Полный перелом грудной клетки

Грудина – это гладкая кость удлиненной формы, которая располагается спереди грудной клетки и присоединяется к ключицам. Она представлена тремя составляющими: мечевидный отросток, тело и рукоятка.

Перелом грудины встречается редко, и чаще всего является следствием ДТП и других аварий. Его главными признаками является боль, интенсивность которой возрастает при учащенном дыхании. При сдвиге осколков может произойти разрыв легких и плевры.

Виды травмы

Переломом грудины называется нарушение цельности кости. Он, как и любая травма, подразделяется на несколько типов:

1. Неполный перелом (трещина);
2. Полный перелом, который может быть закрытой и открытой формы.

Более благоприятным является закрытый тип травмы, так как при нем нет вероятности инфицирования крови и ткани.

Классификация переломов грудины также осуществляется по размещению обломков кости:

1. Без смещения, когда обломки грудной кости располагаются в правильном анатомическом строении;
2. Со смещением, при котором наблюдается расхождение обломков, что может вызвать ранение близлежащих внутренних органов и тканей.

Последующее деление данной травмы происходит по его месторасположению:

• Перелом тела грудины;
• Перелом рукоятки;
• Перелом мечевидного отростка.

Признаки

Перелом грудной клетки – не частое, но опасное явление. При нем происходит повреждение удлиненной гладкой кости, прикрепленной к ребрам. Хрящи в более раннем возрасте скрепляют части грудины, но со временем они перерождаются в кости. При оказании на них большого давления они ломаются.

При трещине может не наблюдаться выраженных признаков повреждения, но отсутствие медицинской помощи может вызвать осложнения. Поэтому при любом серьезном ударе в районе грудной клетки или падении рекомендуется прибегнуть к врачебному осмотру.

При переломе грудины проявляются такие симптомы, как:

• Ярко выраженная боль в грудной клетке, увеличивающаяся при дыхании;
• Частое дыхание, которое позволяет избежать усиления болевого синдрома;
• Увеличивающаяся боль при кашле;
• Деформация грудины при сдвиге осколков, которая отчетливо видна визуально;
• Появление гематом и отечности;
• Больной может сидеть только в согнутом положении;
• Усиление болевого синдрома при прощупывании;
• Прощупывание обломков при смещении;
• При травме плевры или легких появляется гемоторакс.

При обнаружении этих признаков перелома грудной клетки следует сразу же проконсультировать с врачом. Только травматолог может поставить точный диагноз, ориентируясь на симптомы и результаты обследования.

Сильный сдвиг костных обломков может привести к ушибу сердца. Но обычно наблюдается лишь временное нарушение сердечного ритма. Чаще всего подобные травмы появляются вместе с переломами ребер.

Осложнения

Перелом грудины может привести к серьезным последствиям, если при его получении были повреждены жизненно важные органы. Чаще всего задевается перикардиальная или плевральная сумки. Это может вызвать следующие осложнения:

1. Пневмоторакс – в плевральную полость попадает воздух, скопление которого негативно сказывается на работе легких;
2. Гемоторакс – в плевре скапливается кровь, которая в дальнейшем начинает давить на легкое, вызывая тем самым нарушение его работы;
3. Гемоперикард – в перикардиальной сумке скапливается кровь, в результате чего ухудшается работоспособность сердца, появляется риск развития тромбоза данного органа и снижения его ритма.

Для предотвращения этих последствий следует обращаться к врачу незамедлительно после обнаружения первых признаков перелома.

Причины

В большинстве случаев травма грудины происходит во время автомобильных аварий. Их причиной становится сильный удар. Также перелом может произойти из-за сильного давления в область грудной клетки или удара тупым предметом. К остальным причинам перелома этой кости относится защемление тела и падение.

Как определить

Диагностика перелома грудной клетки проводится для определения вида травмы и ее серьезности. Самым первым методом обследования является пальпация. Она позволяет определять происхождение повреждения и его вид. При ее проведении у больного может появиться сильный болевой синдром. Но с ее помощью можно только выявить наличие перелома грудины. Для определения расположения травмы и смещения осколков требуются другие методы диагностики.

