По каплану переломы
Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Последние переломы называются открытыми несообщающимися. Принципиальное отличие открытого перелома от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков. При открытых непроникающих переломах эта опасность меньше, но она существует, так как воспалительный процесс в мягких тканях может распространиться вглубь до зоны перелома.
В зависимости от времени и механизма возникновения раны различают следующие виды открытых переломов:
· первично-открытые, при которых целость кожи и подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвавшей перелом, т.е. рана мягких тканей и перелом кости возникают одновременно (рис. 12.1, а);
· вторично-открытые, которые образуются вследствие повреждения мягких тканей и нарушения целости кожи концами костных отломков изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого перелома (рис. 12.1, б);
· огнестрельные– со специфической патологоанатомической картиной, клиническим течением и исходами.
Доказано, что при прочих равных условиях ведущими факторами, влияющими на течение открытого перелома, являются размер и тяжесть повреждения мягких тканей, степень нарушения кровоснабжения конечности.
Классификация открытых переломов А.В. Каплана и О.Н.Марковой.
Тяжесть повреждения мягких тканей обозначается сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита. При этом римские цифры (I, II, III и IV) обозначают размеры раны, а буквы – тяжесть и обширность повреждений мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и др.).
А – означает легкое повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена;
Б – повреждение мягких тканей средней тяжести с частичным нарушением жизнеспособности в ограниченной зоне;
В – тяжелые повреждения мягких тканей, с нарушением жизнеспособности на значительном протяжении (табл. 12.1).
Данная классификация позволяет достаточно объективно оценить общее состояние пострадавшего, прогнозировать возможные гнойные осложнения и принимать необходимые меры для их предупреждения.
При IA, ПАи ШАтипах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола отломками изнутри или раны возникают в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты.
Общее состояние пострадавших, как правило, ухудшается в незначительной степени.
Открытые переломы IБ, ПБи ШБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей, что сопровождается порой массивным кровотечением из поврежденных мелких и средних сосудов, особенно при размерах раны, соответствующих типам II и III. И если переломы 1Б типа по тяжести общего состояния пострадавшего тяготеют к группе А, то при переломах ПБ и ШБ типов общий статус пациента приближается к группе В.
Переломы типа Вотличаются обширностью размозжения кожи и подлежащих мягких тканей независимо от размера раны. Переломы костей при этом часто крупно- или мелкооскольчатые со смещением. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи. Клинико-анатомические особенности данного типа переломов обусловлены наличием в ряде случаев в механизме травмы элемента сдавления тканей. Все виды повреждений группы В относятся к тяжелым, часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком различной тяжести.
При переломах IV типаимеется нарушение жизнеспособности конечности за счет размозжения, раздавливания костной и мягких тканей или за счет повреждения магистральных сосудов. Состояние пострадавших всегда тяжелое или крайне тяжелое, наблюдается значительная кровопотеря, декомпенсированный шок. Часто имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.
Особый вид повреждений представляют собой огнестрельные переломы,возникающие в результате воздействия на конечность пуль, осколков.
В современном огнестрельном оружии используются высокоскоростные пули, конструктивная особенность которых вызывает так называемый неустойчивый полет. Раны, нанесенные такими пулями, характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над размерами входного, выраженной девиацией раневого канала, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей с обширной зоной вокруг них, где жизнеспособность тканей снижена, наличием значительных кровоизлияний, распространяющихся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода. При поражении костей образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани (рис. 12.2).
Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного оружия практически не встречаются.
Осколочные ранения характеризуются, как правило, множественностью и различной площадью входных отверстий. Попадая в ткани, осколки быстро теряют энергию и часто обусловливают слепые ранения. При сквозном ранении наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, основанием обращенного в глубину. Перелом может быть без дефекта или с небольшим дефектом костной ткани. Для осколочных ранений характерно попадание в них инородных тел, земли, что увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Отдельную группу составляют пострадавшие с минно-взрывными ранениями, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего нижних конечностей (стоп, голеней, реже – бедер). Такие поражения отличаются своей тяжестью и сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, с массивной отслойкой мышц, повреждением сосудисто-нервных стволов и обнажением кости на большом протяжении. Все это в совокупности часто является показанием к первичной ампутации.
Нередко дистальная часть конечности держится лишь на кожном или кожно-сухожильном лоскуте. Минно-взрывные повреждения в ряде случаев носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны на организм пострадавшего.
