина)

Рисунок 8. Размозжение печени

В отдельных случаях может размозжаться ткань печени или оторваться ее отдельные части. Повреждения печени без нарушения целости капсулы называют подкапсулярными разрывами. Последние могут иметь вид центральных гематом.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения. При этом отмечаются относительно легкое и тяжелое течение. Степень тяжести больного главным образом обусловлена объемом внугрибрюшного кровотечения и травматическим шоком. При подкапсулярных гематомах и поверхностных разрывах состояние больного может быть относительно удовлетворительным. При значительных или множественных разрывах, размозжениях или отрывах отдельных частей состояние пострадавших бывает очень тяжелым. Непосредственно после травмы у них преобладают явления шока, а позже развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность покровов, холодный пот, тахикардия и гипотония. При эректильной фазе шока больные беспокойны, возбужденно кричат, часто меняют положение. Дыхание учащено, поверхностно, АД нормальное или повышенное, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

У некоторых больных отмечается вынужденное положение, при перемене которого боли усиливаются (синдром «ваньки-встаньки»)- Непосредственно после травмы живот напряжен и втянут. При осмотре больного иногда в области печени отмечаются ссадины, кровоизлияния, переломы ребер и др. Больные очень беспокойны и жалуются на сильные боли в животе. Пульс прогрессивно учащается, АД падает Уровень АД зависит от степени тяжести поражения и количества потерянной крови. Ощупывание живота бывает болезненным, особенно в области повреждения. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, место локализации его меняется при перемене положения больного (симптом перемещения). Количество излившейся в брюшную полость крови может достигать 2-3 л. Кровотечение самопроизвольно не останавливается, так как при смешивании желчи с кровью снижается свертываемость. В результате всасывания желчных пигментов может возникать брадикардия. При закрытых травмах печени до операции не всегда удается поставить диагноз и определить характер повреждения. Несмотря на это в обшей клинической картине преобладает картина повреждения внутрибрюшного органа, что требует неотложного оперативного вмешательства.

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показано произвести пункцию брюшной полости и лапароскопию, особенно при наличии множественных повреждений, когда на клиническую картину повреждения печени наслаиваются явления шока. При выявлении в брюшной полости крови показано неотложное оперативное вмешательство. Диагностике помогает и РИ. При этом выявляются косвенные признаки (высокое положение диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер и др.).

Подкапсулярная гематома печени развивается постепенно. В начальной стадии она почти ничем не проявляется. Однако, достигая больших размеров, становятся более выраженными клинические признаки. При незначительном напряжении или травме может наступить так называемый двухэтапный разрыв печени. Это обычно происходит спустя 8-15 дней после получения травмы. Разрывы печени сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, а через некоторое время обычно развивается разлитой перитонит, даже при отсутствии повреждений полых органов. При массивных повреждениях печени от всасывания продуктов распада ее паренхимы нередко может развиваться НП.

Клиническая картина. Клиническая картина повреждения печени бывает разнохарактерной. Из часто встречающихся явлений отмечаются шок, внутрибрюшное кровотечение. В тяжелых случаях развивается коллапс, потеря сознания. Больной лежит на правом боку или находится в вынужденном полусидячем положении. Он не может выдержать горизонтальное положение и тут же принимает полусидячее. При сочетанном повреждении полых органов к этому явлению присоединяется и картина перитонита. Состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Пульс учащается и бывает слабого наполнения, а иногда и еле ощутимым, АД падает. Живот умеренно вздут и напряжен, особенно в области правого подреберья. При накоплении в брюшной полости относительно большого количества крови в отлогих местах отмечается тупость. При изолированном повреждении печени симптом раздражения брюшины бывает выражен относительно слабее, чем при его сочетанном повреждении с полыми органами.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, осмотра, степени потери крови (определение гематокрита и ОЦК), АД, данных рентгеноскопии, пункции живота, лапароскопии с применением метода шарнирного катетера.

Диагностика значительно трудна при подкапсулярных гематомах. При подобных повреждениях в первые дни отмечаются слабо выраженные симптомы. Однако спустя несколько дней после повреждений состояние больного может резко ухудшиться, появляются сильные боли, развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика повреждений печени значительно затрудняется при алкогольном опьянении пострадавшего или в бессознательном состоянии после черепно-мозговой травмы. В подобных случаях возникает необходимость более тщательно обследовать больного и установить за ним более активное наблюдение.

Лечение. При подозрении на наличие закрытой травмы (разрыва) печени показано неотложное оперативное вмешательство. Последнее менее опасно для больного, чем поздняя операция, так как каждый час ожидания увеличивает опасность неблагоприятного исхода. При выявлении разрыва печени можно поврежденный участок тампонировать большим сальником (биологическая тампонада). При размозжении ткани печени производится резекция данного участка.

Открытые повреждения печени

Наносятся разными колющими и режущими предметами, а также огнестрельным оружием. Соответственно различают колотые резаные и огнестрельные раны. Последние, в свою очередь, могут быть слепые, сквозные и тангенциальные. Огнестрельные раны, как правило, бывают комбинированными с повреждениями других органов брюшной полости. При колотых и резаных ранах размер повреждения печени бывает относительно маленьким, как и при огнестрельных ранах, однако при одновременных повреждениях легких, желудка или кишечника течение повреждений утяжеляется и становится опасным. При нанесении ран холодным оружием раневая поверхность печени бывает ровной, ее размеры часто соответствуют размерам наружного отверстия раны.

