Подкожная эмфизема при переломе ребра

Общие сведения

Впервые термин «эмфизема» (гр. вздутие) использовал Гиппократ, обозначая скопление
воздуха или газов в тех тканях, где обычно они не присутствуют.

Подкожная эмфизема упоминается в описаниях спонтанного разрыва пищевода голландским врачом Германом Бурхаве в 1724 году – прибывший к больному врач констатировал образовавшиеся у больного участки припухлости подкожной клетчатки, реагирующие на пальпацию крепитацией.

Как самостоятельное явление впервые эмфизему описал Р. Лаэннек в 1819 году.

Точной статистики по распространенности заболевания в настоящее время не существует, но известно, что при лапароскопических оперативных вмешательствах частота осложнений в виде подкожной эмфиземы составляет 0,43 – 2,34 %, а в целом ввиду использования в стоматологии инструментов с высоким давлением и т.д. ее частота возрастает.

Подкожная эмфизема развивается также в большинстве случаев при клапанном (напряженном) спонтанном пневмотораксе, который наблюдается приблизительно в 4 — 15 случаев на 100 000 населения.

Закрытые повреждения груди провоцируют развитие эмфиземы в 45-60 % случаев, а при открытых частота появления составляет около 18 %.

Формы

В зависимости от происхождения выделяют подкожную эмфизему:

• Посттравматическую, которая возникает как последствие закрытой и открытой травмы груди и др.
• Ятрогенную. Возникает после проведения медицинских манипуляций, в результате которых в ткани и полости организма нагнетается воздух (при эндоскопии, стоматологических манипуляциях и др.).

Ориентируясь на распространенность подкожной эмфиземы, выделяют эмфизему:

• ограниченную, при которой затрагивается только небольшой участок, определяющийся лишь пальпаторно;
• распространенную, при которой воздух обнаруживается в подкожной клетчатке выше (голова, шея) и ниже (до мошонки) места поражения;
• тотальную, при которой эмфизема достигает угрожающих размеров (обычно возникает при поражении долевых бронхов или при клапанном пневмотораксе).

Причины развития

Подкожная эмфизема в большинстве случаев развивается при:

• напряженном пневмотораксе, сопровождающемся разрывом париетальной плевры;
• разрыве легкого в результате перелома ребер;
• проникающем ранении грудной клетки;
• разрыве бронха;
• повреждении трахеи;
• разрыве пищевода.

Развитие подкожной эмфиземы также наблюдается как последствие стоматологических манипуляций, трахеотомии, трахеостомии, лапароскопии, а ограниченная эмфизема возникает при ранении суставов, переломах костей лица, разрыве слизистой оболочки носа.

Источником попадания воздуха в подкожную ткань может быть:

• рана грудной клетки, при которой попадающий в ткани воздух не имеет возможности выходить обратно;
• бронхи, трахея или пищевод, из которых при их повреждении воздух поступает в средостение, а в результате повреждения медиастинальной плевры проникает в полость плевры;
• клапанообразной ране, которая сопровождается одновременным нарушением целостности париетальной плевры и легкого.

Патогенез

Подкожную эмфизему обычно вызывает дефект в париетальной плевре и нагнетание воздуха изнутри в мягкие ткани при напряженном пневмотораксе.

Пневмоторакс образуется в результате травмы легкого, которая вызывает разрыв внутренней поверхности легочной плевры и провоцирует попадание воздуха в окололегочное пространство.

Разрыв легочной плевры приводит к спадению легкого и невозможности выполнения легким своих функций. В результате в окололегочной полости количество воздуха при каждом вдохе увеличивается, провоцируя увеличение давления в плевральной полости.

При повреждении внешней оболочки плевры воздух в результате увеличения давления проникает глубже в ткани, скапливается при попадании в подкожную клетчатку, а затем распространяется по ней благодаря отсутствию фасций по пути наименьшего сопротивления.

