Повреждение магистральных сосудов при переломах

Общие положения. Травма конечности в современных условиях, даже при закрытых переломах, может осложниться нарушением магистрального кровотока в ней, что угрожает тяжелыми ишемическими расстройствами вплоть до омертвения дистального отдела поврежденной конечности.

Различают:

1) разрыв артерии с расхождением ее концов;

2) неполный разрыв, когда повреждаются внутренняя и средняя оболочки сосудов;

3) повреждение только внутренней оболочки сосуда с тромбозом его;

4) боковое ранение стенки сосуда, проникающее или не проникающее в его просвет;

5) ушиб артериального ствола, сопровождающийся рефлекторным спазмом;

6) сдавление сосуда отломками костей или отечными тканями, гематомой.

Многообразие возможных вариантов повреждения сосудов обусловливает различное клиническое проявление осложнения, затрудняет диагностику его, что в свою очередь приводит к упущению оптимального для хирургического вмешательства срока; изменения в дистальных отделах конечности, особенно в мышцах, теряют свою обратимость. Скорость развития тяжелых необратимых изменений бывает различной и зависит в первую очередь от вида магистральной артерии, состояния кровообращения. Прекращение функционирования подколенной или подключичной артерии может привести к гибели нижележащего от повреждения отдела конечности в течение 5-6 ч с момента травмы,

Успешная борьба с ишемией при травмах конечностей возможна только при раннем распознавании повреждения сосудистого ствола.

Восстановление кровотока в поврежденном магистральном артериальном стволе требует от врача специальной подготовки, поэтому должно осуществляться в специализированном сосудистом отделении, а при невозможности транспортировать пострадавшего, выездной бригадой хирургов, специалистов по сосудистой патологий. Менее приемлемый вариант — овладение общим хирургом или травматологом методами сосудистой восстановительной хирургии.

Диагностика. Основным признаком острой непроходимости магистральной артерии является расстройство кровообращения в поврежденной конечности, преимущественно дистальнее места повреждения; ишемия проявляется изменением окраски кожи (бледность, синюшность, мраморность), понижением ее температуры, чувством онемения, нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, жгучей болью, выпадением активной подвижности пальцев, развитием контрактур мышц и суставов, ослаблением или полным исчезновением пульса. Указанные симптомы, кроме последнего, развиваются постепенно, интенсивность и скорость их проявления зависят прежде всего от уровня повреждения артериального ствола и развития коллатерального кровообращения. Для быстрой ориентировки при обследовании пострадавшего с подозрением на повреждение магистрального кровеносного сосуда производят сравнительный осмотр и пальпацию поврежденной и неповрежденной конечностей. Окоченение мышц, невозможность пассивных движений в суставах свидетельствуют о наступлении необратимых изменений в мышечной ткани.

Следует различать и закрытые повреждения магистральных артерий. Открытые повреждения характеризуются наличием раны, зиянием поврежденных сосудов. При этом большой гематомы или кровотечения может и не быть, так как часто концы разорванного сосуда тромбируются на протяжении 5- 8 см. При закрытом повреждении сосуда на месте травмы конечности может быть выраженная гематома, которая располагается в зоне прохождения сосуда и имеет свойство распространяться довольно быстро и во всех направлениях, в отличие от гематомы при переломе кости, которая увеличивается медленно и локализуется в месте перелома. При неполных разрывах магистральных сосудов или их сдавлении гематома может носить местный, маловыраженный характер. В таких случаях диагноз приходится обосновывать по выраженности остальных симптомов нарушения кровообращения. В сомнительных случаях для уточнения диагноза, а также для уточнения локализации и характера повреждения, желательно произвести артериографию, которую проводят в стационаре (при наличии опытного специалиста, владеющего методом).

Первая и врачебная помощь. Доврачебная помощь должна заключаться во временной остановке кровотечения, если оно есть, транспортной иммобилизации и доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Если приходится оказывать помощь пострадавшему с открытым повреждением магистральной артерии, накладывают жгут выше повреждения сосуда, но затягивают его лишь при кровотечении. В неспециализированном стационаре врач (хирург, травматолог) уточняет характер, локализацию и тяжесть повреждения, при наличии признаков ишемии конечности проверяет состояние повязки па ране, достаточность иммобилизации, наличие жгута выше повреждения и в сопровождении медработника срочно направляет пострадавшего в отделение сосудистой хирургии или вызывает специалиста к себе. Если же врач-хирург или травматолог владеет сосудистым швом, а доставка пострадавшего в специализированное отделение затруднена или невозможна, то организуется проведение срочной операции — ревизия магистрального сосуда с последующим выполнением сосудистого шва или другого наиболее целесообразного продолжении операции в зависимости от того, какой вариант нарушения кровотока обнаружен при ревизии поврежденного сосуда.

