Повреждение нерва при переломе плечевой кости
Классификация механизмов повреждения плечевого сплетения.
Так же, как и при повреждениях других периферических нервов, различают открытые и закрытые повреждения стволов плечевого сплетения и их ветвей.
В мирное время преобладают резаные, рубленые и колотые ранения стволов плечевого сплетения. Однако с ростом криминальной ситуации увеличилось количество огнестрельных ранений. Это не только случайные дробовые ранения из охотничьего ружья, но и ранения пулей, осколками при взрывах.
Огнестрельные ранения характеризуются собой тяжестью и обширностью, что обусловлено и высокой скоростью и передачей большой кинетической энергии ранящего снаряда тканям. Ятрогенные повреждения стволов плечевого сплетения во время ошибочных оперативных вмешательств.
Механизм закрытых повреждений нервных стволов плечевого сплетения в основном тракционный в результате надрыва, растяжения с разрывом разного количества пучков. Тракционный механизм повреждения приводит к повреждению нервных стволов на большом протяжении, часто стволы оказываются вырванными из межпозвонковых отверстий, а корешки шейного утолщения оторванными из рогов спинного мозга.
Частой причиной из закрытых повреждений ствола плечевого сплетения являются дорожно-транспортные происшествия, среди которых ведущее место занимает мотоциклетная травма. На втором месте группа производственных и бытовых травм: падение с высоты, затягивание руки в движущиеся и вращающиеся механизмы, удары по надплечью падающими тяжелыми предметами. Часто также тракционные повреждения стволов плечевого сплетения редко встречаются как изолированное повреждение, чаще всего оно является следствием политравм (78,3%).
Оказание помощи и лечение больных с множественными и сочетанными травмами сопряжено с большими трудностями, связанными с тяжестью общего состояния больных (синдром взаимного отягощения) и сложностями диагностики.
Классификация нарушений проводимости нервных стволов плечевого сплетения.
1. Полное нарушение проводимости.
1.1. Клинико-неврологическая симптоматика.
1.1.1.Вялый паралич соответствующих мышц и прогрессирующая их атрофия через 2-3 недели после травмы.
1.1.2.Анестезия, ангидроз, отсутствие складчатости кожи при тепловой пробе, повышение кожной температуры в первые 2-3 недели с последующим стойким ее понижением при повреждениях С8 и Т1- спинальных нервов или нижнего ствола в зоне срединного и локтевого нервов. При изолированных повреждениях верхнего и среднего стволов анестезии не наблюдается.
1.1.3.Болезненность при пальпации области межпозвонковых отверстий, возможно наличие невром (особенно при открытых повреждениях).
1.1.4.При высоких преганглионарных уровнях повреждений – синдром Горнера и наличие травматических менингоцеле на миелограммах или КТ и МР- томограммах;
1.1.5.Безболезненность при перкуссии по проекции нервов, отсутствие болезненности при пальпации мышц.
1.2.Электрофизиологические признаки:
1.2.1.Отсутствие сокращения мышц и М- ответа при раздражении током стволов плечевого сплетения.
1.2.2.Полная реакция перерождения парализованных мышц.
1.2.3.Отсутствие изгибов кривой “интенсивность- длительность” и резкое повышение порога при длительностях импульсов электрического тока менее 10-5 мс.
1.2.4.Отсутствие электровозбудимости мышц (при сопутствующем повреждении магистрального сосуда и при длительных сроках, прошедших с момента травмы).
1.2.5.Биоэлектрическое молчание или денервационные потенциалы при электромиографии.
1.2.6.Повышение сопротивления кожи переменному току свыше 1МОм, постоянному току свыше 15-17 МОм.
1.2.7.Повышение кожной температуры в первые 2-3 недели после травмы с последующим ее стойким снижением примерно на 1,0-2,5градусов по Цельсию.
2.Глубокое нарушение проводимости.
2.1.Клинико-неврологическая симптоматика:
2.1.1.Парез соответствующих мышц (1-2 балла) с их атрофией или выраженной гипотрофии.
2.1.2.Гипестизия (1-2 балла) с участками гиперпатии, отсутствие дискриминационной чувствительности и стереогноза.
2.1.3.Болезненность при пальпации межпозвонковых отверстий, возможно наличие невром.
2.1.4.Болезненность при перкуссии по проекции нервов и болезненность при пальпации паретичных мышц.
2.2.Электрофизиологические признаки могут быть такими же, как и при полном нарушении проводимости, или же:
2.2.1.Частичная реакция перерождения паретичных мышц.
2.2.2.Наличие изгибов кривой “интенсивность-длительность”, но с резким повышением порога при длительностях импульсов электрического тока менее 50 мс.
2.2.3.Сочетание денервационных и “рождающихся” потенциалов при электромиографии.
3.Частичное нарушение проводимости.
3.1.Клинико-неврологическая симптоматика:
3.1.1.Силы соответствующих мышц до 3-4 баллов, умеренная их гипотрофия.
3.1.2.Гипостизия 3-4 балла, появление дискриминации двух точек менее 40 мм в автономных зонах срединного и локтевого нервов, появление стереогноза (следует помнить, что все прочие нервы верхней конечности автономных зон чувствительности не имеют, а поэтому даже полный анатомический их перерыв не сопровождается анестезией в зонах их иннервации).
3.2.Электрофизиологические признаки:
3.2.1.Частичная реакция перерождения мышц.
3.2.2.Изгибы и приближения к норме кривой “интенсивность-длительность”.
3.2.3.При раздражении стволов плечевого сплетения электрическим током отмечаются сокращения мышц и М-ответ.
3.2.4.Снижение по амплитуде и чистоте потенциалов действия при электромиографии.
Классификация повреждений плечевого сплетения по топографическому уровню.
Интраспинальное, корешковое или преганглионарное повреждение плечевого сплетения, С5-С8-Т1-спинномозговые нервы отходят от передних и задних рогов спинного мозга двумя корешками: дорзальным, задним, чувствительным и вентральным, передним, двигательным. Оба корешка подходят друг к другу и объединяются в один общий ствол плечевого сплетения, выходящий из позвоночника через межпозвонковое отверстие. Кзади латерально, чуть дистальнее места уровня объединения в общий ствол ключевого сплетения, задней чувствительный корешок утолщается в виде спинального или межпозвонкового узла, не имеющего отношение к переднему двигательному корешку.
Клинически, наряду с другими важными сторонами, выявляются:
- паралич паравертебральных мышц, которые иннервируются дорзальными, задними ветвями спинномозговых нервов;
- паралич мышц, управляющих лопаткой: зубчатая, ромбовидная;
- проводниковые нарушения спиного мозга;
синдром Клода Бернара-Горнера.
2.Травма надключичной части плечевого сплетения-постганглионарное повреждение плечевого сплетения после выхода из межпозвонкового отверстия, где С5-С6- спинальные нервы фиксированы соединительнотканными оболочками. Механизм травмы – удар по надплечью при падении или падающим предметом сверху с резким разведением угла между шеей и надплечьем и отведением головы кзади и в противоположную сторону.
Чаще разъединяется часть плечевого сплетения в межлестничном промежутке, примерно на уровне образования верхнего ствола плечевого сплетения. Реже страдает средний ствол плечевого сплетения.
3. При повреждении плечевого сплетения в заключичной области страдают вторичные стволы, которые раздавливаются или могут быть размозжены в промежутке между ключицей и первым ребром. Основной механизм травмы – непосредственный удар в ключицу с ее переломом и в область надплечья, плеча или резкое опускание плечевого сустава.
Подключичное поражение вызывает повреждения вторичных стволов и их ветвей и нервов. Механизм травмы отличается тем, что костные повреждения ключицы чаще являются непосредственной причиной их травмы.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 24 июля 2014;
проверки требуют 20 правок.
Перелом плеча (переломы плечевой кости, лат. Fracturae humeri) — состояние, при котором происходит перелом (полный или частичный) тела плечевой кости (руки человека). Как правило, возникает при механических ударах или падениях, главным образом на локоть.
Кость довольно прочная, переломы плеча составляют всего 2,2 — 2,9 % среди всех переломов костей[1].
Анатомия[править | править код]
Верхняя часть плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча.
Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц — малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча.
Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.
Классификация переломов[править | править код]
По локализации перелома
- Переломы верхних отделов плечевой кости (проксимального отдела)
- Переломы средней части плеча (диафиза)
- Переломы нижних отделов плечевой кости (дистального отдела)
Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (надбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).
Верхний отдел[править | править код]
Переломы проксимального отдела плечевой кости
Рентгенограмма при переломе хирургической шейки плеча. Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причём подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведённую руку.
Симптомы
Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отёком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отёк, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии.
Лечение
При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 недели лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель.
Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжёлые хронические болезни.
Средний отдел[править | править код]
Перелом плечевой кости со смещением, видна неправильная внешняя фиксация гипсом руки.
Фиксирование перелома плечевой кости внутренними стенами
Переломы диафиза плечевой кости
Рентгенограмма при диафизарном переломе плеча. Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.
Симптомы
Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отёчность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.
Лечение
Переломы плеча без смещения фиксируют гипсовой лангетой, с последующей её заменой на закрытую повязку типа «Дезо» или «Вильпо». При этом контролируется сопоставление отломков с помощью рентгенограмм в разных проекциях. Общий срок иммобилизации при консервативном лечении диафизарных переломов плечевой кости составляет 3-3,5 месяца.
Консервативное лечение целесообразно только в редких случаях: при переломах без смещения или при минимальном смещении отломков, а также при возникновении противопоказаний к операции. В остальных случаях показано оперативное лечение, так как современные малоинвазивные и другие методы фиксации позволяют уже через 3-4 недели начинать разработку движений в плечевом и локтевом суставах, что в свою очередь, предупреждает возникновение тяжёлых контрактур в этих суставах. При повреждении лучевого нерва вследствие перелома проводят оперативное лечение с обязательной ревизией нерва, с адекватной фиксацией отломков.
Хирургическое лечение также показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов и нервов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, интрамедуллярных штифтов с блокированием, или аппарата Илизарова.
Нижний отдел[править | править код]
Переломы дистального отдела плечевой кости
Рентгенограмма при многооскольчатом переломе плечевой кости в нижних отделах. Возможны внесуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам — переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.
надмыщелковые переломы[править | править код]
С учётом механизма травмы Надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.
Симптомы
Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.
Лечение
При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лангетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.
Переломы мыщелков[править | править код]
Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка — при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отёк становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение
При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лангетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.
Чрезмыщелковые переломы[править | править код]
Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отёком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.
См. также[править | править код]
- Плечевая кость
- Перелом кости
Примечания[править | править код]
- ↑ Котельников Г. П. Закрытые травмы конечностей: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. C. 116. (серия: Библиотека врача-специалиста. Травматология и ортопедия).
Ссылки[править | править код]
- Переломы плечевой кости на сайте московской больницы.
Источник
УДК 616.717.4-001.5-06:616.833.37-089.84
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕЛОМОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Андрей Алексеевич Богов, Михаил Викторович Васильев, Илюся Гадилевна Ханнанова
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»
(директор — Р.Я. Хабибьянов), г. Казань, e-mail: vto@bancorp.ru
Реферат
Больным с повреждением лучевого нерва, сочетающимся с переломами плечевой кости, производилось оперативное вмешательство на нервном стволе с целью восстановления утраченной функции. При отсутствии анатомической непрерывности ствола лучевого нерва выполнялся эндоневролиз, при наличии дефекта менее 3 см — нейрорафия, от 5 до 7 см — неваскуляри-зированная аутонервная пластика, при дефекте нерва более 7 см — васкуляризированная аутонервная пластика. Наилучшие результаты были достигнуты при нейрорафии или аутонервной пластике лучевого нерва на сроках от 1 до 6 месяцев с момента травмы.
Ключевые слова: перелом плечевой кости, пластика лучевого нерва, хирургическое лечение.