Подкожную эмфизему может также вызывать попадание воздуха в ткани непосредственно из окружающей среды (рана в груди, открытый перелом ребер) – в этом случае пневмоторакс не развивается. Эмфизема в таких случаях носит локальный характер.

Часто отсутствует пневмоторакс и при облитерации (закрытии) плевральной полости при переломах ребер, сопровождающихся повреждением легкого. В данном случае подкожную эмфизему вызывает воздух, поступающий из средостения благодаря верхнему отверстию костнохрящевого скелета грудной клетки, через которое проходит трахея и пищевод.

Подкожная эмфизема шеи может развиться при сложных удалениях зубов или при использовании высокоскоростных наконечников и шприцов-воздуходувок во время стоматологических манипуляций. В таких случаях воздух обычно проникает через десневую бороздку.

Подкожная эмфизема лица может возникать при переломах костей лица, переломах придаточных пазух и при закрытых трещинах. Обычно воздух попадает под кожу век, а в случае повреждения орбитальных стенок и в орбиту. Усиленное сморкание, вызывающее разрыв слизистой оболочки носа, также может приводить к подкожной эмфиземе лица.

Поскольку плоскости лица находятся рядом с плоскостями шеи и грудной клетки, эмфизема может распространиться на средостение при проникновении в глубокие плоскости шеи большого количества воздуха.

При трахеотомии подкожную эмфизему вызывает попадание дыхательной смеси под кожу в результате повреждения слизистой оболочки трахеи при повторных пункциях или при еще несформированной стоме.

Симптомы

Основным симптомом подкожной эмфиземы является визуально заметная припухлость подкожной клетчатки, которая при пальпации похрустывает (звук при выслушивании напоминает хруст сухого снега).

Подкожная эмфизема грудной клетки может сопровождаться загрудинными болями, аритмией, скачками АД, которые вызываются изменениями в работе сердечно-сосудистой системы. Данные симптомы связаны с тем, что воздух, перед тем как попасть в подкожную клетчатку, проходит внутри грудной полости и сдавливает сосуды.

При наличии пневмоторакса и спадения легкого у больного появляется одышка и дыхательная недостаточность.

Травма и ранение сопровождаются выраженным болевым синдромом.

При распространенной подкожной эмфиземе может возникать осиплость голоса и смыкание век.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

• Данных анамнеза, включающих подробности, предшествующие данному состоянию (особенно актуально при подкожной эмфиземе лица и шеи).
• Осмотра, в процессе которого проводится мануальная пальпация. Подкожная эмфизема не сопровождается болью при пальпации, асимметрична и отличается наличием крепитации. Пульс при распространенной эмфиземе учащен, но наполнен слабо, АД снижается.
• Рентгенографии, которая позволяет выявить наличие скопления воздуха в пораженной области. Поскольку ограниченная эмфизема может достаточно быстро рассасываться, спустя несколько дней рентген может быть неинформативен.

Важна также динамика процесса — напряженный клапанный пневмоторакс сопровождается быстрым распространением подкожной эмфиземы на грудь, шею, лицо, спину, в отдельных случаях процесс затрагивает все туловище, приводя к резкому изменению внешности больного.

Возникновение подкожной эмфиземы после операции на легких может свидетельствовать о:

• образовавшемся бронхиальном свище, который является местом проникновения воздуха в плевральную полость, послеоперационную рану и впоследствии в окружающую рану клетчатку;
• недостаточно герметичном ушивании раны грудной клетки.

Лечение

Поскольку подкожная эмфизема исчезает самостоятельно без специфического лечения по мере рассасывания воздуха, терапевтические мероприятия направлены на устранение причины поступления воздуха в подкожную клетчатку.

При пневмотораксе из плевральной полости при помощи иглы путем пункционной аспирации откачивается воздух. Неэффективность процедуры является признаком поступления воздуха из ткани легкого и требует герметичного дренирования плевральной полости или создания системы активной аспирации (обычно применяются электровакуумные приборы).