Если с момента травмы прошло столько времени, что уже нельзя транспортировать пострадавшего в специализированное отделение без риска потерять конечность, травматологу и хирургу необходимо произвести временное шунтирование поврежденного сосуда. Дли этого нужно удалить тромб из концов разорванной артерии, затем соединить концы артерии между собой хлорвиниловой трубочкой или стеклянным переходником от системы для внутривенного переливания крови. Трубочки вводят примерно на 3- 4 см в просвет каждого из концов артериального сосуда и фиксируют шелковыми лигатурами. Поврежденную конечность обкладывают пузырями со льдом, производят новокаиновую блокаду по методу Школьникова- Селиванова (при повреждении нижней конечности) или блокаду плечевого сплетения при повреждении верхней конечности и готовят все для операции, чтобы немедленно приступить к ней по прибытии сосудистого хирурга (или транспортируют пострадавшего по назначению, если для этого есть условия).

Операцию при открытом повреждении следует начинать с первичной хирургической обработки раны. При переломе кости вначале производят устойчивый остеосинтез, затем уже осуществляют операцию на сосудах. Сухожилия и нервные стволы сшивают после сосудистого шва. При размозженных повреждениях конечностей и полных ее отрывах нужно укорачивать костный сегмент, удаляя нежизнеспособные ткани, соединяя как можно прочнее костные отломки. Сосудистый шов при укорочении конечности выполнить намного легче, так как наиболее травмированную часть сосуда иссекают, шов накладывают без натяжения сосудов и нервов.

Источник

лопнувший сосуд

Целостность стенка артерии или вены может быть нарушена при закрытой или открытой травме. Это приводит к внутреннему или внешнему кровоизлиянию и ослаблению питания тканей (ишемия). При интенсивной потере крови сосудистые травмы опасны для жизни. Лечение таких повреждений требует срочной операции.

Виды сосудистых повреждений

Внутреннее кровотечение, повреждены внутренние органы

В зависимости от того, имеются ли наружные признаки травмы сосудов, их делят на открытые и закрытые. Первые могут сопровождаться ушибом, надрывом или полным рассечением сосудистой стенки.

Закрытым повреждениям не сопутствует внешнее кровотечение, но они приводят к тромбозу, интенсивному внутреннему кровоизлиянию, ишемии тканей, аневризме стенки вены или артерии.

Опасность для жизни возрастает, если поврежден магистральный сосуд, она ниже при травме второстепенных кровеносных путей. По виду травмированного сосуда бывают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные патологии. Могут быть задеты пути кровотока на руках, ногах и шее, голове и туловище. Внутренние кровотечения возникают при повреждении органов грудной или брюшной полости. В случае политравмы все эти виды сочетаются между собой.

По характеру разрывов сосуда выделяют:

полный,
частичный,
сквозной,
по касательной,
фенестрирующий (при проколе, ранении осколком).

Рекомендуем прочитать статью о том, как проявляется и лечится посттравматический тромбоз. Из нее вы узнаете о причинах посттравматического тромбоза, клинической картине развития острой формы, методах диагностики и лечении вен нижних конечностей, а также о восстановлении после лечения и профилактике появления тромбоза после травмы.

А здесь подробнее о том, о профилактике образования тромбов и тромбофлебита.

Причины травмирования кровеносных сосудов

К факторам, которые могут привести к разрушению сосудистой стенки, относятся:

удар;
ранение – колющее, режущее, рваное, огнестрельное;
падение;
перелом, вывих, ушиб;
ломкость сосудов (возрастные, атеросклеротические изменения, при воспалении);
болезни соединительной ткани;
артериовенозные мальформации;
аневризмы;
прорастание опухоли.

Повреждение магистральных кровеносных сосудов при переломе:

Клинические признаки травм

Опасность сосудистых травм зависит от интенсивности и разновидности полученных повреждений.

Открытых

Открытая рана

Чаще всего они проявляются в виде наружного истечения крови, но сосудистый дефект может перекрыться тромбом или соседними тканями, поэтому при наличии открытой раны иногда нет заметной кровопотери.

Травмы характеризуются также переходом крови в мягкие ткани с образованием гематомы. Значительные ранения приводят падению гемодинамики и развитию шокового состояния. Самые тяжелые последствия при артериальном кровотечении из крупных сосудов.

