Последствия перелома челюсти у ребенка

Переломы нижней челюсти

Причины переломов нижней челюсти разнообразны: удары, ушибы в результате падения и т. д. Благодаря эластичности нижней челюсти в детском возрасте переломы возникают при значительной силе удара.

Переломы нижней челюсти у детей отличаются своеобразием клинической картины и трудностью диагностики, что в первую очередь связано с бурной реакцией детей на травму. Дети очень чувствительны к появлению даже незначительной боли, поэтому у них может возникать активное напряжение всего мышечного аппарата челюстно-лицевой области, а иногда и мышц всего тела (так называемая ретракция страха). Кроме того, у детей больше, чем у взрослых выражены адаптационные особенности и отсутствует ряд клинических симптомов, характерных для переломов нижней челюсти у взрослых.

Мягкие ткани лица у детей особенно богаты жировой клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами, поэтому переломы челюсти сопровождаются выраженным отеком и гематомами. В связи с этим распознавать переломы проще в первые часы после травмы, пока еще не развился значительный отек тканей.

У детей в результате эластичности костей может возникать неполный перелом челюсти, который принято называть перелом «ивового прута» или «зеленой ветки». Кроме того, вследствие анатомических особенностей в детском возрасте часто встречаются поднадкостичные и вколоченные переломы, которые трудно диагностируются.

Переломы нижней челюсти чаще встречаются у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период сменного прикуса. Степень смещения отломков прямо пропорциональна возрасту ребенка. У подростков в возрасте 14—16 лет отломки смещаются так же, как и у взрослых.

У детей наиболее часто наблюдаются одинарные переломы тела нижней челюсти, которые могут локализоваться на различных участках — в центральном отделе, боковом и в области угла. Центральные переломы тела нижней челюсти наиболее часто возникают вследствие прямого удара в подбородок. Переломы боковых участков тела нижней челюсти у детей встречаются чаще, чем в центральном отделе. Степень смещения отломков увеличивается по мере отдаления от средней линии.

Переломы собственно ветви у детей встречаются редко; обычно наблюдаются переломы мыщелковых отростков, которые чаще бывают двусторонними. Не исключена возможность и эпифизеолиза. Венечный отросток повреждается чрезвычайно редко. Лишь при повреждении мыщелкового отростка одновременно может наблюдаться вколачивание венечного отростка под скуловую кость, что препятствует закрыванию рта.

При приложении большой силы у детей могут возникать сочетанные переломы тела и ветви челюсти, двусторонние, двойные и тройные переломы. Нередко эти переломы сочетаются и с черепно-мозговой травмой.

Смещение отломков аналогично смещению у взрослых, но менее выражено. В результате его, а также быстро нарастающих отека и гематом конфигурация лица ребенка резко меняется. Рот обычно приоткрыт, особенно при двусторонних переломах, отмечается обильное слюноотделение. Как и у взрослых, речь затруднена, прием пищи невозможен.

Осложнения после пломбирования периодонтитного зуба

Для уточнения соотношения линии перелома и зубных фолликулов, а также характера перелома необходимо рентгенологическое исследование. Чтобы избежать наложения проекции молочных зубов на фолликулы постоянных, рентгенографию целесообразно производить у детей с полуоткрытым ртом. Это достигается введением резиновой пробки между зубами верхней и нижней челюстей. Следует иметь в виду, что переломы челюстей в детском возрасте могут быть чреваты такими серьезными последствиями, как нарушение роста и развития челюстей, что в конечном итоге приводит к резкой деформации всего лица.

Лечение переломов нижней челюсти у детей, так же как и у взрослых, заключается в репозиции отломков и их надежной фиксации. При этом большое значение имеет хорошее обезболивание, которое чаще всего достигается с помощью инфильтрационной или проводниковой анестезии 0,5—1% раствором новокаина. Возможно применение безыгольных инъекторов.

Для временного закрепления отломков при оказании первой помощи обычно используют мягкую подобородочную пращу. При выборе метода постоянной фиксации отломков необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические особенности челюстей, а также сроки формирования и резорбции корней молочных зубов и формирования корней постоянных зубов.

У детей до 3 лет для лечения переломов нижней челюсти следует применять шины-каппы из пластмассы. Использование проволочных шин у детей в этом возрасте противопоказано из-за малой высоты коронок, недостаточной устойчивости зубов и технических трудностей. Детям в возрасте от 3,5 до 6 лет можно применять проволочные шины; при этом лучше пользоваться одночелюстной фиксацией стальной проволокой. Укрепление проволочной шины лигатурами необходимо производить с учетом анатомических особенностей коронок молочных зубов (невысокие коронки, большой их периметр в области шейки), которые затрудняют наложение лигатур обычным способом. При переломах нижней челюсти у детей от 6 до 12 лет можно использовать шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы.

При отсутствии зубов или их резкой подвижности фиксировать отломки с помощью внутриротовых шин не представляется возможным. В таких случаях прибегают к остеосинтезу швом из стальной или танталовой проволоки.