Переломы плечевой кости среди всех травм опорно-двигательного аппарата встречаются у 2,7 — 3% пациентов, из них повреждения лучевого нерва в сочетании с переломами плечевой кости — от 2 до 10% случаев [5]. Однако именно эта категория больных нуждается в длительном лечении, нередко завершающемся инва-лидизацией. Число неблагоприятных исходов лечения превышает, по некоторым данным, 20% [3].
Анатомо-топографические особенности лучевого нерва в средней трети плеча, его расположение в спиральной борозде и плотное прилегание к кости нередко обусловливают его повреждение при переломах диафиза плечевой кости [6]. Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке тяжести его повреждения [1, 2]. Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при данном виде сочетанной травмы, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита приводят к запоздалому направлению больных в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. 12
Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение приводят к неудовлетворительным результатам лечения и длительной стойкой потере трудоспособности [4]. Все это указывает на актуальность проблемы и ее социально-экономическую значимость.
Целью настоящего исследования являлся анализ допущенных ошибок и осложнений в процессе лечения больных с переломами плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва и их предупреждение.
В отделении микрохирургии с 2000 по 2008 г. на лечении находились 45 больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломами плечевой кости. Сроки обращения больных варьировали от одного месяца до 2,5 лет с момента получения травмы. В травматологических отделениях медицинских учреждений 39 больным ранее был выполнен тот или иной вид остеосинтеза перелома плечевой кости. Одному пациенту производилось скелетное вытяжение, 5 — гипсовая иммобилизация. У всех пациентов имела место клиника повреждения лучевого нерва.
Отсутствие положительной динамики восстановления функции лучевого нерва явилось причиной направления пациентов для дальнейшего лечения в нашу клинику. При поступлении больным проводился комплекс клинических, рентгенологических и электрофи-зиологических методов исследований. Основным методом инструментальной диагностики была электронейромиография, позволившая определить характер и степень повреждения лучевого нерва. Снижение амплитуды максимального М-ответа свидетельствовало об аксональном типе повреждения, а снижение
скорости распространения возбуждения (СРВ) — о демиелинизирующем типе повреждения. Сопоставление полученных электромиографических данных с клиническими позволило определить показания к оперативному лечению и выбрать адекватный метод.
Нередко из-за ошибок в диагностике, малой оснащенности необходимым медицинским оборудованием, недостаточной осведомленности врачей-травматологов
о тактике лечения перелома плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва оперативные вмешательства на нерве своевременно не производятся. Не назначается адекватная консервативная терапия, не уделяется должного внимания методам улучшения кровоснабжения, микроциркуляции, трофики денервированных тканей. С позиции профилактики неврологических расстройств у больных данной категории не выработано определенных показаний к выбору оптимального метода (вида) остеосинтеза. Недостаточная компетентность в вопросе топографии лучевого нерва на плече и отсутствие профессионализма при работе на периферическом нерве являются причиной ятрогенного пареза и паралича лучевого нерва. Необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита приводит к запоздалому направлению больных в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой.
Данные клинического обследования показали, что 5 (11,1%) пациентов не могли точно назвать время наступления нарушения функции разгибания кисти, у 21 (46,6%) повреждение нерва было отмечено в момент травмы. В 10 (22,2%) случаях клиника неврита развилась сразу после ранее проведенного оперативного вмешательства, и в 9 (20%) имело место прогрессирование симптомов неврита лучевого нерва в отдаленном послеоперационном периоде после того или иного вида остеосинтеза.
Консервативное лечение проводилось 7 пациентам с пролеченным ранее переломом плечевой кости. Остальные пациенты были прооперированы.
При проведении ранее остеосинтеза перелома плечевой кости накостной пластиной имело место повреждение лучевого
нерва без нарушения непрерывности, в частности компрессия рубцами — у 14, с нарушением анатомической непрерывности, а именно без дефекта или при его наличии до 3,5 см — у 2, от 5 до 7 см — у 2, более 7 см — у 3, при выполнении ЧКОС аппаратом Илизарова — то же соответственно у 11, 0, 2, 2.
У 4 пациентов, леченных с использованием аппарата Илизарова, нерв был поврежден спицей или стержнем, что потребовало перемонтажа аппарата внешней фиксации. У 4 пациентов обнаружены признаки несросшегося перелома или ложного сустава плечевой кости, что явилось показанием к удалению накостной пластины и наложению аппарата Илиза-рова. У 3 больных ревизия лучевого нерва выявила нарушение его анатомической целостности, причем у 2 — полное повреждение нерва накостной пластиной. У 4 пациентов при ревизии имело место частичное сдавление нерва пластиной, с последующим развитием клиники неврита сразу же после остеосинтеза.
У 9 больных наблюдалось прогрессирование симптомов неврита лучевого нерва в отдаленном послеоперационном периоде. Ревизия показала следующую картину: у 8 человек нерв был вовлечен в рубцовый процесс или спаян с костной мозолью, располагался рядом с пластиной и не был прикрыт мышцами, и у одного нерв прилегал к пластине на большом протяжении, причем контактирующая с пластиной поверхность нерва была окрашена в темный цвет (признак металлоза). Эти осложнения в отдаленном послеоперационном периоде были связаны с нарушением техники проведения оперативных манипуляций на нервном стволе.
Всем больным производилось оперативное вмешательство на нервном стволе с целью восстановления утраченной функции. При отсутствии анатомической непрерывности ствола лучевого нерва в 25 случаях выполняли эндоневролиз, причем у 14 из них для остеосинтеза плечевой кости ранее применялся остеосинтез накостной пластиной, а у 11 — ЧКОС в аппарате Илизарова.
При наличии дефекта менее 3 см в 11 наблюдениях выполнялась нейрорафия лучевого нерва, от 5 до 7 см — невас-куляризированная аутонервная пластика,
более 7 см — васкуляризированная аутонервная пластика. При большом дефекте нерва (свыше 12 см) или при наличии выраженного денервационного процесса реконструктивные операции на нервном стволе нецелесообразны и показана мышечно-сухожильная пластика по Грину.
В послеоперационном периоде динамику реиннервации контролировали клинически и электрофизиологически.
Характеристика видов оперативного лечения, проведенного на различных сроках со дня получения травмы, отражена в таблице.
Только 6 пациентов были прооперированы на сроках до одного месяца, большинство из них перенесли операцию на сроках от 3 до 6 месяцев, что не могло не отразиться на результатах лечения. Эффективность лечения больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости изучалась на отдаленных сроках у 39 пациентов по данным электронейромиографии и восстановлению функции мышц по системе М0-М5. Наилучшие результаты были получены у пациентов после нейрорафии или аутонервной пластики лучевого нерва на сроках от
1 до 6 месяцев с момента травмы. У больных этой группы восстановление функции до степени М4М5 было достигнуто в 82,3% случаев. В 17,7% случаев функция мышц восстановилась до М3.
После выполнения эндоневролиза лучевого нерва результаты лечения больных были значительно хуже. Восстановление функции до степени М3-М4 получено в 40,9% случаев, М0-М2 — в 59,1%. Причиной этого мы считаем позднее обращение пациентов, повреждение нерва на большом протяжении вследствие его тракционного повреждения или сдавления нерва накостной пластиной.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Пациентам с отсутствием положительного результата после оперативного вмешательства на нервном стволе в дальней-14
шем выполнялась мышечно-сухожильная пластика по Грину.
По нашему мнению, тактика лечения больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости должна заключаться в следующем:
1) при переломе плечевой кости и трак-ционном повреждении лучевого нерва консервативная терапия допустима на сроках до 2-3 месяцев, отсутствие положительной динамики является показанием к операционной ревизии лучевого нерва;
2) открытый остеосинтез при переломе плечевой кости необходимо выполнять с
выделением и ревизией лучевого нерва;
3) при закрытом остеосинтезе (проведение стержней и спиц) необходимо учитывать топографию лучевого нерва на плече во избежание его ятрогенных повреждений;
4) отсутствие условий и профессиональных навыков оперативного вмешательства на периферических нервах у вра-ча-травматолога при лечении больных с переломом плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва требует направления больного в специализированное отделение на ранних сроках.
