Показания к оперативному лечению перелома ключицы
Частота переломов ключицы:
Переломы ключицы наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте и составляют 5–10% от всех травм и около 33–45% травм плечевого пояса. При этом отмечается преобладание среди пострадавших лиц мужского пола во всех возрастных группах. Переломы ключицы в средней трети составляют 69–85% и большинство из них характеризуются смещением отломков.
Механизм травмы при переломе ключицы:
Типичные механизмы травмы: прямой удар в область ключицы или плеча; непрямой – падение на отведенную руку.
Механогенез смещения отломков при переломе ключицы:
При переломах ключицы в средней трети смещение костных отломков происходит под действием тяги мышц, а также за счет тяжести самой конечности. Центральный отломок за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кзади и кверху, периферический – книзу и кнутри.
Направление смещения костных фрагментов при переломе ключицы
Классификация переломов ключицы:
Наиболее часто в научной и учебной литературе используется классификация Allman F.L. (1967), которая разделяет перелом ключицы в зависимости от его локализации:
- перелом средней трети (69–85%),
- перелом наружной трети ключицы(12–28%),
- перелом внутренней трети ключицы(3–6%).
Диагностика перелома ключицы:
При внешнем осмотре пациента обращает на себя внимание вынужденное положение конечности, она прижата к телу, здоровая рука поддерживает травмированную под локоть.
Внешний вид пациента с переломом ключицы
Пациент жалуется на локальную болезненность в области надплечья.
При осмотре места травмы диагноз, в большинстве случаев становится очевидным: видимая глазом деформация, под кожей контурируют костные отломки. Над местом травмы, а иногда и в проекции большой грудной или трапециевидной мышц имеется кровоподтек, отек, который может захватывать и дельтовидную область. При попытке активных или пассивных движений в плечевом суставе, а также при осевой нагрузке возникает или усиливается болевой синдром. К достоверным клиническим признакам при переломе ключицы относятся укорочение травмированного надплечья, патологическая подвижность в зоне перелома при пальпации и крепитация костных отломков.
Особого внимания требуют пострадавшие в результате высокоэнергетических травм: при падении с высоты, в случаях дорожно-транспортных происшествий, спортсмены, которые занимаются контактными видами спорта и др. У этой группы пациентов необходимо проводить диагностику вероятных сопутствующих повреждений плечевого пояса и грудной клетки.
Рентгенологическое обследование при переломе ключицы:
В большинстве случаев достаточно рентгенографии пораженного надплечья в прямой проекции.
Рентгенограмма перелома левой ключицы в прямой проекции
При обследовании пациентов, пострадавших в результате высокоэнергетических травм (ДТП, катотравма), необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в положении стоя.
При подозрении на перелом в области акромиального конца дополняют обследование рентгенографией акромиально-ключичного сустава по Zanca – пациент находится в положении стоя, а рентгеновскую трубку наклоняют в краниальном направлении под углом 10–15 градусов.
Техника выполнения рентгенографии наплечья по Zanca
При локализации повреждения в области грудинного конца ключицы с целью уточнения диагноза нередко требуется спиральная компьютерная томография.
Осложнения при переломе ключицы:
Перфорация кожи отломком и возникновение открытого перелома, повреждение плечевого сплетения костными отломками или в результате тракционного механизма травмы, повреждение подключичной, подмышечной артерии, травма легкого с развитием пневмоторакса.
Признаки повреждения магистральных артерий при переломе ключицы. Классические признаки разрыва магистральной артерии при переломе (кровоизлияние, пульсирующая гематома) встречаются крайне редко. Чаще всего происходит разрыв интимы артерии при ее растяжении в момент травмы, что ведет к развитию тромбоза в месте разрыва. Риск развития данного осложнения гораздо выше у лиц преклонного возраста, что обусловлено чрезмерной кальцификацией интимы сосуда в результате атеросклероза.
Ранние симптомы артериальной непроходимости:
- нарастающая боль в дистальном отделе,
- снижение температуры кисти на поврежденной конечности,
- отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях,
- побледнение кожного покрова поврежденного сегмента,
- западение подкожных вен конечности.
Поздниепризнаки артериальной непроходимости:
- отсутствие активных движений в суставах кисти,
- контрактура суставов вследствие контрактуры мышц,
- отсутствие болевой и тактильной чувствительности на предплечье и кисти.