Каждый открытый перелом является бактериально загрязненным, это может привести к развитию инфекционных осложнений. Отмечается зависимость частоты развития раневой инфекции от типа перелома: от 6% (тип IA) до 40% и более (тип ШВ, огнестрельные переломы), т.е. чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. Так, например, остеомиелит у пострадавших с открытыми переломами ШВ типа наблюдается в 5 раз чаще, чем у больных с переломом типа IA. Поэтому у больных с повышенным риском развития раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, направленных на борьбу с раневой инфекцией.
Диагностика открытых переломов базируется на таких широко известных симптомах, как боль, нарушение функции, деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность и крепитация в зоне предполагаемого повреждения кости, характерная локализация входного и выходного отверстий при огнестрельном поражении. Наличие в ране костных отломков упрощает постановку правильного диагноза.
Источник
Открытыми называют такие переломы, при которых над переломом кости располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков. Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений.
По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, IIA, IIIА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.
Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Локализация перелома | Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, болыпеберцовой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей | |||
Вид перелома | Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением отломков) | |||
Размер раны | ||||
І | II | ІІІ | IV | |
Характер повреждения (вид) раны, кожи и подлежащих тканей | Точечные или малые (до 1,5 см) | Средние (2—9 см) | Большие (от 10 см и более) | Особые (крайне тяжелые) С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов — артерий) |
| A. Ограниченные нетяжелые повреждения | IА | IIА | IIIА | |
| Б. Средней тяжести — ушибленные рваные раны мягких тканей | IБ | ІІБ | IIIБ | |
| B. Тяжелые — размозженные и раздавленные раны мягких тканей | IВ | IIВ | IIIВ | |
При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий.
Каждый открытый перелом следует считать бактериально- загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк).
К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета.
При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после повреждения.
Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны, мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.
Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.
Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.
Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными.
Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.
Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.
После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.
Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.
Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.
Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико- терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.
Источник
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Классификация открытых переломов. Необходимо каждый открытый перелом рассматривать с учетом длительности и тяжести повреждения мягких тканей и кости.
До настоящего времени нет достаточно четкого определения и единой классификации открытых переломов. II основу большинства существующих классификаций положены характер, локализация и размеры повреждения мягких тканей на месте перелома. Ряд авторов при построении классификации открытых переломов конечности учитывают течение раневого процесса, объем хирургического вмешательства и другие признаки.
А Д. Озеров (1936) в зависимости от величины повреждения мягких тканей делил все открытые переломы на две основные группы: 1) с небольшой зоной повреждения мягких тканей; 2) с большой зоной повреждения мягких тканей. К первой группе повреждений автор относит переломы с повреждением мягких тканей отломками кости изнутри. Во второй группе, учитывая характер перелома кости, он выделил простой оскольчатый и множественные переломы кости.
Различают два вида открытых переломов: 1) когда отломки соприкасаются с воздухом, а из раны выделяются капельки жира; 2) когда из раны выделяется только кровь.
Недостаток этой классификации заключается в том, что, руководствуясь ею, не всегда можно распознать открытый перелом. Не при каждом открытом переломе в ране видны отломки и не всегда из раны выделяются капельки жира. Это зависит от уровня перелома, размеров и направления раневого канала.
В. В. Гориневская (1936) выделяет в отдельную группу открытые повреждения костей с обширным размозжением мягких тканей. Ею предложена следующая классификация открытых переломов: 1) переломы, при которых нарушение целости кожи вызвано прокалыванием ее острым отломком изнутри; 2) переломы с большим нарушением целости кожи и мягких тканей; 3) размозжение конечности.
М. О. Фридлянд (1940) и Л. И. Шулутко (1940) не придавали значения точечным ранам кожного покрова и предлагали такие повреждения исключить из группы открытых переломов.
Т. С. Григорьева (1946) в зависимости от тяжести повреждения мягких тканей все открытые повреждения делит на три основные группы: 1) переломы с небольшим повреждением мягких тканей; 2) переломы с обширным повреждением мягких тканей; 3) травматические отрывы.
В. А. Чернавекий (1958), используя в своей классификации деление открытых переломов по тяжести повреждения мягких тканей, ставит в прямую зависимость от этого объем хирургического вмешательства. Он различал четыре вида открытых переломов: 1) с незначительной раной (прокол кожи), когда не требуется хирургического вмешательства; 2) со значительным ранением мягких тканей, когда необходима хирургическая обработка; 3) с обширными ушибленными и размозженными ранами мягких тканей; 4) повреждения, граничащие с травматическим отрывом конечности.
