Пластика носа при переломе

В этой статье речь пойдет о наиболее выступающей и наиболее подверженной травмам части лица. Далеко не всегда ее повреждения проходят бесследно, нередко пострадавший слишком поздно обращается за медицинской помощью или таковая бывает оказана не в полном объеме, что приводит к эстетическим проблемам, а зачастую, еще и к нарушению дыхания.

Перелом носа требует грамотного и своевременного лечения, так как спустя всего несколько дней после травмы восстановить целостность костей и хрящевых структур можно будет только при помощи пластической реконструктивной операции.

TecRussia.ru рассказывает как вести себя, столкнувшись с этой неприятностью, как избежать основных ошибок, исправить все последствия и полностью восстановить гармонию лица:

С точки зрения медиков, наш нос состоит из трех основных частей:

• Наружная – имеет костную и хрящевую структуру: парные носовые кости, которые примыкают к лобным отросткам нижней челюсти и несколько парных хрящей.
• Полость –  здесь расположена носовая перегородка, которая легко ломается при механическом воздействии. Это, как правило, приводит к затруднению дыхания и воспалениям.
• Пазухи расположены в костях лицевого отдела черепа. При травме могут повреждаться их стенки и одновременно нервы, что приводит к обильному кровотечению и даже развитию подкожной эмфиземы при попадании выдыхаемого воздуха в ткани.

В зависимости от того, какие именно участки были повреждены, выделяют следующие травмы:

• костей;
• перегородки;
• стенок пазух;
• нарушение целостности хряща
• у детей встречается также разъединение швов – между носовыми костями и/или между носовыми костями и лобными отростками.

Переломы костей носа могут быть:

• открытые и закрытые — в зависимости от наличия или отсутствия повреждений мягких тканей над местом перелома;
• со смещением и без смещения — здесь разница в том, находятся ли кости на своем привычном месте или сдвинулись друг относительно друга в момент получения травмы, осмотра или неудачной попытки оказать помощь.

Состояние пациента при подобной травме определяется:

• возрастом;
• общим состоянием здоровья;
• наличием или отсутствием других травм;
• силой воздействия травмирующего предмета.

Так, например, незначительное искривление перегородки не является поводом для беспокойства, а вот если при переломе оказалась задета клиновидная кость в основании черепа, это может привести к разрыву сонной артерии, массивному кровотечению и даже стать причиной смерти. Вместе с тем, обильным кровотечением могут сопровождаться даже небольшие повреждения носа в силу наличия в его слизистой множества мельчайших капилляров.

Тяжесть повреждений зависит от следующих факторов:

• наличия угрозы для жизни;
• утраты носом своих физиологических функций;
• утраты трудоспособности.

Степень повреждений определяется тем, насколько возможно носовое дыхание (не нарушено, затруднено, невозможно), сохранено ли обоняние, есть ли признаки непоправимых деформаций лица (рубцы, нарушения мимики и т.п.) Эти и другие изменения, ставшие следствием нанесенной травмы, оценивает врач или судебно-медицинский эксперт.

Для того чтобы установить характер травмы, врач проводит:

• опрос и осмотр пациента для выявления симптомов, характерных для перелома или ушиба носа;
• рентгенологическое исследование для установления целостности костей носа, носовой перегородки и стенок околоносовых пазух – выполняется в двух проекциях и показывает, какие именно анатомические повреждения были получены;
• в редких случаях, при подозрении на повреждение основания черепа, — компьютерную томографию. Она позволяет получить четкие послойные изображения всех костей черепа и выявить на них линии возможных переломов.

Не все перечисленные признаки присутствуют у пострадавшего в обязательном порядке, а при закрытом переломе без смещения костей их может не быть вовсе. 

При отсутствии специальных навыков надо соблюдать осторожность, так как неумело оказанная помощь может принести больше вреда, чем пользы. Чего не следует делать при подозрении на перелом:

• ощупывать нос, двигать его вправо-влево: оказание первой помощи при ушибе и переломе — одинаковое, поэтому нет необходимости в дифференциальной диагностике, а вот повредить капилляры и усилить кровотечение таким способом проще простого;
• самостоятельно ставить смещенные кости на место: неумелые манипуляции могут привести к неблагоприятным последствиям для пострадавшего;
• укладывать человека с травмой для остановки кровотечения и транспортировки в медучреждение: достаточно слегка запрокинуть голову в положении сидя.

Что можно и нужно делать, до того как пострадавший будет доставлен в медучреждение:

• приложить холодный компресс к месту травмы;
• мягко прижать крыло носа к перегородке, если кровотечение обильное;
• если имеется кожная рана, обработать ее любым антисептиком;
• ввести в носовые ходы тампоны, смоченные перекисью водорода.

При подозрении на перелом костей носа лучше, если есть такая возможность, сразу обращаться не в травмпункт, а в больницу со специализированным ЛОР-отделением – здесь обычно имеется все необходимое для диагностики оборудование, а специалисты куда лучше разбираются в подобных травмах.

Свежий перелом без смещения не требует хирургической операции. После проведения обследования и оказания необходимой помощи пациента могут сразу же отправить домой с рекомендациями. Спустя несколько дней кости, если их не беспокоить, срастутся без дополнительных усилий. В некоторых случаях в нос могут быть введены тампоны, а спинка и крылья зафиксированы при помощи специальной повязки.

• Вправление костей при помощи пальцев или носорасширителя может осуществлять только ЛОР-врач и лишь после всестороннего обследования пациента. Пальцами действуют в тех случаях, когда кости смещены от своего исходного положения вправо или влево или выдаются вверх. Запавшие участки выдвигаются при помощи расширителя или специальной лопаточки. Эти манипуляции могут быть весьма болезненны, поэтому обычно проводятся под местной анестезией. Затем кости изнутри фиксируются тугим ватным тампоном, который устанавливают на двое суток. В целом, такой метод считается устаревшим и не самым эффективным, так как при удалении тампона возможно новое смещение.
• Более современной и эффективной является репозиция костей с использованием ряда усовершенствованных приспособлений для их вправления и фиксации в правильном положении. В этом случае используется общий наркоз, что безболезненно для пациента и очень удобно для врача. После фиксации ставится небольшой тампон, который снаружи покрыт слоем тонкой резины с отверстиями. Свою функцию он выполняет гораздо лучше: не приклеивается к слизистой и способствует отведению жидкости от поврежденных тканей, соответственно, извлечь его в отличие от обычного марлевого тампона намного проще.

Операция может понадобиться в следующих случаях:

• со времени получения травмы прошло много времени, и уже нет возможности просто вправить кости;
• деформирована носовая перегородка или есть обширная гематома в ее области;
• повреждены стенки пазух носа;
• повреждены мягкие ткани лица;
• после травмы носа осталась деформация наружной части.

Такие хирургические вмешательства считаются несложными, если пострадавший вовремя обращается за медицинской помощью. Если же с момента травмы прошло более двух недель, то в месте перелома начинает формироваться костная мозоль, которая не позволяет провести обычное вправление отломков. При травме носовой перегородки оптимальный срок для вправления составляет 3 недели, позже результат будет куда менее предсказуемым.

• Искривление носовой перегородки: способы лечения, фото до и после
• Особенности пластики носа после травм – рассказывает хирург Харитонов С.А.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено и по эстетическим показаниям, когда необходимо выпрямить нос после перелома, если с момента получения травмы прошло уже много времени.  Иногда люди живут с деформированным носом годами решаясь на ринопластику и/или септопластику, хотя эти операции позволяют быстро и без проблем избавиться практически от любых эстетических и функциональных дефектов.

Обращаться к пластическому хирургу следует только после окончания воспаления и заживления тканей, поэтому пациенту придется ждать несколько (обычно 4-6) месяцев. В особо сложных случаях операцию можно выполнять лишь через год после травмы.

На предварительной консультации проводится осмотр и определяется объем вмешательства: что именно и как предстоит править, есть ли необходимость восстанавливать носовое дыхание, нужны ли будут трансплантанты и т.п. При этом, с помощью ринопластики можно не только вернуть изначальную форму носа, но также, при необходимость, подкорректировать ее в лучшую сторону – например, удалить горбинку, изменить кончик, поправить размер и форму крыльев.