При появлении ранних симптомов артериальной непроходимости, следует немедленно позаботится об осмотре пациента сосудистым хирургом. Поздние симптомы – необратимое состояние, требующее ампутации верхней конечности.
Первая помощь при переломе ключицы:
Следует придать руке положение, в котором мышцы плечевого пояса смогут расслабиться, и костные отломки станут менее подвижными. Нельзя пытаться вправить выступающие из-под кожи костные отломки. Можно согнуть пострадавшую руку в локте, прибинтовать к телу.
Лечение переломов ключицы.
Особенностью переломов ключицы является то, что они достаточно хорошо консолидируют даже при отсутствии иммобилизации. В связи с этим оперативное лечение следует использовать редко. Оно может сопровождаться образованием грубых, неэстетичных и болезненных рубцов, нарушением кровоснабжения над областью перелома ключицы в связи с операционной травмой, что в ряде случаев приводит к формированию ложных суставов (псевдоартрозов).
Консервативное лечение перелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для консолидации.
Обезболивание местное. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.
Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10–15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.
Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении пациента, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.
Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовыми повязками Смирнова-Ванштейна, Дезо. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.
Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина Кузьминского. Эта конструкция способна удержать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и разведенном положении. Мягкие повязки – 8-образная повязка, кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади. Эти повязки перестают выполнять фиксирующую роль через 2–3 дня, так как они растягиваются и ослабевают. Их можно использовать у детей и у лиц пожилого, старческого возраста.
Оперативное лечение переломов ключицы.
Абсолютные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
- перелом с угрозой перфорации кожи, угрозой повреждения или повреждением сосудисто-нервного пучка, когда промежуточный отломок расположен перпендикулярно к оси ключицы,
- открытый перелом,
- внутрисуставные переломы.
Относительные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
- смещение ключицы после репозиции более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине,
- нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям,
- перелом с интерпозицией мягких тканей.
Методы оперативного лечения: отломки ключицы обнажаются, выполняется их репозиция и последующий остеосинтез. Внутрикостный остеосинтез – используются интрамедуллярные штифты, накостный остеосинтез – линейные или S-образно изогнутые пластины, перекрывающие линию излома. Если линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы используются крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.
Интрамедуллярный остеосинтез ключицы гвоздем
с концевой нарезкой
А. Остеосинтез акромиального конца ключицы пластиной с угловой стабильностью винтов;
Б. Фиксация акромиально-ключичного сочленения с помощью крючковидной пластины
При открытых переломах предпочтительным способом фиксации костных отломков является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез ключицы (внешний вид)
Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник
Переломы ключицы – частая
травма сноубордистов. Так же этот перелом встречается у велосипедистов, чуть
реже – у лыжников. В быту этот перелом тоже может произойти и часто бывает связан
с высокоэнергетической травмой. В целом переломы ключицы составляют до 6% от всех
переломов костей. И в 4 случаях из 5 это перелом именно тела ключицы, т.е.
средней трети кости.
Главная угроза при
переломе ключицы – это или сращение в неправильном положении, или
формирование ложного сустава. При этом сращение в неправильном положении ничуть
не лучше ложного сустава. Отломки смещаются, заходя друг за друга. Кость
укорачивается, сближаются точки прикрепления мышц. В норме мышца натянута, а
если точки фиксации сблизились, мышца «провисает». Мышечная ткань перерождается,
замещается соединительной тканью. При укорочении ключицы на 1 см. и более теряется
до трети силы мышц плечевого пояса.
- Эволюция методов
лечения перелома ключицы
Вплоть до конца 90х – начала 2000х годов бытовало мнение,
что в 99% случаев переломы ключицы нужно лечить консервативно. Однако в
последнее время такой взгляд пересматривается. Связано это с несколькими
моментами. С одной стороны, пациенты стали более требовательными и к качеству
жизни после лечения перелома, и к косметическому эффекту после операции. Второй
момент: обычная рентгенограмма ключицы давала лишь одну проекцию, а компьютерная
томография позволила заглянуть за кость и осмотреть её со всех сторон. Именно повсеместное
применение компьютерной томографии позволило выявлять большое количество
несращений в тех случаях, которые в конце прошлого века сочли бы вполне
удовлетворительными в силу отсутствия данных КТ.