Сосудистые травмы при открытых повреждениях бывают трех степеней тяжести:

Повреждение только наружной оболочки, а средний и внутренний слои не задеты.
Сквозной дефект сосудистой стенки.
Полный разрыв артерии или вены.

Закрытых

При открытых повреждениях направление травмы идет снаружи вовнутрь, а при закрытых оно обратное, поэтому самые тяжелые варианты сопровождаются полным разрушением внутреннего слоя – интимы сосуда. При легких травмах в ней образуются трещины. Это характерно для ударов тупыми предметами. Отсутствует наружное кровотечение, но формируется внутрисосудистый кровяной сгусток, приводящий к ишемии.

Образование тромба при ушибе сосуда

Вторая степень тяжести закрытых травм сосудов протекает с круговым разрывом интимы и частично среднего слоя. Например, при автомобильных авариях резкий удар приводит к формированию аневризматического мешка в зоне перешейка аорты. Тяжелым повреждениям (третья степень) сопутствуют обширные кровоизлияния, которые сдавливают окружающие ткани. Одним из вариантов может быть избыточное растяжение с разрывом при вывихе сустава или переломе со смещением.

Симптомы закрытой сосудистой травмы:

сильная боль, которая не снижается после введения обезболивающих илиВнутреннее повреждение сосудов
вправления костей;
отсутствует пульс на артериях ниже области травмы;
кожа бледная или синюшная;
обширная гематома (при разрушении стенки сосуда).

Артерий

Если поврежден сосуд из артериальной сети, то бывают такие характерные признаки:

алая струя крови;
кровотечение или быстрорастущая гематома с пульсацией;
ниже травмы пульса на артериях нет;
бледность кожи, затем цианотичная окраска;
онемение;
боли, которые не становятся меньше после фиксирования конечности, не увеличиваются при прощупывании;
мышцы становятся твердыми (ригидность), вначале затруднены активные движения, а впоследствии также пассивные (контрактура).

Вен

Ранение венозного сосуда проявляется темным потоком крови, конечность отекает, периферические вены переполняются и набухают, струя крови ровная. Сформировавшиеся гематомы чаще небольших размеров, не пульсируют. В отличие от артериального кровотечения, нет признаков ишемии – есть пульс на артерии, кожа обычной окраски и температуры, движения в конечностях возможны (при отсутствии перелома или вывиха).

Сосудов головы и шеи

Такие повреждения отличаются повышенным риском для жизни. Это связано со следующими особенностями:

близко расположены дыхательные пути и нервные сплетения, поэтому возможна остановка дыхания и рефлекторное прекращение сердцебиения;
есть угроза прекращения питания тканей мозга из-за ишемии, тромбоза или воздушной эмболии с развитием инсульта;
обильное кровоснабжение приводит к большой потере крови.

Ушиб головного мозга с повреждением кровеносных сосудов

При разрыве артерии имеется выраженное кровотечение или образуется гематома с пульсацией сбоку шеи. Она быстро распространяется на область над ключицей, давит на пищевод, возможен прорыв в полость плевры. Часто имеется повреждение (изолированное или сочетающееся с артериальным) вены. В таком случае скопление крови может быть и незаметным, при прощупывании шеи отмечается мелкая пульсация и припухлость.

Закрытые травмы не менее опасны. Даже легкие удары или мануальная терапия могут стать причиной расслаивания стенок артерии.

Возникает сильная боль, нарушения кровоснабжения мозга со слабостью в конечностях, невнятной речью, асимметрией лица, неустойчивостью походки, что позволяет заподозрить инсульт.

Конечностей

Признаки разрыва сосуда зависят от его диаметра и глубины травмы. В конечностях проходят крупные артериальные и венозные стволы. Возможны фонтанирующие кровотечения из бедренной и плечевой артерии, из-за большой скорости в них не успевают сформироваться сгустки. В таких случаях пациентам требуется экстренная помощь для предотвращения большой кровопотери.

Закрытый перелом с повреждением вены

Кровь из вены вытекает медленно, поэтому чаще всего тромбы образуются, но их может вымыть движение крови. Венозные кровотечения менее интенсивны, но рассчитывать на самостоятельное прекращение их не всегда приходится. Самым благоприятным вариантом повреждения сосудов является капиллярное. При этом кровь похожа на артериальную, но признаки только поверхностные, нет ишемии.

Если свертывающая активность крови нормальная, то такое кровотечение остановится при наложении повязки.