Для того чтобы пациент мог получить представление о том, как будет выглядеть его нос после операции, применяется компьютерное моделирование – это крайне важный этап, поскольку по его результатам можно не только увидеть конечный результат, но также понять, как он будет влиять на восприятие лица в целом. Сама операция проходит следующим образом:

• Через разрезы кожи слизистой носа хирург получает доступ к костям, которые после травмы срослись неправильно. Их надламывают и перемещают в нужное положение. После этого врач может заняться дополнительной коррекцией формы, если это было запланировано.
• Операция длится от 1,5 до 3 и более часов – в зависимости от тяжести случая – и проводится под общим наркозом.  
• При наличии деформации носовой перегородки может быть произведена ее коррекция и фиксация в новом положении (септопластика) – большинство хирургов-ринопластов проводят ее столь же хорошо, как и ЛОР-специалисты.
• На раны кожи или слизистой накладывают косметические швы.
• Для того чтобы избежать смещения костей носа в послеоперационном периоде, в его полость вводятся тампоны, а снаружи накладывается гипсовая повязка на 4–6 дней.

Вернуться к активной деятельности получится примерно через неделю, когда будут сняты повязки и сойдет основной объем послеоперационного отека. В течение первых месяцев необходимо обрабатывать полость носа специальными растворами и мазями, которые назначит врач, и соблюдать ряд ограничений для ускорения заживления тканей и профилактики развития осложнений:

• не мочить гипс, не трогать его и область носа руками;
• не работать в наклоне и не поднимать тяжести, не заниматься спортом и тяжелым физическим трудом;
• не спать на боку или на спине, так как это может привести к смещению наружной части носа и его деформации;
• не носить очки первые три месяца, так как даже самая легкая оправа может существенно повлиять на эстетический результат операции;
• отказаться от приема горячей ванны и холодного душа;
• избегать прямых солнечных лучей и отложить посещение солярия, как минимум, на два месяца;
• см. также статью «Осложнения после ринопластики» под ред. Г.П. Бабаяна

Нельзя сказать, что ринопластика и септопластика переносятся пациентом очень легко. В послеоперационном периоде основной дискомфорт вызывает необходимость носить гипсовую повязку на носу и дышать исключительно ртом. Еще одной проблемой могут стать синяки в области нижних век, которые невозможно скрыть очками – они держатся до нескольких недель. Однако, эта та цена, которую определенно имеет смысл заплатить за устранение всех досадных последствий перелома.

Григорянц Владислав Семенович

пластический хирург, клиника «Арбат Эстетик»:

«Ведение пациентов после перелома носа можно разделить на два этапа. Все начинается уже в первые дни после травмы, когда вне зависимости от того, есть смещение или нет, ставятся тампоны и накладывается гипс. И второй этап, который начинается не раньше, чем через 6-8 месяцев, в случае, если остались эстетические проблемы во внешнем виде носа, такие как деформации спинки, асимметрия кончика, функциональные проблемы вызванные искривлением перегородки и гипертрофией носовых раковин.

Для коррекции посттравматических деформаций наружного требуется хирургическое вмешательство. Операция у таких пациентов, как правило, возможна только открытая. Обусловлено это тем, что исправить спинку – выровнять, придать ей очерченность и удерживать ее в срединном положении – можно только с использованием специальных расширяющих трансплантатов, которые берутся из удаленных участков перегородки пациента.

Вообще, в подобных операциях используется много различных трансплантатов, которые удерживают, улучшают форму всех структур носа. В случае выраженных искривлений часто приходится использовать для реконструкции реберный хрящ пациента. Звучит, конечно, страшновато, но это абсолютно стандартная тактика. Обычно, если пациентка женщина, то разрез производится в субмаммарной складке (под грудью). Длина такого разреза составляет всего 2 см, однако это позволяет забрать достаточное количество хряща, чтобы создать опору для всего носа и получить прекрасный эстетический результат. И самым главным при коррекции деформаций после перелома является то, чтобы хирург применял только современные реконструктивные методики, направленные на воссоздание опоры, а не старые деструктивные способы, не имеющие права на жизнь. Последние мы, к сожалению, до сих пор нередко видим после многих, даже весьма именитых хирургов».