Расположение перелома и смещенных костей можно определить с помощью рентгена. Выполняется данная процедура в нескольких проекциях. Следующим видом диагностики, которая назначается врачом при подозрении на подобные травмы, является фонендоскопия. Также может быть назначена МРТ и КТ, которые обеспечивают более детальное изучение структуры поврежденной зоны. Иногда требуется проведение электрокардиографии.

Эти методы обследования позволят определить расположение перелома, были ли повреждены окружающие ткани и имеется ли смещение.

Первая помощь

При переломе грудины в первую очередь следует дать больному обезболивающий препарат и попытаться нормализовать его эмоциональное состояние. Купирование болевого синдрома необходимо для нормального дыхания больного, которое невозможно при сильной боли.

Рекомендуется помочь пострадавшему принять сидячее положение, и в дальнейшем следить за тем, чтобы он как можно меньше двигался. При появлении затрудненного дыхания следует обеспечить пациенту возможность дышать искусственным кислородом с помощью маски.

В случае закрытого перелома грудины необходимо приложить к поврежденному участку лед, завернутый в тряпку. Такой холодный компресс способствует снятию сильной отечности и боли, а также предотвратит появление крупной гематомы. Если потерпевшего мучают сильные боли, то можно дать ему 2 таблетки анальгина.

При смещении отломков место травмы следует зафиксировать широким лейкопластырем, накладывающимся от одного бока к другому. Для предотвращения их сдвига также можно использовать давящую повязку. Она уменьшит болезненные ощущения и амплитуду движения обломков. Но грудная клетка не должна быть чересчур сильно перетянута, потому как это может еще больше сместить отломки кости.

Открытый перелом грудины требует быстрого закрытия раны для предотвращения попадания воздуха в поврежденную плевру.

Все вышеперечисленные меры применяются до приезда бригады скорой помощи. Если у человека развился пневмоторакс, то его необходимо сразу же госпитализировать. До приезда в стационар врач скорой помощи должен контролировать показатели внутренних органов и при необходимости привести в норму АД, пульс и частоту дыхания.

Терапия

Назначение лечения перелома грудины осуществляется только после проведения всех обследований и определения типа травмы и ее тяжести. Самая первая терапевтическая мера — это применение обезболивающего препарата, который купирует болезненные чувства.

При подобных повреждениях грудной клетки назначается консервативная терапия, обязательно включающая в себя закрепление поврежденных костей специальным пластырем, который необходимо носить в течение пары недель. Если у потерпевшего имеются проблемы с дыханием, то его могут перевести в пульмонологию.

При закрытом типе перелома и отсутствии повреждения внутренних органов пациенту прописываются обезболивающие медикаменты, противовоспалительные средства нестероидного типа, крема и таблетки для снятия отека, сиропы для улучшения отхаркивания и разжижения мокроты. Потерпевший должен придерживаться постельного режима. Для более быстрого выздоровления рекомендуется комплекс физиотерапии.

При наличии смещения перед фиксацией отломков сначала требуется их репозиция. Больной укладывается на твердую поверхность, а под спину между лопатками помещается валик, который обеспечит переразгибание тела. В таком положении мышцы начнут тянуть обломки поврежденной кости, в результате чего они установятся на правильное место и смещение устранится.

Длительность лечения в этом случае зависит от тяжести травмы и ее типа. Она определяется врачом.

Хирургическое вмешательство может понадобиться при тяжелых осложнениях перелома. К таким повреждениям относится многооскольчатая травма. При проведении операции убираются обломки и используются специальные винты из металла, которые помогут зафиксировать поврежденные кости в нужном положении. Такая процедура называется остеосинтез.

Реабилитационный период

Восстановление после подобных травм заключается в ограничении физических нагрузок и соблюдении расслабленного состояния. Физиотерапевтом назначается курс лечебных препаратов и специальная гимнастика. Это ускорит восстановление организма. Также пациентам будет полезен специальный массаж.