В ряде случаев при переломах, сопровождающихся дефектом костной ткани, применяются различные аппараты для внеротовой фиксации. Однако операцию следует производить строго по показаниям и с большой осторожностью во избежание повреждения зачатков зубов.

У детей старше 14 лет течение переломов нижней челюсти проводится так же, как и у взрослых.

На исход лечения оказывает большое влияние близость зачатков постоянных зубов к линии перелома. При инфицировании зачатков зубов сроки заживления переломов обычно удлиняются и увеличивается возможность развития травматического остеомиелита. Для предупреждения его следует удалять инфицированные зачатки зубов.

У детей вследствие падения или других причин возможны ушибы мягких тканей лица, травма зубов и челюстей.

К травме зубов относятся ушибы и вывихи зубов, отлом коронки зуба без повреждения или с повреждением пульпы, отлом коронки зуба у шейки, перелом корня, выпадение (удаление) зубов.

Ушибы зубов сопровождаются резкой болезненностью и постепенным потемнением коронки, связанными с разрывом сосудисто-нервного пучка. Лечение таких повреждений зубов производят лекарственными веществами (смазывание десны 5% раствором йода), физиотерапевтическими процедурами, а при необходимости — введением антибиотиков и удалением пульпы с последующим пломбированием каналов.

Вывих зубов — наиболее частая травма детского возраста, которая может сопровождаться наклоном зубов в вестибулярную или язычную сторону, их вколачиванием и др. Вывихи могут также сопровождаться наклоном или полным переломом зубной альвеолы .

При травме с наклоном зубов в вестибулярную или язычную сторону оказание ортопедической помощи состоит в осторожном установлении зубов в правильное положение с последующей фиксацией их при помощи лигатурной повязки или пластмассовой каппы. Применение проволочных шин с этой целью чаще всего показано у детей старшего возраста.

При надломе зубной альвеолы со смещением зуба по вертикали рекомендуется выжидать до возможного выталкивания зуба в процессе заживления раны или установление его под анестезией в правильное положение с применением соответствующей фиксации.

Отлом коронки зуба возможен ближе к режущему краю или к пульповой камере. В первом случае при образовании зазубрин выравнивают режущий край зуба путем сошлифовывания его, а во втором — изготавливают временную коронку на срок от 5 мес до 1 г. За это время произойдет образование заместительного дентина, достаточного для сохранения пульпы. По истечении указанного срока временную коронку заменяют пломбой,вкладкой или восстанавливающей форму зуба коронкой. При этом выбор конструкции микропротеза зависит от размеров дефекта коронки и условий для его фиксации.

При отломке коронки зуба с повреждением пульпы производят ее удаление, а недостающую часть коронки восполняют пломбой или вкладкой со штифтом. Такая фиксация микропротеза наиболее надежна и долговечна.

При отломе зуба у шейки производят удаление корневой пульпы и соответствующим образом (как и у взрослых) подготавливают культю и сам корень для изготовления штифтового зуба. Предложено много различных конструкций штифтовых зубов, изготавливаемых одно- или двумоментным способом. Наиболее целесообразно изготовление литых комбинированных штифтовых зубов, состоящих из штифта, литой надкорневой каппы и пластмассового зуба.

При переломах корней, не сопровождающихся значительной подвижностью зубов, рекомендуется фиксация их при помощи пластмассовых капп или проволочных шин (у детей старшего возраста) на срок возможного сращения перелома. При несращении таких переломов, сопровождающихся резкой воспалительной реакцией, такие зубы подлежат удалению.

В связи с вышеизложенным следует отметить, что ортопедические вмешательства, состоящие в изготовлении микропротезов, показаны, в основном, при травме постоянных зубов и нецелесообразны при повреждениях молочных зубов. Молочные зубы сохраняют путем применения консервативных методов лечения.

Во время травмы возможно удаление (выпадение) постоянных зубов. Выпавшие зубы можно тут же поставить на место, т. е. произвести реплантацию их. Реплантированные зубы следует хорошо фиксировать при помощи шины, изготовленной из пластмассы или другого материала. Шину на зубах оставляют сроком до 6 нед. В течение этого времени возможно вживление реплантированных зубов и восстановление их функции. Если реплантация зубов не дала положительных результатов, то дефект зубного ряда восполняют протезом.

Протезы, применяемые у детей для восполнения дефектов зубных Рядов, должны отвечать следующим требованиям:

• 1) не препятствовать нормальному развитию челюстей;
• 2) предупреждать возникновение зубочелюстных деформаций;
• 3) восстанавливать жевательную эффективность, функцию речи и дыхание;
• 4) быть гигиеничными и по возможности, максимально отвечать косметическим требованиям;
• 5) быть простыми в изготовлении.

Протезы могут быть съемными и несъемными. Выбор конструкции протеза зависит от возраста ребенка, размера и топографии дефекта зубного ряда, состояния измеющихся зубов. Так, в молочном периоде, начиная с 3-летнего возраста, наиболее показано изготовление пластиночных протезов с бескламмерной фиксацией. В связи с ростом челюсти эти протезы периодически (через 6—8 мес) корригируют, применяя при этом быстротвердеющие пластмассы.