Для огнестрельных ран характерно наличие множественных разрывов печени. Раневой канал при этом обычно заполняется сгустками крови и кусочками печеночной ткани. При наличии сквозных ран размер выходного отверстия обычно бывает больше входного. При ранениях печени степень выраженности кровотечения зависит от размера повреждения и характера поврежденных сосудов. Наряду с кровотечением отмечается и истечение желчи, что часто становится причиной развития желчного перитонита. В более позднем периоде развивается некроз поврежденных, лишенных питания участков паренхимы печени.

Клиника и диагностика. Клиническая картина открытых повреждений печени мало отличается от клинической картины закрытых травм. Она зависит от характера повреждения, объема потерянной крови и времени, прошедшего с момента получения травмы. В клинической картине преобладают симптомы шока, особенно при комбинированных повреждениях. Достоверным признаком ранения печени является отток чистой или кровянистой желчи из раны. После разрыва печени о развившейся катастрофе в брюшной полости свидетельствует внутреннее кровотечение, наличие симптомов перитонита, боль, напряжение брюшной стенки, наличие положительного симптома Блюмберга—Щеткина, отставание брюшной стенки от акта дыхания, грудной тип дыхания и тл. Наличие этих явлений дает основание думать о повреждении печени. Ход раневого канала, наличие других характерных клинических признаков также дают основание диагностировать разрыв печени до оперативного вмешательства. Различают абдоминальные, торакоабдоминалъные и абдоминоторакальные ранения. При втором виде повреждения рана печени обычно локализуется на ее выпуклой поверхности, редко также на передней или нижней поверхности.

По локализации ран можно приблизительно определить место повреждения печени, торакоабдоминальных ран. При локализации на передних частях грудной клетки и надчревной области можно предположить повреждение центральных сегментов печени. Локализованные в заднебоковых частях и подреберных областях раны свидетельствуют о повреждении периферических частей печени. При локализации ран в надчревной и мезогастральной областях необходимо думать о повреждении нижней поверхности печени. Эта ранения нередко сопровождаются повреждениями ЖКТ, часто желудка. Размеры кожной раны у пострадавших в большинстве случаев соответствуют размерам раны печени. При повреждении крупных сосудов развивается нарушение кровообращения обширных участков печени. При этом быстро меняется цвет печени. При повреждении ПА она бывает сероватого цвета, ВВ — темно-фиолетового, а при повреждении ПВ — темно-коричневого оттенка. Необходимо помнить также и о сквозном повреждении печени. Во время операции следует осмотреть или ощупать противоположную поверхность, в противном случае, могут возникнуть серьезные осложнения.

При комбинированных торакоабдоминальных повреждениях клиническая картина состоит из симптомов повреждений печени, других органов брюшной полости и грудной клетки. В отличие от закрытых при открытых повреждениях печени особых диагностических трудностей не возникает. При наличии раны в области печени нет необходимости для уточнения диагноза производить дополнительные исследования.

Лечение. Даже при малейшем сомнении разрыва печени необходимо немедленно оперировать больного, не дожидаясь развития всех характерных симптомов. В зависимости от локализации повреждения операцию начинают лапаротомией или тораколапаротомией. Характер и объем оперативных вмешательств на печени зависят от вида повреждения. При открытой травме печени выбор оперативного доступа обусловлен локализацией раны. При необходимости проведения манипуляции на задней диафрагмальной поверхности печени разрез удлиняется в правую сторону, рассекая при этом прямую мышцу живота. При торакоабдоминальных и комбинированных повреждениях органов брюшной полости разрез начинают с правосторонней торакотомии по VIII межреберному пространству и продолжают до средней линии живота.

При оперативном вмешательстве в первую очередь предпринимают меры, направленные на остановку кровотечения. При сильном кровотечении можно временно выключить печень из общего кровообращения путем пережатия гепатодуоденальной связки и расположенных в ней ПА и ВВ (рисунок 9) не более чем на 10—15 мин. После остановки кровотечения рану печени обрабатывают и удаляют накопившуюся там кровь и желчь. Из раны печени необходимо удалить кровяные сгустки, нежизнеспособные ткани и инородные тела. Рану зашивают круглой иглой матрацными или П-образными швами (рисинок 10), под швы накладывают сальник на ножке. При очень тяжелом состоянии больного и наличии большого разрыва печени, когда невозможно зашить рану, считается допустимым ограничиться лишь обычным тампонированием ее сальником или марлевым тампоном. При локализации разрыва на диафрагмальной или реберной поверхности считается целесообразным данный участок печени подшить к диафрагме. При повреждении магистральных сосудов и желчных протоков, а также при массивном раэмозжении печени показано произвести декомпрессию желчных путей с помощью их наружного дренирования. Часто производят атипичную резекцию печени. При этом необходимо учитывать структуру печени, избегать повреждения сегментарной артерии и вены. При резаных ранах считается допустимым рану зашить без иссечения ее краев.

Рисунок 9. Сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки:

а — пальцами: б — зажимом Гефнера

Рисунок 10. Матрацные швы при повреждении печени (по Тореку)

При огнестрельных ранах, размозжении ткани печени требуется произвести надежный гемостаз, что предотвращает опасность развития осложнений.

В послеоперационном периоде может развиваться ряд осложнений: вторичное кровотечение, гемобилия, желчный перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, желчные свищи и т.д. При повреждениях печени смертность составляет 10-40%. Основные причины летальных исходов — шок и потеря крови.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Опубликовал Константин Моканов