Постиммобилизационный период при переломе бедра
В зависимости от уровня повреждения различают медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра — субкапитальные, шеечные и латеральнье (внесуставные), меж- и чрезвертельные переломм. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной способностью к регенерации костной ткани. При медиальном переломе шейки бедра условия консолидации отломков особенно затруднены в связи с крайне неудовлетворительным кровоснабжением области повреждения (нарушением целости сосудистой сети), возможностью образования лишь эндостальной костной мозоли, отрицательным влиянием на заживление синовиальной жидкости. Между тем в связи с остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте и увеличением в связи с этим нагрузки на шейку желательно особенно прочное сращение отломков. Необходимо также иметь в виду опасность развития у больного осложнений со стороны органов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств общего и местного кровообращения, развитие запора, тромбоэмболии и др. в условиях длительного постельного режима с вынужденным положением на спине и приподнятым положением ноги. У больных пожилого возраста в связи с госпитализацией нарушение привычного жизненного режима нередко приводит к декомпенсации функций различных внутренних органов. Известны случаи, когда больные пожилого возраста при наступившей консолидации после перелома шейки бедра погибали от развившейся гипостатической пневмонии. Больные пожилого возраста с данной локализацией травмы требуют особенно тщательного ухода, систематического применения различных средств лечебной физической культуры. При медиальных переломах шейки бедра сращение отломков в процессе консервативного лечения может наступить лишь при их хорошем сопоставлении и удерживании. Возможны случаи образования псевдартроза на месте перелома. В связи с большой частотой ранее указанных осложнений в последнее время значительно шире стало производиться оперативное лечение переломов верхнего конца бедренной кости. Особенно это относится к медиальным переломам, при которых выполняется первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.
При латеральных экстракапсулярных переломах шейки бедра условия консолидации значительно благоприятнее, поэтому лечение этой группы больных чаще носит консервативный характер. Консервативное лечение выражается в использовании скелетного вытяжения и, реже, у лиц молодого и среднего возраста в наложении кокситной гипсовой повязки. Непременным условием успешного применения консервативного лечения является широкое использование лечебной физической культуры. Оперативное лечение, заключающееся в различных вариантах остеосинтеза, применяется в основном при медиальных переломах шейки бедра с варусным положением головки.
Задачи иммобилизационного периода при консервативном лечении: профилактика осложнений связанных с вынужденным лежачим положением (застойная пневмония, тромбоэмболия, нарушение кровообращения, запоры), стимуляция процесса образования костной мозоли, профилактика развития контрактур и атрофии мышц.
При консервативном лечении в процессе скелетного вытяжения за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости и манжетного вытяжения за голень с первого для после повреждения применяются для предупреждения застойных явлений в легких элементарные по форме упражнения (удобные для выполнения больными пожилого возраста со сниженной координацией движений), направленные на улучшение функции дыхания.
К числу подобных упражнений относятся: вытягивание рук вверх, сведение и разведение локтей при положении рук на затылке, разведение рук в плечевых суставах с легким пригибанием позвоночника в грудном отделе при опоре на локтевые суставы. Данные упражнения должны выполняться больным несколько раз на протяжении дня в порядке «самостоятельного задания» под контролем медицинского персонала травматологического отделения. Необходимо рекомендовать больному периодически откашливаться и воспитать у него «полное дыхание» с полноценным участием в акте дыхания грудной клетки и диафрагмы. Кроме того, для улучшения условий кровообращения и предупреждения нарушений со стороны дыхательного аппарата больному рекомендуется активно приподнимать корпус, пользуясь подвешенной над постелью трапецией или балканской рамой (рис. 3.1). Применяя подобную методику, удается предупредить возникновение осложнений со стороны функции органов дыхания у больных с латеральными переломами шейки бедра.
В отдельных случаях лечения лиц пожилого возраста при общем тяжелом состоянии скелетное вытяжение заменяется манжетным и проводится при горизонтальном положении нижней конечности. В период скелетного вытяжения и положения ноги на шине применяются упражнения общеукрепляющего характера, упражнения для неповрежденной нижней конечности, а также активные движения стопой и пальцами больной ноги. Упражнения лучше выполняются больными при содружественных движениях в голеностопном суставе здоровой ноги (перед занятием лечебной гимнастики стопа освобождается от поддерживающего ее в правильном положении гамака — подстопника). Существенное влияние на кровообращение, поддержание тонуса мышц бедра, улучшение условий консолидации костных отломков оказывает напряжение больным определенных мышечных групп нижней конечности. Для этого больной обучается изометрическому напряжению мышц бедра, не производя движений в коленном суставе.