Несъемные (мостовидные) протезы показаны у детей старшего возраста при наличии в полости рта постоянных зубов. Изготовление несъемных протезов возможно уже в сменном периоде прикуса. При этом применяют протезы с односторонней фиксацией и др. Такие про! тезы фиксируют на постоянных зубах при помощи различных приспособлений (коронок, вкладок и др.).

Учитывая определенные трудности и зачастую отсутствие соответствующих условий для изготовления несъемных протезов в сменном периоде, применяют пластиночные протезы с бескламмерной фиксацией. Несъемные протезы показаны только в постоянном периоде (16—17 лет), когда в полости рта имеются постоянные зубы со сформировавшимися корнями. Изготовление же временных пластиночных протезов при потере зубов вследствие травмы целесообразно во всех возрастных группах.

В сменном и постоянном периодах пластиночные протезы стимулируют процесс заживления ран и предупреждают деформацию прикуса (наклон зубов в сторону дефекта) до возможного протезирования при помощи несъемных протезов (раздвижных, с одно- и двусторонней фиксацией на постоянных зубах). Такие протезы следует изготовлять по типу раннего непосредственного протезирования. Они ; во многом могут заменить аппараты с распорками при дефектах зубных рядов во фронтальных участках челюстей.

При лечении переломов челюстей у детей необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области детского возраста; рост челюстей, сроки прорезывания зубов, формирование и резорбацию корней молочных и постоянных зубов и др. В связи с этим различают четыре периода развития и формирования челюстно-лицевого скелета ребенка, имеющего значение в выборе ортопедического метода лечения переломов челюстей (по 3. Н. Померанцевой-Урбанской) .

Первый период (от 6 мес до 2,5 года) характеризуется наличием всех молочных зубов в челюстях с незаконченным формированием их корней.

Второй период (от 3 до 6 лет) характеризуется наличием в челюстях всех молочных зубов с полностью сформированными корнями. Это период усиленного роста костей лица и жевательного аппарата.

Третий период (от 6 до 10 лет) характеризуется сменой молочных зубов постоянными. При этом корни молочных зубов находятся в стадии частичного или полного рассасывания, а корни постоянных; зубов сформированы еще не полностью. Этот период характеризуется также изменением конфигурации лицевой части черепа. Если в первые месяцы жизни ребенка лицо имеет почти круглую форму, то в дальнейшем оно становится овальным или продолговатым.

Четвертый период (от 11 до 13 лет и старше) характеризуется наличием в полости рта всех постоянных зубов со сформировавшимися корнями. В этом периоде уже определяется основной профиль лица.

Лечение переломов челюстей у детей зависит от вэзрастного периода.

В первом периоде целесообразно применение обычных пластмассовых капп или назубно-небной пластинки с отпечатками отломков зубов нижней челюсти. Для лучшей фиксации отломков шины-каппы применяют в сочетании с подбородочной пращой. Применение шин других конструкций нецелесообразно, а иногда и опасно из-за возможного расшатывания молочных зубов с сформировавшимися корнями. При переломах челюстей у детей до 2 лет проводят только туалет полости рта и антибиотикотерапию.

Во втором периоде возможно применение шин из стальной проволоки толщиной 1—1,3 мм. Применение проволочных аппаратов с зацепными петлями для репозиции отломков в этом возрастном периоде противопоказано. При их применении возможно расшатывание или вытягивание зубов из лунок. Для репозиции отломков рекомендуют использовать упругие свойства стальной проволоки. С этой целью одну часть проволоки фиксируют к зубам, а противоположную соединяют с зубами сместившихся отломков при помощи ниточной или слабой резиновой тяги. Таким образом осуществляют одночелюстную репозицию отломков.

В третьем периоде наиболее показаны одночелюстная фиксация и репозиция отломков. Для фиксации отломков применяют шины из стальной проволоки, прикрепленной к коронкам, которые изготовляют на наиболее устойчивые постоянные зубы (шестые) или молочные клыки. Для репозиции отломков используют упругие свойства стальной проволоки.

В четвертом периоде представляется возможным применение шин и аппаратов различных конструкций (гнутые проволочные и лабораторного изготовления).

Сроки заживления перелома челюстей у детей, а также их последствия зависят от своевременности оказания ортопедической помощи, локализации перелома по отношению к фолликулу постоянных зубов и др. При несвоевременном оказании помощи пострадавшему ребенку возможно неправильное сращение отломков, резкое изменение конфигурации лица с неправильным расположением зубов. Образовавшиеся при этом рубцовые изменения мягких тканей лица тормозят дальнейший рост и развитие костей лица.

При локализации перелома у места расположения фолликула постоянного зуба и при его повреждении возможно развитие остеомиелита. При значительных повреждениях фолликулы удаляют, предупреждая этим тяжелые осложнения (остеомиелиты) и сокращая сроки заживления костных ран.

Диагностика переломов челюстей у детей основывается на клиническом осмотре и рентгенологических исследованиях. Клинический осмотр указывает на место перелома, рентгенография — на направление линии перелома по отношению к фолликулу постоянного зуба, форму перелома.