И. Г. Руфанов (1948), Н. И. Новаченко (1961) предлагали делить все открытые переломы на два вида: 1) первично открытые; 2) вторично открытые.
Такое простое деление переломов получило широкое распространение. Однако оно определяет только механизм возникновения перелома, не давая возможности учесть размер повреждения мягких тканей, и затрудняет определение объема хирургического вмешательства, что существенно влияет на исход лечения.
По классификации А. В. Каплана (1963), открытые переломы делятся на две группы. К первой группе автор относит переломы, при которых рана расположена на уровне перелома, но непосредственно с его зоной не сообщается. Этот вид повреждения он назвал открытыми непроникающими переломами.
Вторую группу, при которой рана связана с зоной перелома кости, автор назвал открытым проникающим переломом. «Диагноз» непроникающего или проникающего открытого перелома А. В. Каплан считает возможным ставить после осмотра и первичной хирургической обработки раны, а тяжесть открытого перелома ставится в зависимости от степени повреждения мягких тканей и величины кожной раны. В связи с этим автор различает: а) небольшие раны (до 2—3 см); б) средние или значительные раны (3—10 ом); в) большие или обширные раны (от 10 см и больше). В последующем классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой (1966, 1968) была изменена, дополнена и сведена в таблицу, где отражаются характер открытого перелома и размеры повреждения мягких тканей.
Предложенная А. В. Каплан и О. Н. Марковой классификация приведена в табл. 3, где римская цифра определяет размеры, а буква — вид раны.
Эта классификация имеет существенную практическую ценность. В ней дается определение глубины, размеров и характера повреждения мягких тканей, степени опасности инфицирования места перелома.
Ф. Р. Богдановым (1971) предложена классификация, в основу которой положен ряд определений, среди которых ведущей является степень повреждения (автор различает 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую, обозначая их цифрами I, II, III, IV).
Характер повреждения (переломы с большой зоной повреждения, сопутствующие повреждения сосудисто- нервного пучка и т. д.) обозначается буквами.
Таблица 3
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Представленные классификации далеко не исчерпывают многочисленных предложений различных авторов, пытающихся выделить характерные группы открытых повреждений конечностей.
Анализ приведенных классификаций и собственный опыт позволили нам представить свою классификацию открытых переломов. В ней мы стремились учесть все моменты, определяющие объем хирургического вмешательства и исход повреждения (размеры повреждения подлежащих тканей и кожи, повреждение сосудисто-нервного пучка). В группу открытых переломов мы включили и размозжение конечностей. Успехи восстановительной хирургии позволяют в отдельных случаях сохранить конечность и у этой категории больных. Мы различаем:
1. Первично открытые переломы:
а) с небольшим повреждением мягких тканей и кожной раной 3—10 см; б) с обширным повреждением мягких тканей и кожной раной более 10 см.
Вторично открытые переломы.
Размозжение конечностей.
В каждом отдельном случае дополнительно указывается состояние сосудисто-нервного пучка (с повреждением его или без повреждения).
Наша классификация, как и многие другие, по-видимому, не вполне совершенна, но в практическом отношении она себя оправдала. Пользуясь собственной классификацией, мы представили наш материал в виде табл. 4.
Таблица 4
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Из таблицы видно, что у 76% наших больных имелись тяжелые повреждения, обусловленные первично открытыми переломами. У 14% из них было размозжение конечностей. В последующем хирургическая обработка у этих больных закончилась ампутацией, у 13 больных наступила смерть. Почти у всех больных с размозжением конечностей имелось повреждение сосудисто- нервного пучка.
Наиболее частым осложнением, угрожавшим жизни пострадавших с открытыми переломами в ближайшее время после травмы, были шок и кровопотеря. Поскольку срок и характер первичной обработки, исходы лечения раны и перелома зависят от нарушения общего состояния, вызванного этими осложнениями, мы рассмотрим их в специальной главе. Обширная литератypa, посвященная вопросам кровотечения и шока, и тесная связь между этими состояниями, установленная за последнее время, избавляют нас от необходимости подробного и тем более раздельного изложения патофизиологии и общих принципов лечения этих состояний.
Остановимся в первую очередь на некоторых менее изученных сторонах влияния шока на течение и исходы обширных переломов.
За последние годы особое внимание исследователей привлекают изменения, возникающие яри тяжелой травме, со стороны эндокринной системы. Мы поставили своей задачей изучить функцию паращитовидных желез и надпочечников при открытых переломах, сопровождающихся шоком, и выяснить влияние изменений их функции на течение и исходы открытых переломов.
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник