Последствия перелом

С наступлением консолидации еще далеко не заканчивается излечение поврежденной конечности.

Требуется более или менее длительный промежуток времени на уничтожение патологических изменений, остающихся в организме после переломов. Изменения эти разнообразны и касаются мягких тканей и костей.

Влияние переломов на мягкие ткани и кости

Перелом голени на рентгенограмме

Кожа

Кожа долго остается синюшной и холодной; на ней нередко наблюдаются резкие трофические изменения.

Мышцы

Атрофия мышц начинает развиваться в ближайшие дни и бывает особенно резко выражена при пара- и интраартикулярных переломах; она ограничивается сегментом переломанной конечности или захватывает ее целиком; одновременно падает мышечный тонус. Пропорционально атрофии уменьшается и сила мышц.

По мере восстановления функции конечности атрофия может исчезнуть; в других случаях она только уменьшается, но окончательно не исчезает.

Причинными моментами для развития мышечной атрофии могут быть: длительная неподвижность конечности, сдавление мышц и нарушение их питания, прорастание соединительной тканью и раздражения, исходящие из места перелома.

Ослабление мышечной силы, с одной стороны, и обусловленная этим неуверенность при пользовании конечностью, равно как некоторая связанность и скованность, вызванные склерозом мышц, с другой — надолго задерживают полное восстановление функций.

Суставы и связки

Прилежащие к месту перелома суставы становятся тугоподвижными вследствие длительной иммобилизации, наличия кровоизлияния, воспалительного экссудата и отека, а также в результате сморщивания суставной сумки и связочного аппарата; этой тугоподвижности способствуют спайки между сухожилиями и их влагалищами, слабость мышц, их ретракция и сращения с окружающими тканями.

Особенно резко эти явления могут быть выражены при внутри- и околосуставных переломах.

Кости

Изменения со стороны костей выражаются в атрофии отломков, особенно дистального (данные Sudeck).

Прогноз при переломах костей

Оперативное устранение перелома (МОС)

Переломы костей сами по себе редко приводят к гибели больных; в громадном большинстве случаев это бывает следствием побочных повреждений, ранений головного и спинного мозга при переломах черепа и позвоночника, разрывов мочевого пузыря и прямой кишки при переломах таза и т. п,

В другом ряде случаев жизнеопасными могут оказаться осложнения переломов: жировая эмболия, эмболия легочных артерий, delirium tremens, гипостатическая пневмония, равно как инфекция, развивающаяся при открытых переломах.

В отношении сохранения переломанной конечности существенную роль играет не столько нарушение целости кости, сколько повреждение мягких тканей, кожи, сосудисто-нервного пучка и инфекция, присоединяющаяся к открытым переломам.

На восстановление формы сломанной кости и функции конечности оказывают влияние возраст и состояние здоровья пострадавшего: переломы протекают лучше у детей и у здоровых субъектов, чем у стариков и больных.

Прогноз при переломах в значительной степени зависит от характера переломанной кости и степени повреждения мягких тканей. Переломы с небольшим количеством отломков, которые легко вправить, дают лучшие результаты, чем раздробленные, где правильно поставить отломки почти не представляется возможным.

Переломы диафизов протекают более благоприятно, чем пара- или интраартикулярные.

Восстановление формы кости и функции конечности в значительной степени зависит от рационального лечения и является важнейшим условием для благоприятного прогноза перелома, хотя даже при наилучшем лечении не всегда удается достигнуть желаемых результатов.

Источник

Переломы – это патологическое состояние, при котором возникает деформация костей под действием повреждающего фактора, по силе превышающего прочность костной ткани. Травмы чаще встречаются в детском и пожилом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма.

У ребенка кости более эластичные и менее прочные, чем у взрослых. Это вызывает уязвимость скелета к действию травмирующих факторов. Высокий риск формирования переломов у детей связан с подвижностью ребенка и слабым развитием навыков самосохранения. У пожилых людей в силу возрастных изменений из костей вымываются соли кальция, что приводит к явлению остеопороза и снижению прочности скелета. Нарушение мозгового кровообращения, приводящее к ухудшению равновесия и головокружениям, вызывает неустойчивость походки и частые падения.