Если средства малой хирургии не помогли достичь расправления легкого, проводится оперативное вмешательство (повреждение грудной стенки требует торакотомии и ушивания раневого дефекта).

Для стабилизации состояния больному:

• вводят анальгетики и сердечно-сосудистые средства;
• проводят кислородные ингаляции;
• назначают антибиотики и противокашлевые препараты.

При распространенной подкожной эмфиземе на отдельных участках вводят иглу и выпускают воздух при помощи медленного поглаживания.

При нарастающей эмфиземе в плевральную полость вводят резиновую трубку с боковым окошечком у конца, на наружный конец которой надевают разрезанный резиновый перчаточный палец (клапанный дренаж Н. Н Петрова). Конец с разрезанным резиновым пальцем погружают в частично заполненную водой небольшую банку, разгружая таким образом плевральную полость от воздуха и экссудата (при выдохе через дренажную трубку воздух из плевральной полости выходит, а при вдохе воздух не попадает в плевральную полость из-за спадающегося разрезанного конца резинового пальца).
Открытые травмы и ранения подлежат оперативному лечению.

После устранения причины эмфиземы она рассасывается на протяжении нескольких дней.

Подкожная эмфизема грудной клетки и шеи представляет собой патологическое скопление воздушных масс под кожей и в жировой клетчатке. При любой локализации процесс является противоестественным и служит следствием заболевания органов, содержащих воздух. Наиболее часто такими органами бывают легкие, трахея, бронхи.

Эмфизема грудной клетки и подкожно-жировой клетчатки

Подобная локализация процесса не может быть самостоятельным заболеванием, он служит проявлением серьезной патологии. Выделяют ряд причин, способных вызвать появление такого скопления воздуха:

• Травматическое повреждение легких, трахеи, пищевода, а так же бронхов.
• Развитие пневмоторакса, то есть скопления воздуха в плевральной полости за пределами легких.
• Разного рода проникающие раны грудной клетки, в том числе, переломы ребер.
• Поступление воздуха в траки при эндоскопических вмешательствах.

Под воздействием одного из перечисленных факторов повреждается внутренний листок плевры, и воздух попадает непосредственно в полость вокруг легких с развитием такого явления, как пневмоторакс. Легочная ткань начинает спадаться, и ее функция перестает адекватно выполняться, с каждым следующим вдохом объем лишнего воздуха увеличивается.

Со временем скопления воздуха продвигаются ближе к коже и приподнимают ее, результатом чего служит образование эмфиземы.

Вторым вариантом появления воздушной подушки является проникновение воздуха под кожу из вне, например, при травме открытого типа. Эмфизема данного вида может возникнуть и без появления пневмоторакса. Примером служит рана в груди или открытый перелом ребра. В названных случаях попадание воздуха под кожу происходит прямо из внешней среды. Стоит отметить, что при продолжении процесса, воздух распространяется дальше на шею, а так же на живот и бедра.

Есть ряд признаков, по которым можно легко поставить подобный диагноз:

1. Визуально в месте предполагаемой эмфиземы отмечается появление припухлости кожи.
2. Если потрогать пальцами место опухоли, ощущается похрустывание.
3. Иногда отмечаются нарушения в работе сердца.
4. Нередким симптомом служит появление загрудинных болей, аритмии, а так же нарушений в стабильности артериального давления.
5. При вовлечении в процесс легких, ощущается одышка.
6. Болевой синдром присутствует при наличии у больного травмы.

Основным и приоритетным методом диагностики служит пальпация подозрительного места, которое, как уже было сказано выше, похрустывает при надавливании.

Поскольку воздушные скопления обычно являются следствием травмы грудной клетки, то обязательно выполняется рентгенологический снимок, на котором видны все переломы и наличие пневмоторакса. В целом постановка такого диагноза особого труда не составит.