Таким образом, оценивая результаты лечения пациентов с переломами плечевой кости, сочетанными с повреждением лучевого нерва, мы пришли к выводу, что ошибками при лечении данной категории больных являются выполнение остеосинтеза без ревизии лучевого нерва; позднее направление пациентов в специализированное отделение; интраопераци-онные ятрогенные повреждения лучевого нерва вследствие технически неправильной установки накостной пластины или проведения стержня (42%). Ошибки, допущенные при выполнении лечебных манипуляций, оперативных пособий, неполноценное лечение в реабилитационном периоде, диагностические ошибки, связанные с недооценкой тяжести пов-
Виды оперативного лечения, использованные на различных сроках со дня травмы
Виды оперативного лечения Сроки оперативного лечения, мес Всего операций
до 1 1-3 3-6 6-9 9-12 >12
Невролиз 1 3 14 3 3 1 25
Шов нерва 3 4 4 11
Аутонервная пластика 2 3 2 2 9
Всего 6 10 20 5 3 1 45
реждения, включающие несвоевременное неадекватное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, приводят к тяжелым осложнениям, удлиняют сроки нетрудоспособности, ухудшают прогноз и увеличивают процент инвалидности. Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами плечевой кости, сочетанными с повреждением лучевого нерва, позволил выработать оптимальную тактику лечения и улучшить результаты восстановления утраченной функции у данной сложной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. -М., 2004.-139 с.
2. Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение поврежденных нервов при различных травмах конечностей. — Кишинев, 1988.-181 с.
3. Маматхожаев А.Н. Комплексное хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Ташкент, 1994.
УДК 616.833:611.83:615.844.4
4.Чистиченко С.А. Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерва: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 23 с.
5. Barton N.J. Radial nerve lesions// Hand. — 1973. — Vol. 3. — P. 200-209.
6. Ring D., Chin K., Jupiter J.B. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures // J. Hand Surg.- 2004.- Vol.29. — P.144-147.
Поступила 16.06.08.
MISTAKES AND COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH RADIAL NERVE
DAMAGE IN COMBINATION WITH BROKEN HUMERUS
A.A. Bogov, M.V. Vasil’ev, I.G. Hannanova
Summary
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
In patients with radial nerve injury, combined with fractures of the humerus, surgical treatment was performed on the nerve trunk in order to restore lost functions. In the absence of anatomical continuity of the radial nerve trunk, performed was endoneurolysis, if there was a defect of less than 3 cm — nerve-raffia, a defect from 5 to 7 cm — unvascularized autonerve plastic, with a defect of the nerve of 7 cm — vascularized autonerve plastic. The best results were achieved with nerve-raffia or autonerve plastic of the radial nerve during a period of 1 to 6 months from the time of injury.
ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ ПО НЕРВАМ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Ирина Анатольевна Меньщикова, Галина Анатольевна Степанова
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий (ген. директор — проф. В.И. Шевцов), г. Курган, e-mail: iamen@mail.ru
Реферат
Проанализированы результаты применения внутритканевой электростимуляции у 63 больных с пост-травматическими поражениями нервов плечевого сплетения в возрасте от 21 до 77 лет. Положительные результаты лечения в группе с использованием внутритканевой электростимуляции были получены в 95% случаев. Средние сроки временной утраты трудоспособности в основной группе составили 98,3±27 дней, в контрольной — 145±28.
Ключевые слова: плечевое сплетение, нарушения проводимости, внутритканевая электростимуляция.
Травматические повреждения периферических нервов являются наиболее частыми причинами тяжелых расстройств нейромоторных функций [3]. Несмотря на то что в структуре травм конечности
повреждения периферических нервов в мирное время не превышают 6%, по потере трудоспособности они занимают первое место [5, 6]. Степень восстановления функций нервов остается низкой, а сроки лечения — длительными, поэтому во всем мире продолжается поиск средств усиления и оптимизации регенерации нерва. Одним из эффективных методов восстановления проводимости по двигательным волокнам периферических нервов является электротерапия. Её применение в раннем послеоперационном периоде способствует ранней инициации регенераторного ответа моторных нейронов и упорядоченной регенерации афферентов [8, 10]. Однако накожная электростимуляция не
Источник