У молодых людей риск деформации костей связан с сезонностью (гололед), профессиональной деятельностью (интенсивные физические нагрузки), занятиями спортом (профессиональные спортсмены). В современной международной классификации болезней (сокращенно МКБ 10) переломам присвоен класс 19 – травмы, отравления и другие последствия при воздействии внешних факторов.

Классификация

Классификация переломов была создана для упрощения постановки диагноза, определения тактики лечения и прогноза заболевания. Травмы отличают по этиологии (причине происхождения), форме дефекта костей, смещению костных отломков, образованию костных осколков и другим факторам. Какие бывают переломы, мы рассмотрим ниже и представим разные классификации травм скелета.

Переломы костей ноги
Слева направо изображен перелом внутри сустава, открытая и закрытая травма

По причине возникновения различают переломы:

травматические – возникают при воздействии интенсивного травмирующего фактора на здоровые кости с достаточной степенью прочности;
патологические – возникают при воздействии травмирующего фактора незначительной повреждающей силы на патологически измененные кости с низким потенциалом прочности.

Травматические дефекты костей появляются при прямом ударе, падении с высоты, насильственных действиях, неловких движениях, огнестрельных ранениях. Такие переломы называются прямыми. Иногда место приложения силы и область формирования травмы могут находиться на некотором расстоянии. Это непрямые переломы. Патологические дефекты костей возникают на фоне заболеваний, которые приводят к ослаблению костной ткани и снижают ее прочность. Высокий риск травм скелета обусловливают костные кисты, опухоли или метастазы, остеомиелит, остеопороз, нарушение остеогенеза в период эмбрионального развития, хронические истощающие болезни.

По сообщению костных отломков с окружающей средой различают переломы:

открытые – сопровождаются повреждением внешних покровов;
закрытые – возникают без образования раны.

Открытые дефекты костей могут быть первичными и вторичными. Первичные характеризуются образованием раны при воздействии травмирующего фактора. Вторичные появляются после момента травмы в результате прорезывания кожных покровов острыми краями костей при неправильной транспортировке больного в травмпункт или неудачном вправлении кости во время лечения.

Типы переломов костей
Переломы костей отличаются направлением линии дефекта кости

Закрытые переломы бывают:

неполные – формируются по типу трещины без смещения отломков кости;
полные – характеризуются полным отделением концов кости и смещением в разные стороны;
единичные – травма одной кости;
множественные – травма нескольких костей;
сочетанные – возникновение костного дефекта в результате влияния различных негативных факторов (механических, радиационных, химических);
комбинированные – травмы скелета сочетаются повреждением висцеральных органов.

Неполные переломы возникают вследствие воздействия незначительной травмирующей силы. Чаще такие дефекты возникают у детей, кости которых покрыты толстой и эластичной надкостницей. Для ребенка характерны травмы по типу «зеленой ветки» – трещины костей без смещения отломков. К неполным дефектам относят краевые и дырчатые переломы, надлом и трещины. Полное отделение костных отломков развивается при воздействии значительной ударной силы или формировании дефекта в участках костей с хорошо развитой мышечной мускулатурой. Сокращение мышц приводит к смещению костных отломков в разные стороны по траектории тяги мышечных волокон.

Перелом со смещением считают тяжелой травмой, которая требует длительного лечения и восстановительного периода. Открытые повреждения также относят в эту группу. Кроме того, они сопровождаются первичным инфицированием раны, что может привести к остеомиелиту и сепсису. Смещение отломков поврежденных костей вызывает развитие осложнений, сопряженных с повреждением мышечной ткани, нервов и сосудов.

Перелом костей
Перелом внутри сустава

В результате возникают открытые и закрытые кровотечения, нарушение иннервации конечностей, параличи и снижение чувствительности. Повреждение мягких тканей и крупных кровеносных сосудов приводит к болевому и геморрагическому шоку, что осложняет лечение травмы и может вызвать смертельный исход. Перелом без смещения обычно не приводит к нежелательным последствиям и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.

По локализации дефекта кости выделяют такие виды переломов:

формирование в нижней, средней или верхней трети кости (при травмах трубчатых костей);
вколоченные или импрессионные (при травмах губчатых костей, например, позвонков);
диафизарные (расположены между концами трубчатых костей);
метафизарные (расположены около суставов);
эпифизарные (расположены в полости сустава);
эпифизиолиз (в зоне роста кости в детском возрасте).

Эпифарные травмы могут возникать по типу переломовывиха, что усложняет лечение заболевания и удлиняет реабилитационный период. Эпифизиолиз при неадекватной терапии способствует преждевременному закрытию зон роста скелета и вызывает укорочение поврежденной конечности.

В зависимости от формы линии дефекта кости выделяют такие виды переломов:

косые,
поперечные,
продольные,
винтовые,
оскольчатые.

Оскольчатый перелом сопровождается образованием одного или нескольких костных осколков, которые полностью отделяются от кости и находятся в мягких тканях. Такие травмы требуют хирургического лечения и длительного периода реабилитации. Оскольчатый перелом с формированием множественных осколков принято называть раздробленным. Он вызывает значительный дефект поврежденной кости. Оскольчатые переломы могут быть мелко- и крупнооскольчатыми.

Компрессионный перелом позвонка

Дефекты с поперечным расположением линии излома относят к стабильным травмам с редким смещением костных отломков. Остальные виды изломов приводят к смещению отломков за счет тяги мышц после травмы и входят в группу нестабильных переломов. Правильная транспортировка больного в травмпункт и адекватные методы лечения предупреждают развитие осложнений вследствие смещения костных отломков.

Классификация переломов костей помогает выбрать правильную тактику лечения, предупредить развитие нежелательных последствий, прогнозировать длительность терапии и реабилитационного периода. Постановка точного диагноза, согласно современной классификации, улучшает прогноз травмы и снижает риск развития тяжелых осложнений.

Последствия

После возникновения перелома необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. При тяжелых травмах, которые сопровождаются образованием раны или смещением поврежденных костей, кровотечением, множественным поражением костей, ухудшением общего состояния пострадавшего в силу геморрагического и болевого шока, следует вызвать бригаду скорой помощи. При невозможности вызвать медиков больного самостоятельно транспортируют в травматологическое отделение после оказания доврачебной помощи и наложения транспортных шин.

С методикой использования иммобилазиционых шин, правилами оказания доврачебной помощи и методами лечения переломов можно ознакомиться здесь.

Гематома в области голеностопа
Внутренняя кровопотеря приводит к формированию гематомы

Нежелательные последствия перелома возникают при неправильной транспортировке пострадавшего в больницу, позднем обращении за медицинской помощью, неадекватном выборе терапии и нарушении лечебного режима. При подозрении на возникновение травмы необходимо проконсультироваться с врачом, пройти рентгенологическую диагностику и своевременно начать лечение при подтверждении костного дефекта.

Исходы сращения переломов:

полное восстановление анатомического строения и функции поврежденной ноги или части тела;
полное восстановление анатомического строения с ограничением функциональных возможностей;
неправильное сращение костей с нарушением функции конечности или части тела (деформация, укорочение конечности);
несращение костных отломков с образованием ложного сустава.

Осложнения, которые возникают после заживления травмы, зависят от правильной репозиции (сопоставления) отломков и достаточной фиксации кости, сопутствующих повреждений мягких тканей, проведения реабилитационных мероприятий и длительности периода ограничения двигательной активности. Виды переломов костей влияют на сроки заживления травмы. Более длительная лечебная иммобилизация необходима для открытых травм, закрытых повреждений со смещением костей и образованием костных осколков, а также в случае внутрисуставных нарушений и формирования переломовывихов.