Лечение подкожной эмфиземы

Терапия подкожной эмфиземы всегда в первую очередь направлена на ликвидацию симптомов и причины заболевания. В целом, при своевременно начатом лечении процесс не имеет осложнений и быстро разрешается. Могут использоваться такие методы лечения:

• Если все дело в пневмотораксе, то первоочередным мероприятием будет удаление воздуха из полости плевры с последующим снижением давления в ней, что стимулирует легкое к расправлению. Иногда требуется перевести закрытый пневмоторакс в открытый путем прокола. После ликвидации причины, лишний воздух склонен к самостоятельному рассасыванию через пару дней.
• Если под кожей скопилось большое количество воздуха, необходимо провести вскрытие или дренирование скоплений воздуха.
• Запрещено делать массаж и прогревать место скопления воздуха, так как процесс может распространиться дальше.
• Если наличие эмфиземы сопровождается ухудшением общего состояния, то больному, с целью стабилизации, назначаются обезболивающие средства, а так же препараты сердечного типа. Обязательным в таких случаях является использование ингаляций кислорода, применение антибактериальных и противокашлевых средств.
• Если эмфизема склонна к чрезмерному распространению, то в полость плевры вводят трубчатый дренаж с перчаточным пальцем на конце. Дренаж опускают в воду, что способствует разгрузке полости плевры.
• Открытые травмы необходимо лечить оперативным путем.

Эмфизема шеи

Процесс образования такой патологии довольно разнообразен. В возникновении шейной локализации эмфиземы сочетается ряд причин и факторов, одни из которых схожи с грудным типом расположения, а другие строго индивидуальны. Например:

1. Воздух может попасть под кожу области шеи в результате травматического повреждения ткани легкого.
2. Распространение воздуха из эмфиземы грудной клетки.
3. Распространение воздуха из эмфизем прочих локализаций, например, из средостения.
4. Травмы трахеи и пищевода.
5. Выполнение диагностических и лечебных манипуляций в области шеи, трахеи и пищевода.
6. Наложение трахеостомы.

Что касается патогенеза заболевания, то он ничем не отличается от такового при патологиях грудной клетки. Единственное, что источником воздуха здесь часто будет являться не поврежденное легкое, а травмированная трахея и пищевод.

Свободный воздух точно так же, как и в первом случае пропотевает под кожу шеи.

В диагностике наиболее часто применяются следующие методы:

1. Визуальная оценка.
2. Пальпация «подозрительной» области с поиском крепитации.
3. Рентгенологическое исследование для обнаружения травм костной ткани и легкого.
4. Эзофагоскопия, бронхоскопия с целью обнаружения травм и патологий пищевода, трахеи и бронхов.
5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

В лечении эмфиземы шеи нужно быть предельно аккуратным и выполнять его соответственно причине патологии:

• Если причина в травме легкого, необходимо устранить ее одним из вышеназванных способов.
• Устранение эмфиземы грудной клетки, если шейная является ее следствием.
• Оперативное вмешательство на средостении по типу дренирования в случаях, когда воздух попадает под кожу шеи оттуда.
• Операция по устранению повреждений пищевода и трахеи.
• Если подкожная эмфизема шеи явилась следствием наложения трахеостомы, то она, почти в ста процентах случаев рассасывается самостоятельно.
• Что касается прогревания и массажа, то они запрещены, как и при прочих видах данной патологии.

Предотвратить появление проблемы и не допустить ее дальнейшего распространения возможно, если придерживаться некоторых правил:

1. Своевременно диагностировать и лечить повреждения и заболевания грудной клетки, органов средостения и шеи.
2. При уже возникшей эмфиземе какой-либо области своевременно устранять ее, пользуясь общепринятым алгоритмом лечения.
3. При выполнении диагностических и лечебных рекомендаций строго придерживаться всех правил и стандартов выполнения.

В любом случае, не стоит забывать, что воздух под кожу попадает при очень серьезных патологиях. Поставить диагноз самостоятельно, может быть, и получится, а вот заниматься самолечением не стоит. Это может иметь серьезные последствия, ведь последствия эмфиземы порой губительны.

Загрузка…