Для полного срастания грудной клетки требуется около 1,5-2 месяца, но только при соблюдении всех врачебных предписаний и выполнении физиотерапевтических процедур и дыхательной гимнастики.

Одни из наиболее опасных травм человека – это перелом грудной клетки. Без экстренной помощи пациент с такой травмой может погибнуть.

Почему так происходит, за счет чего настолько опасны подобные травмы, каким образом они чаще всего происходят и как это лечить, рассмотрим в этом материале.

Анатомические особенности

Грудина – это передняя кость грудной клетки. По бокам к ней крепятся при помощи хрящей 10 пар ребер, причем пары с 8 по 10 по сути прикреплены не к грудине, а друг к другу и образуют реберную дугу.

Грудина и эти ребра, которые называются истинными, образуют переднюю и заднебоковую части груди. Задняя часть состоит из позвоночника, к которому при помощи суставов крепятся 12 пар ребер: две нижние пары не соединяются с грудиной, оставаясь свободными.

Структура обеспечивает относительную подвижность верхней части туловища, которая крайне важна как для движений всего тела, так и для дыхания.

Грудина – это плоская вытянутая кость с выгнутой передней (внешней) и вогнутой задней (внутренней) поверхностью.

Она состоит из трех частей:

• рукоятка;
• тело;
• мечевидный отросток.

Эти части соединены между собой хрящами, но с возрастом соединение теряет подвижность из-за окостенения хрящевой ткани.

Мечевидный отросток сохраняет подвижность дольше всего. Эта кость имеет самую разнообразную форму, и почти все особенности строения мечевидного отростка относятся к вариантам нормы.

Ткань грудины представлена губчатой костью, пронизанной большим количеством кровеносных сосудов и содержащей костный мозг.

Это означает, что функция грудины заключается не только в создании каркаса для плевральной полости и защите органов плевральной полости, но и в кроветворении.

Из грудины чаще всего забирают костный мозг для пересадки. Её же используют для трепанобиопсии – процедуры взятия костного мозга для гистологического или цитологического исследования.

Этот анализ позволяет оценить клеточный состав костного мозга, подтвердить или опровергнуть многие заболевания системы кроветворения, в том числе злокачественные опухоли.

Если пациенту необходимо срочное переливание крови, а доступ в периферические и центральные вены осуществить не удается (например, из-за обширной кровопотери), процедуру гемотрансфузии (переливания крови) производят через грудину.

Причины и механизм повреждения

Перелом грудины в практике встречается нечасто.

Основные его причины – это:

• автомобильная авария – вследствие травмы рулём или, реже, ремнем безопасности;
• спортивные травмы или избиение – следствие прямого удара;
• падение с большой высоты;
• зажатие между твердых поверхностей, например, при завалах.

Травма, как правило, сопровождается гематомой средостения и дефектами ребер. Мечевидный отросток ломают исключительно редко, что объясняется как его анатомическим положением, так и подвижностью.

Виды перелома грудины

Такие травмы бывают единичными и множественными, поперечными, продольными и Т-образными, имеющие смещение или без смещения, а также осложненными и не осложненными.

Перелом без смещения

Характеризуется болью в области травмы и никак не проявляет себя визуально. Сопровождается такой перелом большим количеством микротравм ребер.

Точно установить диагноз удается только при помощи рентгена. Эту травму можно ошибочно принять за ушиб.

Перелом со смещением

Форма грудины изменена, выражена болезненность. Такая травма крайне опасна: отломки костей могут травмировать печень, селезенку, легкие, сердце и крупные кровеносные сосуды.

Это состояние чревато обширными кровотечениями и проблемами в работе сердца.

Классификация травм грудной части

Как помочь при травмах грудины до приезда врача, зависит не только от наличия смещения, но и от вида травмы.

Сдавление груди

Чаще всего в этом случае страдают ребра. Их отломки могут пробить плевру и травмировать легкие. В результате в плевральной полости открывается кровотечение.

Даже небольшая трещина кожи в области травмы может привести к попаданию в грудную полость воздуха. В этом случае к гемотораксу присоединяется пневмоторакс, изменяется давление внутри грудной полости, доля легкого в области повреждения спадается и нарушается дыхательная деятельность.

Это значительно осложняет общее состояние пациента.

Если травма произошла одномоментно, резко, то может возникнуть разрыв бронхов. Это также приводит к пневмотораксу.

У получивших такую травму наблюдаются обширные кровоподтеки от верхней части груди и выше, до области головы. В районе повреждения кожа натянута, постепенно приобретает темно-синий цвет.

При обширном пневмотораксе венозный отток из грудной полости затруднен из-за изменившегося давления внутри неё.

Чаще всего на фоне этого развивается дыхательная недостаточность, связанная как с уменьшившимся объемом нормально функционирующей легочной ткани, так и с системными нарушениями кровотока.

Перелом грудины

Может быть полным и неполным. Клинику полных переломов со смещениями и без мы рассмотрели выше. Неполный перелом – это трещины грудины, которые также приводят к выраженной боли.

При переломе со смещением гемо- и пневмоторакс развиваются так же, как описано для случая сдавления груди, и с теми же последствиями для пациента.

Перелом реберной дуги

Может возникнуть в костной или хрящевой части ребра, во втором случае ситуация благоприятнее для пациента. Характеризуется болью с поврежденной стороны, которая усиливается при движении или глубоком вдохе.

При одностороннем повреждении заметна асимметрия дыхательных движений. Как и при предыдущих травмах, повреждение кожи в области травмы приводит к подкожной эмфиземе.

Если сломано одно-два ребра и нет повреждения плевры, легких и внутренних органов, травма лечится амбулаторно. При более обширных повреждениях необходима госпитализация, поскольку травма может осложниться, и тогда возникнет угроза жизни пострадавшего.

Симптомы

При травмах грудины основной симптом – сильная боль в области травмы, которая возникает или усиливается при любых движениях грудной клетки, начиная от простых дыхательных движений и заканчивая кашлем. Иногда болит не место удара, а спина или подлопаточная область.

Такая иррадиация боли связана с особенностями прохождения нервных волокон. В некоторых случаях боль может не возникать, и тогда подозревать перелом можно, исходя из данных анамнеза – истории получения травмы.

Явно выражена симптоматика перелома грудины со смещением.

В этом случае:

• на передней поверхности груди заметна деформация в форме ступеньки, которая постепенно сглаживается за счет нарастающих отека и обширной гематомы;
• есть признаки дыхательной недостаточности – одышка, тахипноэ (частое дыхание), цианоз (посинение) слизистых;
• во время дыхания заметно движение отломков, которые легко пальпируются;
• постепенно проявляются отечность и кровоподтёки;
• двигательная функция верхних конечностей ограничена за счет мышечной слабости, подвижность в грудном отделе позвоночника нарушена.

Осложнения проявляются следующим образом:

• если повреждены легкие, на губах появляется сначала кровь, потом розовая пена;
• при повреждении бронхов откашливается кровь;
• при ушибе сердца возникает загрудинная боль, на ЭКГ определяется аритмия.

При трещинах и несмещенных переломах клиническая картина сглажена, травма может проявляться только болью.

Неправильная транспортировка или отказ пациента от обследования могут привести к смещению и значительному утяжелению состояния человека.

Диагностика

Узнав из обстоятельств получения травмы о возможности перелома грудины, назначают рентген грудной клетки в двух проекциях. Если результат снимка неоднозначен, проводят компьютерную томограмму для детального исследования травмированной области.

В случае, если диагноз очевиден по клиническим признакам, те же исследования производят для уточнения характера травмы и выбора тактики лечения.

При признаках дыхательной недостаточности рентген позволяет выявить очаги гемо- и пневмоторакса. При подозрении на ушиб сердца проводят электрокардиограмму, в некоторых случаях показано УЗИ сердца для исключения гематом сердечных оболочек.

Оказание первой помощи

Первая помощь при любой травме грудины всегда оказывается как и при переломе.
Необходимо сделать следующее:

• найдите жесткую поверхность, на которой больного можно транспортировать в стационар;
• где будет располагаться лопаточная область, вдоль позвоночника положите небольшой валик из большого полотенца, подушки или одежды;
• обеспечьте небольшой уклон, чтобы голова была выше уровня ног;
• аккуратно уложите пострадавшего человека на спину, стараясь не тревожить область груди, в том числе сгибанием спины в грудном отделе, как бывает при переносе за одежду;
• максимально ограничивают двигательную активность пациента, учитывая, что он может не чувствовать боли (травматический шок), испытывать потребность немедленно куда-то бежать или быть агрессивным;
• если перелом закрытый, к травмированной области прикладывают лёд или замороженные продукты в чистом пакете, положив между телом и источником холода тонкую ткань;
• если пострадавший в сознании, чувствует сильную боль и врач ожидается более чем через 30 минут, можно дать 2 таблетки любого имеющегося обезболивающего, о чем важно сообщить прибывшей бригаде скорой помощи.

При переломе грудины нельзя давать пострадавшему двигаться, глубоко вдыхать грудью (рекомендуйте дыхание животом). Нельзя давать воду или еду.

Обязательно дождитесь медицинской помощи: за подручными средствами для ее оказания попросите сходить кого-то ещё.

Способы лечения

Выбор тактики лечения зависит от трех факторов:

• тяжесть осложнений – гемо-, пневмоторакса и сопутствующей дыхательной недостаточности, а также повреждений внутренних органов;
• вида самого повреждения;
• сопутствующих травм.

Решение о необходимости госпитализации принимает врач приемного покоя.

Консервативное лечение

Применяется при переломах грудины без смещения, строго в неосложненных случаях. Пациента госпитализируют и проводят местное и регионарное обезболивание: в область травмы вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина, загрудинную блокаду производят 0,5% раствором того же препарата.

Кроме того, могут применяться опиоиды, либо длительная эпидуральная анестезия. Выбор метода обезболивания производится исходя из состояния пациента, наличия у него противопоказаний к тому или иному методу, включая аллергические реакции на препараты, наличие наркотической зависимости и так далее.

Иммобилизация травмированной области достигается при помощи широких пластырей. После ликвидации выраженного болевого синдрома возможна выписка на амбулаторное лечение.

Трудоспособность восстанавливается через 2-4 недели. Весь этот период пациенту необходим постельный режим. Применяют обезболивающие препараты в таблетированной форме. Чтобы не допустить осложнений, характерных для позднего посттравматического периода – застойных явлений в легких и, как следствие, пневмонии, могут применяться физиопроцедуры и дыхательная гимнастика.

В некоторых случаях назначают для снятия отека нестероидные противовоспалительные средства в форме таблеток или мазей, а также отхаркивающие препараты.

В случаях перелома со смещением, консервативная терапия возможна, когда допустимо провести ручную репозицию отломков с последующей жесткой фиксацией травмированной области. Эту манипуляцию должен производить квалифицированный хирург в условиях стационара, где есть возможность применить противошоковую терапию, либо дать больному наркоз. После этой процедуры лечение может быть таким же, как и при переломе без смещения.

Оперативное вмешательство

Обязательно проводится в случаях:

• повреждения отломками внутренних органов;
• сложного перелома, при котором невозможна репозиция;
• при открытых травмах.

В ходе операции в первую очередь ушивают повреждения внутренних органов. Затем совмещают отломки, и фиксируют их в правильном положении при помощи пластин, спиц или проволоки.

Ликвидируют гемо- и пневмоторакс. Остеосинтез – травмирующая процедура, в организм внедряют инородные тела. Поэтому заживление будет идти дольше, от 5 недель до полутора месяцев. На восстановление трудоспособности потребуется еще 2-3 недели.

Результат операции будет тем лучше, чем правильнее оказана первая помощь и чем меньше дополнительных травм нанесено пациенту при транспортировке. Имеет значение оборудование больницы, материалы, использующиеся в ходе операции и, конечно, квалификация хирургов.

Осложнения

Осложнения подразделяются на травмирующие или сопутствующие.

К первым относятся:

• шок, травматический или геморрагический, когда из-за болевого синдрома или кровопотери кровообращение в большом круге значительно снижается, чтобы обеспечить газообмен в легких, сердце и головном мозге;
• тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – закупорка этого сосуда тромбом, образовавшимся при травме достаточно крупного сосуда.

Оба состояния крайне опасны. При ТЭЛА процент гибели пациентов близок к 100.

Вызванные сопутствующими повреждениями осложнения – это:

• травматизация отломками ребер и грудины крупных кровеносных сосудов и органов средостения: сердца, бронхов, трахеи, пищевода;
• воспаление раны из-за инфицирования при открытом переломе;
• полный или частичный паралич ниже места травмы, если отломками поврежден спинной мозг или крупные нервы;
• невралгии, снижение чувствительности отдельных участков, мышечная слабость вследствие травматизации нервных волокон отломками;
• нестабильность грудного отдела позвоночника, у пожилых – кифоз;
• одышка в состоянии покоя.

Осложнения, возникающие в момент травмы, сразу после неё или при транспортировке – это пневмо — и гемоторакс и гемоперикард.

Пневмоторакс

Это разгерметизация грудной клетки. Достаточно небольшого повреждения кожи и подлежащих тканей, чтобы в грудную полость попал атмосферный воздух, поскольку давление внутри неё ниже, чем вне организма. Это необходимо, чтобы поддерживать легкие в расправленном состоянии.

Повышение давления рядом с легочной тканью вызывает её спадение, или коллапс. Подвергшаяся этому процессу доля выпадает из процесса дыхания, поскольку не может наполниться воздухом. Это состояние обратимо, достаточно вернуть плевральной полости герметичность и убрать оттуда воздух. Тогда легкое расправится и продолжит работать.

Если затронута одна доля легкого, немедленной угрозы жизни пациента нет. Хуже, если процесс затронул легкое полностью.

Тогда все органы средостения, включая сердце и крупные сосуды, смещаются в сторону, противоположную травмированной. При коллапсе обоих легких пациент может выжить, только если его немедленно подключат к аппарату ИВЛ.

Симптомы пневмоторакса напоминают признаки инфаркта миокарда:

• загрудинная боль;
• ощущение нехватки воздуха;
• одышка;
• цианоз слизистых, а в тяжелых случаях и кожи;
• панический страх.

Изолированный небольшой очаг пневмоторакса может обнаруживаться только при рентгеновском исследовании.

Гемоторакс

Скопление крови из поврежденных сосудов в плевральной полости. Патология приводит к тем же последствиям, что пневмоторакс, но чаще её развитие останавливается самопроизвольно.

Тяжелый гемоторакс столь же опасен. Симптомы гемоторакса повторяют признаки пневмоторакса.

К ним добавляются:

• кашель кровью;
• холодный пот,
• головокружение вплоть до потери сознания,
• значительное понижение артериального давления.

Таким образом, симптомы пневмоторакса дополняются признаками кровопотери.

Гемоперикард

Гематома сердечной рубашки – кровоиздияние соединительнотканной оболочки, окружающей сердце. В норме в ней есть немного жидкости, оберегающей сердце от трения и травм.

Избыток жидкости ведет к сдавливанию сердца и нарушению его работы, что может вызвать тяжелые нарушения и, как результат, смерть.

На это состояние могут указывать:

• ощущение жжения и боль за грудиной;
• потливость;
• цианоз слизистых, кожи, ногтей;
• обморок;
• набухание вен верхней части тела;
• паника.

Состояние требует немедленной госпитализации.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на ускорение заживления костей и стимуляцию работы легких. Для этого назначаются физиотерапия и лечебная физкультура.

Среди физиотерапевтических процедур назначают:

Электрофорез ??