Полезная информация о том, как распознать образование перелома, клинические признаки травмы и диагностика заболевания, находится здесь.

Осложнения переломов можно разделить на 3 основные группы:

Статические нарушения со стороны костной ткани (отсутствие или неправильное заживление, деформация или укорочение ноги, образование ложного сустава).
Нарушения со стороны мягких тканей (ухудшение кровотока и иннервации, атрофия мышц, кровотечения).
Местное инфицирование в участке повреждения (рана, кости) или распространение инфекции по организму (сепсис).

Перелом руки
Деформация конечности вследствие неправильного сращения кости

Незаращенные переломы костей формируются при неправильном сопоставлении отломков, вследствие чего нарушается образование костной мозоли. При попадании между концами поврежденной кости мягких тканей может возникать ложный сустав, который приводит к патологической подвижности в участке травмы и нарушению нормальной функции конечности. Вследствие патологии консолидации кости развивается укорочение или деформация конечностей, что приводит к инвалидности.

Кровотечение из крупных сосудов при нарушении их целостности острыми краями костей вызывает развитие кровотечений. При закрытой травме бедра кровопотеря составляет 1-2 л, костей голени – 600-800 мл, костей плеча – 300-500 мл и предплечья – 100-250 мл. При открытых повреждениях в области крупных кровеносных сосудов (сонной, паховой, бедренной артерий и аорты) кровотечение может вызвать значительную кровопотерю (более 2 л) и привести к летальному исходу.

Перелом костей с повреждением нервных стволов вызывает нарушение двигательной функции и чувствительной сферы. После сращения дефекта может образоваться крупная костная мозоль, которая сдавливает кровеносные сосуды и нервы. В результате развиваются параличи и парезы, застойные явления в тканях, приводящие к инвалидности.

Длительная иммобилизация конечности способствует атрофии мышц и формированию неподвижности суставов (анкилозов). После снятия гипса, вытяжения или аппарата внешней фиксации наблюдают нарушение оттока крови и лимфы от поврежденного участка конечности, что вызывает отечность, посинение кожных покровов и тугоподвижность суставов. Для предотвращения формирования нежелательных последствий перелома конечностей проводят адекватную терапию и применяют реабилитационные мероприятия на разных стадиях заживление травмы.

Ложный сустав
Формирование ложного сустава

Инфекционные осложнения характерны для открытых повреждений костей. В результате травмы в рану попадают болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают нагноение мягких тканей, костей (остеомиелит) или генерализацию инфекции (сепсис). Реже формируются гнойники в участке внутреннего или внешнего остеосинтеза (сопоставление костей при помощи спиц, пластин, винтов). Для предотвращения инфицирования проводят асептическую обработку раны, ушивание дефекта кожных покровов, назначают курс антибиотиков.

Неправильное или длительное заживление переломов вызывает образование рубцов, которые оказывают давление на кровеносные сосуды и нервы. Это приводит к хроническому болевому синдрому после консолидации костных отломков и возвращения к обычной физической активности. Болевые ощущения усиливаются после длительной ходьбы, переноса тяжестей, перемене погодных условий, могут вызывать бессонницу и психическое истощение организма. Значительное снижение трудоспособности вследствие постоянных болей приводит к инвалидизации.

Переломы костей отличаются по различным параметрам. Для постановки точного диагноза и выбора правильной методики лечения была создана классификация, отражающая специфические особенности той или иной травмы. Последствия переломов зависят от тяжести повреждения, своевременного оказания доврачебной помощи, верно подобранной тактики лечения и реабилитации. При соблюдении рекомендаций врача в большинстве клинических случаев удается полностью восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и функциональную активность конечности или части тела.

Источник

Внутренний костный каркас человека – конструкция крепкая, надежная и хорошо «продуманная» эволюцией в плане оптимального сочетания легкости и прочности. Вероятно, мы могли быть значительно устойчивее к ударам и падениям, однако это сказалось бы на подвижности: человек стал бы гораздо тяжелее, крупнее и неповоротливее; мы могли быть намного стремительней и реактивней в движениях, но тогда пришлось бы облегчать «несущую конструкцию» за счет утончения или большей пористости костной ткани, что неизбежно отразилось бы на ее механических характеристиках.