В 2007 году канадское ортопедическое сообщество, ориентируясь
на шкалы функций и боли плечевого сустава после переломов ключицы, провело
исследование. Было показано, что после хирургического лечения функция
восстанавливается быстрее и устойчивее, чем после консервативного лечения. Но полностью
исключать консервативное нехирургическое лечение переломов ключицы всё же не
стоит. Есть ряд пациентов, перелом ключицы которым можно успешно вылечить и без
хирургического вмешательства – в частности, молодым пациентам с незначительным
смещением.
С другой стороны, если пациент среднего или старшего
возраста, и первичное смещение у него было 1 – 1,5 см и даже больше, то в этом
случае в результате консервативного лечения мы, скорее всего, получим
несращение. Также на выбор оптимального метода лечения влияют возраст пациента,
физическая активность, которая была до травмы, профессия, ожидания пациента,
скорость реабилитации, которую планирует пациент и пр. Всё это обсуждается в
прямой беседе пациента с врачом.
- Консервативное
лечение
Консервативный метод предлагается молодым пациентам с
небольшим смещением, когда мягкотканный футляр не разорван и способен удерживать
отломки кости. При консервативном лечении на срок порядка 6 недель
накладывается мягкая восьмиобразная повязка, которая фиксирует пациента в
положении расправленных ключиц и надплечий. Фиксируются обе половины тела, рука
со стороны перелома подвешена. Восьмиобразная повязка не жёсткая, сильно
подвижность не ограничивает. Пациент должен приходить на осмотры для наблюдения
за процессом срастания и расширения двигательной активности. При консервативном
лечении посещать врача и выполнять рентгенографию приходится гораздо чаще, чем
при хирургическом лечении.
- Миниинвазивная
хирургия
Говоря о хирургическом лечении перелома ключицы, любой
осведомлённый человек назовёт внутрикостный гвоздь. Однако не всегда можно
выполнить внутрикостный остеосинтез гвоздём. Эта технология была популярна, но
сейчас её популярность идёт на спад из-за непредсказуемости результатов. Ортопеды-травматологи
Ильинской больницы предпочитают миниинвазивные технологии лечения переломов
ключицы и выполняют остеосинтез ключицы пластиной, вводя её через точечные
проколы кожи. Эта высокотехнологичная рентгенассоциированная операция позволяет
добиться хорошего косметического эффекта и хорошей внутренней эластичной
фиксации.
Есть и ещё один важный момент. Дело в том, что при стандартном
подходе хирургический доступ проходит над двумя или тремя, в зависимости от
индивидуальной анатомии пациента, веточками важного надключичного нерва.
Иннервация в этой зоне не влияет на функцию, но влияет на чувствительность
верхней половины грудной клетки, а у женщин ещё и на чувствительность молочной
железы и области сосков. После стандартного доступа, даже если веточки нервов защищались
хирургом, у трёх из пяти женщин понижается чувствительность в этой важной зоне,
и многим женщинам это не подходит. Использование менее инвазивных доступов
исключает контакт с веточками этого нерва, и у наших пациентов наряду с быстрой
реабилитацией и быстрым сращением переломов ключицы ещё и полностью сохраняется
чувствительность. Миниинвазивный доступ к ключице, позволяющий избежать
контакта с веточками надключичного нерва, был разработан и запатентован группой
российских травматологов под руководством Андрея Волны. В настоящее время
Андрей Анатольевич Волна руководит отделением травматологии, ортопедии и
спинальной хирургии в Ильинской больнице.
Операция на ключице проводится под общей анестезией. Во
время операции пациент спит. Мы усаживаем – именно усаживаем, а не укладываем!
– пациента на операционном столе в «положение пляжного кресла», так называемая
«beach
chair position».
Пациент полулежит, откинувшись, как в шезлонге. Это положение позволяет
добиться максимально корректного сопоставления отломков ключицы без разреза. Операция
проводится под контролем специального рентген-аппарата (C-дуга). Манипулируя отломками через
небольшие разрезы и проколы в безопасных зонах, хирурги придают им правильное
положение. В разрезы проводится металлическая пластина и фиксируется винтами.
Через год с пациентом обсуждается, стоит ли пластину убрать или оставить. Косметические
последствия операции минимальны – два небольших вертикальных рубчика.