Помимо общепринятого правила развивать у больного способность напряжения четырехглавой мышцы, подтягивая надколенник, нужно напрягать группу сгибателей коленного сустава (через попытку оказать голенью давление на шину), а также мышцы, отводящих бедро и ротирующие его внутрь. Напряжение последней мышечной группы особенно необходимо в связи со стремлением нижней конечности к наружной ротации. Рекомендуется производить до 8— 12 напряжений мышц больной ноги в медленном темпе, чередуя и сочетая их с напряжением мышц нижней конечности, свободной от иммобилизации. Через 2-2,5 недели после перелома (при медиальном переломе шейки бедра через З—4 недели) гамачок шины, поддерживающий голень, заменяют съемным и приступают к движениям в коленном суставе. Вначале голень при сгибании и разгибании в коленном суставе поддерживается инструктором, а затем самим больным (с использованием шнура, перекинутого через блок шины и укрепленного к гамачку-подстопнику).
При латеральном переломе шейки бедра поврежденная нижняя конечность освобождается от вытяжения в среднем через 7—12 недель с момента травмы (в случае консервативного лечения вколоченного медиального перелома шейки бедра срок иммобилизации более длительный — до 4—6 месяцев, а в некоторых случаях больше).
Постиммобилизационный период.
Задачи периода:восстановление амплитуды движений в суставах нижней конечности, объема и силы мышц, улучшение физического состояния основных систем организма, адаптация к вертикальному положению тела.
В связи с обычно наблюдающейся у больного небольшой сгибательной контрактурой в коленном суставе в первые дни после снятия шины для снижения болезненности под коленный сустав целесообразно подкладывать мягкий валик. Комплекс физических упражнений дополняют движениями в коленном суставе при свешенной за край постели голени. Упражнения эти выполняются при поддержке и помощи методиста. Кроме того, больному дают задание согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, скользя ею по поверхности постели, попытаться поднять ногу, отвести ее в сторону и привести. Данная группа упражнений применяется для более интенсивного напряжения больным определенных мышечных групп, что необходимо для их укрепления. Специальные упражнения для увеличения подвижности в тазобедренном суставе не применяются. Через 2,5-3 месяца после внесуставного перелома (в зависимости от положения отломков и хода процесса консолидации) больного поднимают на ноги и обучают ходьбе с помощью костылей.
После прекращения иммобилизации для улучшения местного кровообращения и повышения тонуса мышц нижней конечности проводят курс массажа бедра и голени. Для уменьшения вторичных изменений в связочном аппарате коленного сустава и снижения болезненности при движениях в нем производится, кроме того, массаж области коленного сустава (боковых поверхностей, вокруг надколенника).
Перевод больного в вертикальное положение проводится осторожно, с учетом опасности возникновения головокружения: вначале больного приучают к сидению на краю постели, стоянию у постели, а затем ходьбе с помощью костылей (при страховке со стороны медицинского персонала). Следует иметь в виду, что при неумелом пользовании костылями, когда вес тела падает не на кисти рук, а на подмышечные впадины, у больных пожилого возраста с переломами бедра могут внезапно развиться явления «костыльного пареза».
При оперативном лечении медиального перелома шейки бедра (остеосинтез) возможности применения лечебной физкультуры расширяются. Стабильный остеосинтез позволяет сокращать период иммибилизации до нескольких дней.
При проведении лечебной гимнастики руководствуются следующими основными задачами: 1) предупредить возникновение осложнений и улучшить общее состояние больного; 2) добиться постепенного восстановления движений в суставах поврежденной ноги и укрепления мышц; З) подготовить больного к стоянию и ходьбе.
В период иммобилизации поврежденной конечности с помощью шины (длящегося 10—14 дней после операции) применяются общеукрепляющие, дыхательные, активные облегченные движения в суставах оперированной конечности. При выполнении движений в голеностопном суставе обращают внимание на достаточный объем тыльного сгибания стопы. Производимое больным напряжение различных мышечных групп бедра оптимальной длительности дополняется с 5—7-го дня после операции (в зависимости от состояния больного) активными движениями в коленном суставе при поддержке голени. Учитывая, что при хирургическом лечении больного раньше поднимают на ноги, необходимо своевременно приступить к укреплению здоровой ноги посредством выполнения движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах с противодействием руки инструктора, а также упражнений в изометрическом напряжении мышц (например, надавливание стопой на ящик, расположенный в ножном конце постели, давление всей ногой на плоскость постели и др.). Показан также массаж здоровой ноги.
Через 2—3 недели лечебная гимнастика, начатая в условиях иммобилизации шиной, продолжаются при опоре ноги на поверхность постели (со щитом, подложенным под матрац). При подборе упражнений необходимо стремиться к тому, чтобы движения в коленном суставе выполнялись изолированно от движений в тазобедренном суставе, что достигается свешиванием голени за край постели. Упражнения лечебной гимнастики распространяются на коленный и голеностопный суставы оперированной конечности. Разработка движений в тазобедренном суставе не проводится из боязни нарушить взаимоотношения между отломками, добиваются лишь напряжения мышц бедра, тазового пояса, пытаясь поднять больную ногу. В среднем через 4 недели со дня операции (с учетом общего состояния) больного обучают стоянию у постели с опорой на здоровую ногу, а затем ходьбе с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу. Ранняя нагрузка на больную ногу может способствовать возникновению асептического некроза головки бедра и её деформации с последующим развитием деформирующего артроза.
Оптимальным сроком ходьбы с частичной нагрузкой на больную ногу следует считать 3-4 месяца.
Источник
Иммобилизационный период восстановительной медицины
Первоочередными задачами лечебно-восстановительных мероприятий в этот период являются: эффективное обеспечение репозиции и фиксации костных отломков; устранение болевого синдрома; ликвидация отека и восстановление микроциркуляции в поврежденных областях; снижение связанного с иммобилизацией дисбаланса в функционировании мышц-антагонистов; повышение функциональных возможностей организма в целом.
При сложных оскольчатых переломах или выраженном смещении отломков их репозиция осуществляется оперативными методами, а дальнейшее лечение в иммобилизационном периоде заключается в обеспечении полноценной фиксации гипсовой повязкой.
Консервативное ведение больных, имеющих переломы со смещением, предусматривает иммобилизацию поврежденной конечности с одновременным созданием условий для ее дозированной активации и воздействия физических факторов с лечебной и восстановительной целями.
Удовлетворяют этим требованиям методы скелетного вытяжения. Часто используется система грузов, действующих на поврежденную конечность, правильный подбор которых позволяет устранить все имевшиеся до репозиции смещения. Широкое распространение получили специальные аппараты Илизарова, осуществляющие скелетное вытяжение.
Большое значение в профилактике тяжелых осложнений, связанных с длительной иммобилизацией — нейродистрофических изменений в мягких тканях, формирования контрактур — имеет правильное положение поврежденной конечности, при котором отмечается минимальное напряжение мышц-антагонистов.
Для нижней конечности такое состояние достигается при сгибании тазобедренных суставов под углом 40°-50°, коленных — 149°, подошвенная флексия стопы должна составлять 10°.
При фиксации руки производится отведение плеча от грудной клетки под углом 60°-70°, его передняя девиация на 35°, локтевые и лучезапястные суставы сгибаются на 110° и 10°-20° соответственно.
Необходимая для образования костной мозоли иммобилизация существенно ограничивает возможности физической активации поврежденной области, которая, тем не менее, начинает осуществляться уже в первый день после установки вытяжения. В связи с невозможностью выполнения активных движений большое значение имеют идеомоторные упражнения, то есть мысленное их осуществление.
Такая методика способствует сохранению двигательных навыков в течение длительного времени. Известно, что виртуальная физическая активность за счет условно-рефлекторных механизмов подавляет патологические доминанты в коре больших полушарий, а также интенсифицирует деятельность жизненно важных физиологических систем и обменные процессы, повышая их функциональный потенциал при ежедневном воздействии.