Диагностика

Чаще всего для обнаружения травмы сосуда достаточно результатов осмотра врача. К ангиографии, УЗИ с допплерографией, КТ и МРТ прибегают для оценки последствий или выбора тактики оперативного лечения.

Диагноз устанавливается на основании таких признаков:

видимое кровотечение;
нарастающая гематома по ходу артерии или вены;
отечность тканей;
рана или тупая травма в области крупных кровеносных сосудов;
симптомы потери крови (повышенная жажда, тахикардия, потемнение в глазах, бледная кожа и слизистые, узкие зрачки, частичная или полная потеря сознания);
холодные и бледные (синюшные) руки или ноги, снижение или прекращение пульсации артерий ниже зоны поражения, ишемическая боль, мышечный спазм или контрактура (ранения конечностей);
нарушение кровоснабжения мозга с проявлениями инсульта, патологические шумы на сосудах шеи (травмы головы и шеи).

Первая помощь

Объем помощи на первом этапе зависит от степени и вида поражения:

кровоподтек – приложить лед, подложив предварительно на место травмы ткань;
разрыв капилляра или мелкой вены – давящая повязка из бинта или любой подручной ткани (пояс, шарф, платок, полотенце);
артериальное – прижатие пальцем или кулаком, затем накладывают жгут на одежду или ткань в несколько слоев, а под него записку со временем наложения.

Применение жгута целесообразно только на бедро или плечо, так как сосуды голени и предплечья расположены глубоко, их невозможно сжать снаружи. Максимальное время, на протяжении которого конечность может быть пережата, составляет 60 минут для взрослых и до 20 минут у ребенка.

Главная помощь пострадавшему состоит в немедленной транспортировке в лечебное учреждение, поэтому нужно в самые краткие сроки вызвать скорую помощь. До приезда врачей нужно обеспечить неподвижность травмированной конечности. Ее нельзя поднимать, согревать или охлаждать.

Ранения шеи опасны не только потерей крови, но и поступлением пузырьков воздуха с последующей эмболией сосудов мозга. Поэтому как можно скорее требуется приложить к месту кровотечения бинт, свернутый в рулон или что-то подобное. Для наложения повязки вверх поднимается рука пострадавшего, а витки бинта проходят через нее. Так обеспечивают питание мозга по второй, парной сонной артерии.

Смотрите видео о первой помощи при ранениях:

Хирургическое лечение

После поступления в стационар пациенту вначале проводится инфузионная терапия для восстановления объема циркулирующей крови. Для этого используют капельницы с изотоническими растворами натрия хлорида, глюкозы, Альбумина, Реополиглюкина, Волювена, Рефортана. Показано переливание крови в объеме около 2 литров и 4 литра растворов при повреждении крупного сосуда.

Восстановительная операция начинается при давлении не ниже 100 мм рт. ст. и пульсе около 100 ударов в минуту, но если кровотечение продолжается и угрожает жизни, то оперировать больного будут сразу же после госпитализации. Операции на сосудах обоснованы, если есть признаки жизнеспособности тканей – сохранена глубокая чувствительность, нет мышечной контрактуры. При наличии этих симптомов ставится вопрос об ампутации.

Целостность артерии восстанавливают такими способами:

боковой или круговой шов;
пластика при помощи собственной вены или трансплантата;
соединение концов при дефекте не более 2 см.

При ранении вены используют боковой шов, а если повреждение значительное, то вену бедра выделяют и применяют для пластической реконструкции.

Прогноз для больного

Факторы, которые оказываю неблагоприятное воздействие при травме сосудов:

открытые повреждения;
разрыв артерии крупного диаметра;
сочетанные травмы (повреждены кости, мягкие ткани, нервные стволы, задеты жизненно важные органы);
большая потеря крови;
локализация на шее;
от момента травмы до операции прошло более 6 часов.

Рекомендуем прочитать статью о причинах, по которым лопаются сосуды на ногах. Из нее вы узнаете о симптомах, причинах и условиях, вызывающих кровоизлияния под кожей, а также об опасных болезнях, лечении патологии и профилактике данных кровоизлияний.

А здесь подробнее о методах проверки сосудов и вен.

Травмы сосудов возникают при ранениях, ушибах, переломах, патологических изменениях сосудистых стенок. Их проявления определяются открытым или закрытым характером повреждения, разрывом артерии или вены, калибром сосуда, его расположением. Особенно опасны артериальные кровотечения, из магистральных кровеносных путей, при нарушении целостности сосудов шеи.

В момент оказания первой помощи важно остановить поток крови, наложив повязку или жгут, после этого пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение проводится только при помощи хирургического вмешательства.

Источник