Повреждение лучевого нерва при переломе плеча

Классификация механизмов повреждения плечевого сплетения.

Так же, как и при повреждениях других периферических нервов, различают открытые и закрытые повреждения стволов плечевого сплетения и их ветвей.

В мирное время преобладают резаные, рубленые и колотые ранения стволов плечевого сплетения. Однако с ростом криминальной ситуации увеличилось количество огнестрельных ранений. Это не только случайные дробовые ранения из охотничьего ружья, но и ранения пулей, осколками при взрывах.

Огнестрельные ранения характеризуются собой тяжестью и обширностью, что обусловлено и высокой скоростью и передачей большой кинетической энергии ранящего снаряда тканям. Ятрогенные повреждения стволов плечевого сплетения во время ошибочных оперативных вмешательств.

Механизм закрытых повреждений нервных стволов плечевого сплетения в основном тракционный в результате надрыва, растяжения с разрывом разного количества пучков. Тракционный механизм повреждения приводит к повреждению нервных стволов на большом протяжении, часто стволы оказываются вырванными из межпозвонковых отверстий, а корешки шейного утолщения оторванными из рогов спинного мозга.

Частой причиной из закрытых повреждений ствола плечевого сплетения являются дорожно-транспортные происшествия, среди которых ведущее место занимает мотоциклетная травма. На втором месте группа производственных и бытовых травм: падение с высоты, затягивание руки в движущиеся и вращающиеся механизмы, удары по надплечью падающими тяжелыми предметами. Часто также тракционные повреждения стволов плечевого сплетения редко встречаются как изолированное повреждение, чаще всего оно является следствием политравм (78,3%).

Оказание помощи и лечение больных с множественными и сочетанными травмами сопряжено с большими трудностями, связанными с тяжестью общего состояния больных (синдром взаимного отягощения) и сложностями диагностики.

Классификация нарушений проводимости нервных стволов плечевого сплетения.

1. Полное нарушение проводимости.
1.1. Клинико-неврологическая симптоматика.
1.1.1.Вялый паралич соответствующих мышц и прогрессирующая их атрофия через 2-3 недели после травмы.
1.1.2.Анестезия, ангидроз, отсутствие складчатости кожи при тепловой пробе, повышение кожной температуры в первые 2-3 недели с последующим стойким ее понижением при повреждениях С8 и Т1- спинальных нервов или нижнего ствола в зоне срединного и локтевого нервов. При изолированных повреждениях верхнего и среднего стволов анестезии не наблюдается.
1.1.3.Болезненность при пальпации области межпозвонковых отверстий, возможно наличие невром (особенно при открытых повреждениях).
1.1.4.При высоких преганглионарных уровнях повреждений – синдром Горнера и наличие травматических менингоцеле на миелограммах или КТ и МР- томограммах;
1.1.5.Безболезненность при перкуссии по проекции нервов, отсутствие болезненности при пальпации мышц.
1.2.Электрофизиологические признаки:
1.2.1.Отсутствие сокращения мышц и М- ответа при раздражении током стволов плечевого сплетения.
1.2.2.Полная реакция перерождения парализованных мышц.
1.2.3.Отсутствие изгибов кривой “интенсивность- длительность” и резкое повышение порога при длительностях импульсов электрического тока менее 10-5 мс.
1.2.4.Отсутствие электровозбудимости мышц (при сопутствующем повреждении магистрального сосуда и при длительных сроках, прошедших с момента травмы).
1.2.5.Биоэлектрическое молчание или денервационные потенциалы при электромиографии.
1.2.6.Повышение сопротивления кожи переменному току свыше 1МОм, постоянному току свыше 15-17 МОм.
1.2.7.Повышение кожной температуры в первые 2-3 недели после травмы с последующим ее стойким снижением примерно на 1,0-2,5градусов по Цельсию.

2.Глубокое нарушение проводимости.
2.1.Клинико-неврологическая симптоматика:
2.1.1.Парез соответствующих мышц (1-2 балла) с их атрофией или выраженной гипотрофии.
2.1.2.Гипестизия (1-2 балла) с участками гиперпатии, отсутствие дискриминационной чувствительности и стереогноза.
2.1.3.Болезненность при пальпации межпозвонковых отверстий, возможно наличие невром.
2.1.4.Болезненность при перкуссии по проекции нервов и болезненность при пальпации паретичных мышц.
2.2.Электрофизиологические признаки могут быть такими же, как и при полном нарушении проводимости, или же:
2.2.1.Частичная реакция перерождения паретичных мышц.
2.2.2.Наличие изгибов кривой “интенсивность-длительность”, но с резким повышением порога при длительностях импульсов электрического тока менее 50 мс.
2.2.3.Сочетание денервационных и “рождающихся” потенциалов при электромиографии.

3.Частичное нарушение проводимости.
3.1.Клинико-неврологическая симптоматика:
3.1.1.Силы соответствующих мышц до 3-4 баллов, умеренная их гипотрофия.
3.1.2.Гипостизия 3-4 балла, появление дискриминации двух точек менее 40 мм в автономных зонах срединного и локтевого нервов, появление стереогноза (следует помнить, что все прочие нервы верхней конечности автономных зон чувствительности не имеют, а поэтому даже полный анатомический их перерыв не сопровождается анестезией в зонах их иннервации).
3.2.Электрофизиологические признаки:
3.2.1.Частичная реакция перерождения мышц.
3.2.2.Изгибы и приближения к норме кривой “интенсивность-длительность”.
3.2.3.При раздражении стволов плечевого сплетения электрическим током отмечаются сокращения мышц и М-ответ.
3.2.4.Снижение по амплитуде и чистоте потенциалов действия при электромиографии.

Классификация повреждений плечевого сплетения по топографическому уровню.

Интраспинальное, корешковое или преганглионарное повреждение плечевого сплетения, С5-С8-Т1-спинномозговые нервы отходят от передних и задних рогов спинного мозга двумя корешками: дорзальным, задним, чувствительным и вентральным, передним, двигательным. Оба корешка подходят друг к другу и объединяются в один общий ствол плечевого сплетения, выходящий из позвоночника через межпозвонковое отверстие. Кзади латерально, чуть дистальнее места уровня объединения в общий ствол ключевого сплетения, задней чувствительный корешок утолщается в виде спинального или межпозвонкового узла, не имеющего отношение к переднему двигательному корешку.

Клинически, наряду с другими важными сторонами, выявляются:

• паралич паравертебральных мышц, которые иннервируются дорзальными, задними ветвями спинномозговых нервов;
• паралич мышц, управляющих лопаткой: зубчатая, ромбовидная;
• проводниковые нарушения спиного мозга;
  синдром Клода Бернара-Горнера.

2.Травма надключичной части плечевого сплетения-постганглионарное повреждение плечевого сплетения после выхода из межпозвонкового отверстия, где С5-С6- спинальные нервы фиксированы соединительнотканными оболочками. Механизм травмы – удар по надплечью при падении или падающим предметом сверху с резким разведением угла между шеей и надплечьем и отведением головы кзади и в противоположную сторону.

Чаще разъединяется часть плечевого сплетения в межлестничном промежутке, примерно на уровне образования верхнего ствола плечевого сплетения. Реже страдает средний ствол плечевого сплетения.

3. При повреждении плечевого сплетения в заключичной области страдают вторичные стволы, которые раздавливаются или могут быть размозжены в промежутке между ключицей и первым ребром. Основной механизм травмы – непосредственный удар в ключицу с ее переломом и в область надплечья, плеча или резкое опускание плечевого сустава.
Подключичное поражение вызывает повреждения вторичных стволов и их ветвей и нервов. Механизм травмы отличается тем, что костные повреждения ключицы чаще являются непосредственной причиной их травмы.