Кроме того, сам факт проведения занятий в рамках лечебной физкультуры благоприятно сказывается на психологическом состоянии пациентов.
С первых дней начала скелетного вытяжения становится возможным выполнение изометрических сокращений мышц, осуществляемых в ритмическом режиме с частотой 30-50 в минуту, или в длительном, предусматривающем мышечные напряжения, продолжающиеся 3 и более секунд.
В связи с тем, что биологическое предназначение верхних конечностей определяет высокий удельный вес динамических нагрузок, то в иммобилизационном периоде восстановительного лечения большее значение придается упражнениям с ритмическими изометрическими сокращениями мышц.
Для нижних конечностей, несущих статические нагрузки, программа лечебной физкультуры предусматривает высокий удельный вес упражнений в длительном режиме.
Физическая активизация больных
Адекватная физическая активизация больных включает также выполнение общеразвивающих упражнений в конечностях, не задействованных в иммобилизации, в чередовании с дыхательной гимнастикой. Большое практическое значение имеют специализированные нагрузки на мелкие суставы кистей и стоп для сохранения двигательных навыков.
Начало консолидации перелома и образование первичного соединительно-тканного регенерата констатирует возможность отмены скелетного вытяжения и осуществление иммобилизации гипсовой повязкой, что, несомненно, способствует повышению активности пациентов, особенно после травм нижних конечностей.
В подобных случаях наряду с увеличением нагрузок на нефиксированные суставы начинается восстановление элементарных навыков ходьбы, обучение передвижению с помощью костылей по горизонтальной поверхности. К завершению иммобилизационного периода пациент должен освоить подъем по лестнице на один этаж.
Назначаются упражнения, закрепляющие свод стопы, заключающиеся в ритмичном перекатывании мячика подошвенной ее поверхностью.
Вышеперечисленные методики ЛФК, используемые на данном этапе, и их сочетания подбираются индивидуально в зависимости от характера травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Адекватные режимы повышения физической активности организма и поврежденных областей способствуют оптимизации микроциркуляции и трофических процессов в зоне перелома, профилактике гипотрофии мышц и развития контрактур.
Комплексное применение физиотерапии
Но в связи с малой интенсивностью нагрузок, особенно в период скелетного вытяжения, достижение таких эффектов невозможно без комплексного применения физиотерапии.
Электромагнитное поле
Электромагнитное поле УВЧ при местном воздействии на область перелома создает глубокую гиперемию, сохраняющуюся около суток.
Ультрафиолетовое облучение
Ультрафиолетовое облучение наряду с улучшением микроциркуляции и снятием мышечного спазма в поврежденной конечности оптимизирует регуляцию обмена кальция и фосфора, а также оказывает иммуностимулирующий эффект и повышает неспецифическую резистентность организма. При невозможности непосредственного воздействия на проекцию перелома облучению подвергается внутренняя поверхность здорового плеча или бедра.
В целях обезболивания и уменьшения экссудации, связанной с травматическим воспалением, используют местные влияния переменного высокочастотного магнитного поля (индуктотермии). Противопоказанием к их назначению являются металлические включения в костной ткани, оставленные при оперативной репозиции отломков.
Создает условия для эффективной оптимизации местных трофических процессов ультразвук в импульсном режиме, применяемый по контактной методике. Кроме того, он повышает проницаемость биологических структур для кальция и гидрофосфатов, потенцируя их электрофоретическое введение, использование которого также начинается в иммобилизационном периоде для создания депо материала, необходимого впоследствии для минерализации регенерата.
С анода, устанавливаемого на внутренней поверхности плеча или бедра поврежденной конечности, поступают катионы кальция. Катод, способствующий проникновению анионов гидрофосфата, располагается в области проекции сегментов спинного мозга, в зоне метамерной иннервации которых находится поврежденная конечность.
Массаж
В рамках реализации физического аспекта реабилитации в течение всего иммобилизационного периода применяется классический массаж по сегментарным методикам.
В постиммобилизационном периоде завершение образования костной мозоли, определяемое рентгенологически, создает условия для прекращения фиксации поврежденного сегмента и восстановлению двигательных функций конечности.