Поэтому по сей день, несмотря на взрывообразное развитие цивилизации в последние два-три столетия (а во многом и «благодаря» этому развитию, особенно техническому) переломы костей остаются одной из наиболее частых причин обращения к хирургам-травматологам.

Мировая статистика в этой сфере варьирует очень широко – в зависимости от региональных, возрастных, профессиональных, гендерных факторов. Известно, в частности, что переломы до двух раз чаще регистрируются у мужчин, чем у женщин; что некоторые профессии и виды спорта изначально травмоопасны; что более половины всех переломов приходится на верхние конечности и плечевой пояс, и т.д.

Принято считать, что в структуре общей заболеваемости травмы находятся на третьем месте. Оценки процентной доли переломов в общем объеме травматических повреждений также различаются: одни авторы считают эту долю не превышающей 10%, другие приводят данные о 21-22%, причем в обоих случаях речь идет о российской статистике; в одних публикациях с тревогой говорится об учащении обусловленной переломами временной нетрудоспособности, инвалидности и летальности, в других описывается противоположная тенденция.

Так или иначе, проблема переломов сопутствует человечеству на протяжении всей его истории, является актуальной и социально-значимой в настоящее время и, по всей видимости, останется таковой еще очень долго.

Причины

Возможные причины «переломного» травматизма делятся на две неравные категории.

Первую, превалирующую группу составляют механические воздействия, – удары, компрессии (сдавления), неудачные повороты или падения, продольно-осевые или поперечные напряжения, сила которых превосходит порог механической прочности данной конкретной кости. Следует отметить, что говорить о каких-то абсолютных или даже усредненных пороговых значениях в данном случае не приходится, это очень условное понятие. Дело в том, что кости в человеческом организме чрезвычайно многообразны по расположению, размеру, строению, толщине; кроме того, любая кость очень сложна геометрически. Поэтому один и тот же удар, даже не особо сильный, может привести к совершенно разным последствиям в зависимости от того, в какую кость, в какую ее точку и под каким углом этот удар пришелся.

Другую группу причин составляют патологические процессы и состояния, при которых меняется естественный состав и структура костной ткани. Остеопороз (истончение костей с одновременным повышением пористости) и остеомаляция (размягчение, снижение плотности) могут протекать на фоне и вследствие ряда обменных, эндокринных, хромосомных заболеваний, а также в силу возрастных изменений или выраженного хронического дефицита определенных витаминов и микроэлементов (кальций, фосфор, витамин D и т.д.).

Симптоматика

Наиболее общим симптомом переломов является болевой синдром: это в любом случае серьезная проблема, о чем мозг и получает соответствующий интенсивный сигнал тревоги.

Прочие наблюдаемые и ощущаемые признаки перелома столь же разнообразны, как и сами переломы. В одних случаях боль становится нестерпимой при малейшем движении, в других отзывается резким усилением лишь на прикосновение. Достаточно специфичными признаками являются стремительно развивающийся отек в пораженной зоне, иногда с выраженной подкожной гематомой; неестественная подвижность, форма, положение, хруст и т.д. Очень разным может быть общее состояние больного: от вполне удовлетворительного до критически тяжелого (при множественных сложных переломах) и несовместимого с жизнью.

Вариативность клинической картины отражена в многочисленных классификациях, имеющих непосредственное практическое значение для диагностики и лечения. Так, закрытый перелом, при котором не нарушена целостность кожных покровов, кардинально отличается от перелома открытого, – который, как говорится, ни с чем не спутает ни врач, ни очевидцы, ни сам больной.

По направлению и характеру переломов различают компрессионные, косые, поперечные, продольные, вколоченные, винтообразные («скрученные»), клиновидные. В одних случаях перелом является неполным, то есть носит характер более или менее обширной трещины или надлома, в других происходит размозжение, смещение отломков, дополнительная травматизация окружающих тканей и органов острыми сколами костей. Политравма с множественными переломами (т.е. при одновременном поражении нескольких костей в конечностях, позвоночного столба, ребер, черепа) смертельно опасна из-за риска травматического шока или, при вторичном инфицировании, – сепсиса.

Диагностика

Важно понимать, что все перечисленные выше признаки закрытого перелома являются относительными и факультативными, т.е. окончательный диагноз может установить только врач. Дифференциальная самодиагностика, – например, в пользу вывиха, если на самом деле имеет место перелом, – очень опасна как непосредственными последствиями (напр., внутреннее кровотечение при повреждении крупного или среднего кровеносного сосуда), так и отдаленными (незаращение или неправильное срастание с нарушением функции или полной функциональной несостоятельностью костного сегмента). Помимо сбора информации, внешнего визуального и пальпаторного исследования, назначается рентгенография, – которая по сей день остается стандартом инструментальной диагностики в травматологии (костная ткань достаточно четко и информативно контрастирует с мягкими тканями). Назначают лабораторные анализы и, в случае необходимости исследовать окружающие перелом структуры, – дополнительные диагностические методы, напр., МРТ, УЗИ и т.д.

Лечение

О правилах оказания первой помощи в последние сто лет писалось очень много; соответствующие эпизоды, порой очень грамотные, представлены в кинематографе и литературе. Несмотря на это, в критической ситуации даже хладнокровному человеку, если он не врач, легко растеряться и забыть все познания в данной сфере. Поэтому вспомним лишь основные, фундаментальные и зачастую спасительные, принципы оказания первой помощи при подозрении на перелом. Это максимальная неподвижность (что касается, как минимум, поврежденного участка, хотя в некоторых случаях больному вообще нельзя шевелиться – ни самостоятельно, ни с посторонней помощью) и минимальный срок доставки в медучреждение. В городских условиях, безусловно, гораздо легче следовать этим рекомендациям, чем в малонаселенной сельской местности или в дальнем походе, однако и там необходимо сделать все возможное и невозможное, чтобы избежать смещений, инфицирования, кровотечения и других осложнений. Если больной доставляется в травмпункт на частном автомобиле (что вполне допустимо, например, при закрытых переломах конечностей), должна быть наложена иммобилизирующая шина. Правила доврачебного шинирования тоже достаточно просты: сначала асептическая обработка и остановка кровотечения, если оно есть, а затем уже осторожное прибинтовывание к шине (доске, ветке и т.п.) – с таким расчетом, опять же, чтобы подвижность в любой плоскости была минимальной.

В любых внемедицинских условиях ни в коем случае, никому и ни при каких обстоятельствах нельзя поврежденную конечность выпрямлять, если она согнута под неестественным углом, трясти или резко дергать в надежде «вправить» – это случается нередко и приводит к особо тяжким последствиям в тех случаях, когда оказывающий первую помощь «совершенно уверен» и «точно знает», что имеет дело с вывихом.

Очевидно, что все варианты стратегии и тактики специализированной травматологической помощи в случае перелома невозможно не только описать, но даже перечислить в рамках одной статьи. По показаниям и результатам диагностики, в зависимости от общего состояния больного, времени, прошедшего после получения травмы, характера перелома и множества других факторов, – применяют тот или иной способ анестезии, технику репозиции костей и отломков, антибактериальную профилактику инфицирования и сепсиса, метод фиксации (наложение гипсовых повязок или лонгет к настоящему времени отнюдь не утратило своего значения). В случае тяжелого сложного перелома может понадобиться поэтапное хирургическое лечение с целью реконструктивного остеосинтеза, нередко с установкой имплантатов или компрессионно-дистракционного аппарата (аппарат Илизарова и его модификации), а также неукоснительное соблюдение больным всех предписаний и особого режима на указанный врачом период полной реабилитации.

Источник