Операция, как правило, проводится в день госпитализации. На
следующий день – перевязка, рука может располагаться на косынке в удобном
положении. Пребывание в стационаре длится 1 – 2 суток.
- Реабилитация
Хирургическое лечение перелома ключицы – практически
безболезненный и комфортный для пациента метод лечения. Функции после него
восстанавливаются быстро. И если в случае консервативного лечения перелома
ключицы мы стимулируем занятия лечебной физкультурой, то в случае
хирургического лечения мы, наоборот, зачастую даже ограничиваем физическую
активность пациента. Поскольку боли нет, то любой человек пытается
восстановиться быстрее… Для грамотного и своевременного восстановления в
Ильинской больнице реабилитация пациентов после перелома ключицы проходит под контролем
опытных реабилитологов.
- Помощь пациентам с
ложным суставом – реконструктивная хирургия
Одно из важных направлений работы отделения травматологии,
ортопедии и спинальной хирургии Ильинской больницы – это помощь пациентам с
ложными суставами. В том числе и после переломов ключицы. Такие пациенты
приезжают к нам из разных регионов страны. В данном случае говорить о
миниинвазивной хирургии, к сожалению, уже не приходится. Если перелом ключицы
был пролечен неправильно, то нам остаётся один путь – трансплантация кости и
остеосинтез. В 90% случаев фрагмент кости для трансплантации берётся из гребня
подвздошной кости пациента. И тут всё зависит от того, какой именно ложный
сустав сформировался. Бывают сложные случаи с дефектом после нагноения, тогда трансплантат
приходится ставить единым блоком. А иногда достаточно совсем небольшого
фрагмента пересаживаемой кости, только чтобы «освежить» зону ложного сустава. Это
реконструктивная хирургия высоко уровня.
- Консультации ранее прооперированным
пациентам
Очень часто переломы ключицы случаются у сноубордистов. Не в
каждом месте, где есть горнолыжный курорт, есть и клиника, готовая оперировать перелом.
Кроме того, не каждая страховка включает горнолыжную травму — тут надо быть очень
внимательным при страховании. Если пациент обращается к нам уже после операции
— специалисты Ильинской больницы проводят рентгенологическое или КТ
исследование, и, в зависимости от его результатов, определяют оптимальный режим
реабилитации или дополнительного лечения.
Источник
Показания к оперативному лечению. К этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи одним из отломков и при значительном неустраненном закрытым путем смещении отломков, особенно, когда отдельные костные фрагменты расположены перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. Ложные суставы ключицы также лечат оперативным путем. Для остеосинтеза применяют металлический штифт, длинный винт или болт. В последние годы многие авторы отказались от фиксации отломков ключицы костными трансплантатами и спицами.
Подготовка к операции.
Только в редких случаях операции проводят по неотложным показаниям. Это относится к больным, имеющим явные признаки повреждения сосудисто-нервного пучка (нарастающая гематома, нарушение проводимости нервов). Обычно операцию проводят в плановом порядке в первые 5 дней.
К операции можно прибегнуть только при отсутствии в области предполагаемого вмешательства ссадин, гнойничковых заболеваний кожи, а также общих противопоказаний (общие тяжелые заболевания, повышение температуры тела, патологические изменения периферической крови и др.).
Оснащение операции.
Кроме общехирургического инструментария, необходимо иметь электрическую или ручную дрель с набором сверл, два однозубых крючка, набор маленьких долот, напильник, кусачки, плоскогубцы и небольшие настольные слесарные тиски.
Остеосинтез стержнем.
Проводят местную инфильтрационную анестезию. Отломки ключицы обнажают через дугообразный разрез кожи на 1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см. Разрез делают таким образом, чтобы 2/з его располагались над отломком, со стороны которого будут вводить стержень. Однозубым крючком фиксируют конец одного из отломков и острым распатором экономно его поднадкостнично выделяют. Аналогичным путем обнажают и другой отломок. Стержень удобно вводить со стороны более длинного отломка. В костномозговую полость этого отломка помещают сверло диаметром на 0,5 — 1 мм — тоньше металлического стержня. В отломке делают сверлом канал длиной 5 — 6 см, чтобы конец сверла перфорировал переднюю поверхность отломка (рис. 29, а). Этим же сверлом готовят продольный канал на протяжении всей длины другого отломка (рис. 29,6). Отломки сопоставляют, фиксируют костными щипцами, и через отверстие на передней поверхности более длинного отломка забивают стержень (рис. 29, в).