Повышается активность прежде всего в рамках лечебной физкультуры. При переломах рук большое значение имеет комплекс упражнений, характеризующихся различными вариантами движений по скользящей поверхности. Дыхательная гимнастика предусматривает участие мышц плечевого пояса в дыхании.
В значительной степени способствует повышению функционального потенциала конечностей выполнение ими маховых и вращательных движений в исходном положении стоя с наклоненным вперед туловищем. Общеразвивающие упражнения предусматривают активные движения в полном объеме во всех суставах.
Реализация физического аспекта реабилитации больных после переломов костей нижних конечностей в постиммобилизационном периоде предусматривает значительный удельный вес мероприятий, направленных на полное восстановление навыков ходьбы, как по горизонтальной поверхности, так и по лестнице.
Занятия по лечебной физкультуре состоят из трех частей: вводной, основной и заключительной, в рамках которых подбираются нагрузки в индивидуальном порядке. Наряду с дыхательными, общеразвивающими и специализированными для кистей и стоп упражнениями начинают применяться нагрузки с отягощением, необходимые для профилактики контрактур.
Пациент находится в положении лежа, под конечность кладется шина таким образом, чтобы предплечье или голень оказывались на весу.
Большое внимание на данном этапе следует уделять коррекции осанки.
Основным критерием успешного завершения физической активации поврежденных сегментов и перевода пациентов на следующий этап восстановительного лечения является способность самостоятельного подъема поврежденной конечности до горизонтального уровня. При благоприятном течении реабилитационного процесса он возникает не позднее двух месяцев после травмы.
Главным принципом восстановительного периода является повышение функционального потенциала поврежденной конечности и всего организма. Мероприятия физической активации направлены на увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц, повышение их выносливости, оптимизацию координации движений.
На данном этапе лечебная физкультура, кроме вышеперечисленных методик, включает в себя выполнение силовых упражнений в сопротивлении. С целью повышения толерантности к статическим нагрузкам рекомендуется периодическая фиксация конечности в положении подъема на горизонтальный уровень до появления симптомов утомления.
Физический аспект реабилитации после переломов костей нижних конечностей в восстановительном периоде предполагает различные дополнительные нагрузки при дозированной ходьбе: увеличение ее скорости, высокий подъем бедра, перешагивание через препятствия и другие.
В конце данного этапа назначаются механотерапия, гимнастика в теплой воде, упражнения ЛФК приобретают специализированный характер в зависимости от характера предстоящей профессиональной деятельности.
Реализации эффектов физической активации поврежденными сегментами и организмом в целом в постиммобилизационном и восстановительном периодах способствуют воздействия факторов иной природы. Наряду с перечисленным выше перечнем физиотерапевтических технологий, применяемых во время иммобилизации, на последующих этапах медико-социальной реабилитации широко используются следующие методы.
Теплолечение
Чаще всего в качестве носителя тепла используют грязи при температуре 40-42 °С с продолжительностью аппликации 15-20 минут. Можно применять парафин или озокерит при температуре 50-55 °С при длительности процедуры от 15-20 минут в начале курса до 30-40 минут — в конце.
Улучшая трофические процессы и микроциркуляцию, эти технологии способствуют более быстрому и совершенному образованию костной мозоли, а также профилактике нервно-рефлекторных нарушений и иммобилизационных контрактур, создают условия для восстановления и укрепления функциональных возможностей конечности.
Применение носителей тепла может быть начато в период иммобилизации после формирования первичного соединительнотканного регенерата через «окно» в гипсовой повязке.
Электростимуляция мышц
Электростимуляция мышц позволяет оказывать влияние на отдельные мышцы или их группы с целью восстановления тонуса, оптимизации обменных процессов и микроциркуляции. Воздействие осуществляется постоянным током в импульсном режиме с низкой частотой.
Активный электрод располагают в области проекции двигательной точки соответствующей мышцы, а индифферентный — на уровне сегментов спинного мозга, участвующих в метамерной иннервации поврежденной конечности.
В восстановительном периоде назначается также бальнеотерапия в виде хлоридно-натриевых, йодобромных, радоновых и сероводородных ванн, выбор которых определяется сопутствующей патологией.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Опубликовал Константин Моканов
Источник