Стержень должен туго проходить в каналах одного и другого костных отломков, создавая тесный контакт между их раневыми поверхностями (рис. 29, г).
В послеоперационном периоде накладывают гипсовую, повязку типа Дезо сроком до 2 нед при условии прочной фиксации отломков; если в этом нет уверенности, иммобилизацию сохраняют до 4 нед.
Фиксация отломков ключицы длинным винтом.
Применяют винты длиной от 8 до 12 см и диаметром 4—5 мм. На конце винта должна быть шурупная нарезка на протяжении 30 — 40 мм, чтобы после введения нарезная часть винта полностью находилась в одном из отломков. Операцию проводят аналогично остеосинтезу отломков ключицы штифтом, с той лишь разницей, что в отломке, через который вводят конструкцию, наносят канал, равный диаметру винта, а в другом отломке — на 1 — 0,5 мм тоньше его. После сопоставления отломков через отверстие на передней поверхности ключицы в костно-мозговую полость вводят винт, а в другой отломок его ввинчивают отверткой до создания тесного контакта между раневыми поверхностями на месте перелома (рис. 30). В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию такую же, как и при фиксации штифтом.
Фиксация отломков ключицы гвоздем-болтом.
Эту методику фиксации применяют при наличии диастаза между отломками и особенно трудно поддающихся лечению ложных суставов ключицы. Применяют гвоздь-болт длиной от 8 до 12 см и диаметром 4 мм.
Пациенту дают наркоз. Отломки ключицы обнажают дугообразным разрезом длиной 10—12 см, проходящим на 1 см ниже ключицы и задней части акромиально-ключичного сустава. После выделения отломков костномозговую полость центрального отломка рассверливают сверлом, равным диаметру гвоздя-болта, чтобы сверло перфорировало переднюю поверхность отломка на расстоянии 4 — 5 см от его конца. Костномозговую полость периферического отломка рассверливают на всем протяжении тем же сверлом таким образом, чтобы оно перфорировало этот отломок в области задней части акромиально-ключичного сустава. Через отверстие на передней поверхности центрального отломка в канал вводят гвоздь-болт до выхода его из костномозгового канала; отломки сопоставляют, и гвоздь-болт продвигают через периферический отломок. На выступающий конец гвоздя-болта навинчивают гайку до сдавления концов отломков между собой (рис. 31).
В послеоперационном периоде — иммобилизация гипсовой повязкой типа Дезо до 3 нед.
Ошибки и осложнения.
При выборе правильных показаний и технически грамотно проведенном оперативном вмешательстве результаты лечения, как правило, бывают хорошими. Ошибки, которые встречаются при остеосинтезе отломков ключицы, в основном связаны с техническими погрешностями, допускаемыми во время операции. Спицы, тонкие стержни, различный шовный материал (шелк, капрон, лавсан и др.), костные трансплантаты не дают возможности прочно фиксировать отломки. Недостаточное обездвиживание также отмечается при применении коротких штифтов, а также при рассверливании костномозговых полостей толстыми сверлами. В последнем случае не только не достигают прочной фиксации фрагментов, но часто образуется диастаз между ними. Все это по меньшей мере приводит к удлинению сроков лечения, а часто к развитию ложного сустава. Трудности при введении штифта в костномозговые полости встречаются при введении штифта через отверстие на передней поверхности ключицы, когда канал создается путем непосредственного просверливания ключицы. В этом случае его часто просверливают не в косом, а в перпендикулярном направлении, что не позволяет ввести гвоздь в костномозговую полость. Затруднения при введении штифта также могут встретиться, когда для остеосинтеза применяют толстый штифт (он должен быть толще просверленного канала не более чем на 0,5—1 мм).
Хотя в области хирургического доступа не располагаются крупные сосуды, все же следует остерегаться повреждения сосудов, расположенных под ключицей, что может сопровождаться опасным кровотечением. Поэтому во время операции необходимо защищать сосуды от повреждения. Предельно внимательным следует быть при рассверливании костномозговых каналов электрической дрелью.
Осложнения в послеоперационном периоде связаны с погрешностями внешней иммобилизации, выражающимися в недостаточных сроках гипсовой иммобилизации или в преждевременном удалении штифта.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник