План лечения переломов челюстей

Среди всех повреждений костей черепа лицевые кости страдают чаще всего, а из них перелом челюсти занимает первое место. Эти травмы называются челюстно-лицевыми, 92% из их числа приходится на перелом нижней челюсти, 35% составляют переломы верхней челюсти.

Опасность этих повреждений состоит в том, что они могут нанести серьезный вред здоровью. Верхняя челюсть является стенкой гайморовой пазухи, к обеим челюстям прикрепляются жевательные и мимические мышцы лица. Вблизи костей проходят важные сосудисто-нервные пучки, а вены в области верхней челюсти через венозные сплетения сообщаются с венами мозга. Повреждение перечисленных структур может привести к тяжелым осложнениям.

Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней) челюстно-лицевая травма относится к повреждениям костей черепа и имеет код S02 с подпунктами S02.4 для верхней, S02.6 для нижней челюсти и S02.7 для обеих костей.

Автор статьи / Эксперты сайта

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Причины переломов

В зависимости от причины возникновения различают 2 вида переломов челюстей:

травматические;
патологические.

Травматические переломы

Повреждение челюстных костей может быть результатом воздействия прямого механизма, когда кость ломается непосредственно в месте удара, и непрямого, когда, например, в месте удара в область дуги нижней челюсти повреждения не происходит, а ломается ее угол или суставной отдел, где кость более тонкая.

Чаще всего это происходит при спортивных и автодорожных травмах, а также при падении, во время драк в быту и авариях на производстве. Реже встречаются огнестрельные переломы.

Патологические переломы

Эти повреждения возникают в костях с ослабленной структурой, например, при опухолях, метастазах, остеомиелите, остеопорозе. Достаточно воздействия небольшой силы или сдавления, или резкого жевательного движения, чтобы возник перелом.

Классификация

Чтобы систематизировать большое разнообразие переломов челюстных костей, применяется их классификация по различным признакам:

По контакту перелома с внешней средой:

Закрытый, когда повреждена только кость, но ни кожные покровы лица, ни слизистая оболочка губ и рта не повреждены.
Открытый, как правило, возникающий в нижней челюсти, когда линия перелома проходит через зубную альвеолу и сообщается с полостью рта – альвеолярный перелом. Сюда относится огнестрельный перелом.

По локализации:

Верхнечелюстной, по Лефору выделяют 3 вида: Лефор-1 – верхний или суббазальный с повреждением верхнего отдела глазницы и скуловой дуги, Лефор-2 – средний или суборбитальный с повреждением основания носа, нижней стенки орбиты и Лефор-3 – нижний, с линией перелома на стенке гайморовой пазухи и повреждением альвеолярного отростка. Также выделяют часто возникающий перелом Герена – продольный отрыв альвеолярного отростка.
Нижнечелюстной – в области тела (центральный, боковой и ангулярный – угловой, в области угла), вертикальной ветви, в том числе внутрисуставные – суставного и венечного отростка.

По степени тяжести:

Односторонний или двусторонний.
Одной или обеих челюстей (комбинированный).
Неосложненный и осложненный.

По характеру смещения отломков:

Без смещения, сюда же относятся трещины.
Со смещением, когда между отломками есть дефект.
Оскольчатый, когда имеется множество костных фрагментов.

По давности травмы:

Свежий, когда после травмы прошло несколько суток.
Застарелый – с формированием костной мозоли.

Симптомы

Клинические признаки переломов челюстей существенно различаются.

Симптоматика повреждения верхней челюсти включает локальную боль, выраженный отек лица – сильно опухает щека, появляются кровоподтеки в области век, кровотечение из носа. Может быть западение скулы при верхней локализации. При осмотре полости рта отмечается нарушение, асимметрия зубного ряда, нарушение прикуса. Такие травмы чаще всего сочетаются с сотрясением головного мозга и могут сопровождаться потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой.

Симптомы при травме нижней челюсти проявляются резкой болью, часто отдающей в висок, затылок, невозможностью открыть рот, видимой деформацией и асимметрией челюсти. При пальпации и движениях кость в месте перелома хрустит. Если поломана вертикальная ветвь, характерен сдвиг челюсти в сторону от срединной линии за счет сокращения мышц.

В большинстве случаев повреждения костей нижней челюсти открытые, сопровождаются разрывом кожи и слизистой нижней губы, альвеолярного ряда, нередко при этом выбиваются зубы. Если перелом без смещения и нет видимой деформации, то его легко определить при нерезком надавливании на дугу челюсти, при этом боль в месте повреждения резко усиливается.

Следует помнить, что переломы как верхней, так и нижней челюсти нередко сочетаются не только с сотрясением мозга, но и с повреждением его оболочек, основания. Об этом свидетельствует истечение крови и ликвора из носа и ушей.

Диагностика

Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица, снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).

Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.

Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.

Первая помощь

Пострадавшего обязательно нужно доставить в больницу – травматологическое отделение, вызвав скорую помощь, потому что никогда нельзя исключить травму головного мозга, которая может проявиться не сразу, а несколько позже, и тяжелыми симптомами. Если состояние удовлетворительное, можно транспортировать в ближайшую больницу.

На догоспитальном этапе необходимо оказать первую неотложную помощь – произвести иммобилизацию. При переломе верхней челюсти берут широкий бинт или косынку и вертикально, не очень туго фиксируют, огибая бинтом с подбородка через темя, слегка сближая обе челюсти до смыкания. На область зубов желательно положить небольшую пластинку из фанеры, линейки, осторожно прибинтовать ее к голове. Больного лучше транспортировать в положении лежа, а если есть рвота – повернуть голову набок.

Травмированную нижнюю челюсть фиксируют повязкой типа пращи, как бы подвешивая ее к темени — бинтом, платком, шарфом, косынкой. Неправильно пытаться ее выпрямить, поставить «на место», это может причинить дополнительную боль и вызвать осложнения. Для первичной фиксации нижней челюсти применяется специальная шина Энтина, которая делается из пластика, повторяющего формы нижнего отдела лица.

Если имеется кровотечение или нарастает гематома, на рану нужно положить валик из стерильной марли или просто чистой ткани, сверху положить холод.

Когда больной без сознания или часто рвет, смыкать зубы при накладывании повязки нельзя, это может привести к асфиксии при западении языка или рвоте.

Если пострадавший в состоянии глотать, можно дать ему анальгетик, если нет – сделать внутримышечную инъекцию анальгина, баралгина или другого обезболивающего средства.

Методы лечения

Лечение переломов челюсти может быть 2-х видов — консервативным или хирургическим. Консервативный метод применяется реже, потому что он менее эффективен, а большинство челюстных травм сопровождаются смещением отломков. Показаниями к безоперационному лечению являются:

переломы без смещения, трещины кости;
возможность сопоставления и фиксации шинированием;
тяжелое состояние больного, когда операция представляет опасность для жизни.

В остальных случаях методом выбора является операция открытой репозиции и наложения остеосинтеза – соединения костей одним из методов.

Консервативное лечение

Безоперационный метод включает:

закрытое сопоставление отломков и наложение шины;
физиотерапевтические процедуры;
медикаментозная терапия.

Закрытое сопоставление

Выполняется под местным обезболиванием, при необходимости делается рентген-контроль. Сопоставленные отломки челюсти фиксируются с помощью зубных шин, которые бывают различными, наиболее часто применяются:

шина Вебера — изготавливается в зуботехнической лаборатории индивидуально по изготовленному слепку зубов и альвеолярного отростка, для верхней челюсти конструкция включает вваренные в нее трубки, которые предназначены для наружной фиксации в околоушной области;
ортопедический аппарат Збаржа – модифицированная шина с выходящими из полости рта изогнутыми стержнями, которые крепятся к повязке на голове;
шунтирование проволочная шина Тигерштедта – готовится индивидуально из неокисляющейся металлической проволоки, позволяет надежно фиксировать, когда нет дефекта зубов, наиболее удобна для шинирования переломов нижней челюсти.

Физиотерапия

Для ускорения консолидации перелома назначаются УВЧ-терапия, ионофорез с кальцием, пелоидином, магнитотерапия, ультрафиолетовая и лазерная светотерапия.

Медикаменты

В начальном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства и обязательно антибиотики широкого спектра действия, если перелом открытый. В дальнейшем подключают препараты кальция, фосфора, витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов челюсти – это остеосинтез или соединение отломков, он показан в следующих случаях:

при значительных смещениях отломков;
при отсутствии устойчивых зубов для наложения шины;
когда имеется интерпозиция мягких тканей (ущемление между отломками);
если дефект кости большой и требуется пластика (замещение);
в случае оскольчатых и раздробленных переломов;
при патологических переломах.

Остеосинтез может быть 2-х видов:

открытый;
закрытый.

Открытый, или прямой остеосинтез

Операция заключается в разрезе с обнажением места перелома, удалении осколков и устранения ущемления тканей, сопоставлении и фиксации костных отломков. Применяются различные методы фиксации: наложение костного шва из специальной проволоки, соединение титановой пластиной, скобами, спицами Киршнера.

Наименее травматичные способы – склеивание резиноподобными быстротвердеющими пластмассами, специальным эпоксидным клеем остеопласт. Нередко эти методы комбинируют, в зависимости от ситуации.

Закрытый, или непрямой остеосинтез

При этой методике место перелома не обнажают, а фиксацию делают на расстоянии от него в случаях небольшого смещения, которое можно вправить руками без вскрытия места перелома. Применяют различные методы: окружающий стягивающий шов по Блэку, различные его модификации, фиксация специальными крючками, спицами Киршнера, а также внеочаговыми дистракционными аппаратами, позволяющими регулировать сближение отломков. Эти аппараты могут быть статическими или динамическими, позволяющими совершать движения челюстью, если перелом не расположен в области челюстного сустава.

Все подробности о переломе челюсти. Комментарии врачей

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация при переломах челюсти проводится комплексно и начинается уже с первых дней после травмы. Она включает профилактику инфекции кости, щадящую диету, уход за полостью рта, физиотерапию, в дальнейшем подключается лечебная физкультура и массаж.

Для предупреждения развития воспаления кости назначается антибиотикотерапия, потому что большинство переломов являются потенциально инфицированными. Микроорганизмы легко попадают из полости рта и могут вызвать остеомиелит.

Большую роль играет правильное питание. До формирования костной мозоли жевательные движения могут навредить, вызвать смещение и замедлить заживление кости. Поэтому пища должна быть только жидкая или полужидкая, измельченная блендером, а принимают ее через трубочку. В стационаре больных с тяжелыми переломами челюстей кормят через зонд, который вводится через носовой ход. Пища также должна быть не раздражающей, не соленой и не слишком жирной, обычно назначают стол №1.

Очень важен уход за полостью рта: не менее 2-х раз в день нужно делать полоскания антисептическим раствором – фурацилина, этакридина, марганцевокислого калия. Это нужно, чтобы не развивалась во рту патогенная флора, которая может стать источником инфицирования челюсти.

Физиотерапия улучшает кровообращение, стимулирует репаративные свойства кости. Выбор процедур зависит от метода фиксации. Если имеются металлические конструкции в кости, то показаны лишь УФО и магнитотерапия. После снятия шины и удаления металлических пластин, шурупов, скоб могут быть назначены любые процедуры.

Если перелом хорошо срастается, назначают специальную гимнастику, чтобы разрабатывать челюстной сустав, а также жевательные и мимические мышцы.

После удаления шины начинается следующий этап –увеличивают нагрузку в комплексе ЛФК, его дополняют массажем, но на время врач может порекомендовать временно носить защитный лицевой ортез.

Сколько времени заживает перелом челюсти – зависит от его характера, локализации, возраста больного. Средний срок образования костной мозоли составляет 30-35 дней, а полное восстановление может длиться до 1,5-2 месяцев.

После открытого остеосинтеза кость может заживать медленнее из-за повреждения тканей и нарушения микроциркуляции.

Постоперационные осложнения и возможные последствия перелома

При челюстных переломах осложнения возникают в 10-30% случаев. После операции остеосинтеза нередко развивается воспаление кости – остеомиелит. Такой осложненный перелом требует повторных операций и длительного лечения. Также может быть повреждение ветви лицевого нерва.

Среди других осложнений – неправильно сросшийся или несросшийся перелом с образованием ложного сустава, воспаление носовой гайморовой пазухи. Довольно часто развиваются последствия в виде лицевого неврита с постоянным чувством онемения щеки, губ, подбородка, могут быть и выраженные явления неврита или пареза лицевого нерва. Может пострадать и нижнечелюстной сустав, если вблизи него была травмирована ветвь челюсти, развивается посттравматический артроз с нарушением жевательной функции, затруднением речи.

Сломанная верхняя или нижняя челюсть – не просто косметический дефект, как считают многие. Это – серьезная травма, которая может привести к осложнениям, и она нуждается в своевременном и профессиональном лечении.

Ценные советы при переломе челюсти

Источник

О лечении переломов нижней челюсти я уже писал. Тогда я наткнулся на волну непонимания со стороны некоторых из своих коллег — зачем же так все усложнять? Ведь еще Шаргородский в 60-х годах прошлого столетия писал, что 97% переломов нижней челюсти можно вылечить с помощью шин Тигерштедта. То, что бывает с зубами, полостью рта и человеком после двухмесячного шинирования, профессор деликатно умалчивал.

Но, согласитесь, что как с момент изобретения способа шинирования военным врачом Тигерштедтом (1915 г.), так и с середины прошлого века, когда тезисы Шаргородского еще были актуальны, многое, очень многое в медицине изменилось. На первое место выходит самый главный пункт клятвы Гиппотраха «не навреди», ну а методика лечения переломов челюстей межчелюстным связыванием или шинированием, ну никак не отвечает этому требованию.
Именно поэтому лечение переломов челюстей методом накостного остеосинтеза выходит на первый план. И сейчас почти не осталось технических препятствий для проведения этой операции в амбулаторных условиях.

В этой записи я расскажу Вам о данной методике, ее преимуществах и недостатках, о показаниях и противопоказаниях к операции остеосинтеза в амбулаторных условиях, об особенностях ведения пациентов с переломами нижней челюсти и т. д.

Несмотря на свою простоту и хорошие результаты, метод редко используется не то, что в стоматологических поликлиниках, но и в стационарах. Причина этого не только в особенностях советской и постсоветской медицины, задачей которой ставится не здоровье пациентов, а выполнение каких-то непонятных показателей. К сожалению, во многих докторах еще сильно убеждение, что любая операция — это зло, которого нужно избегать любой ценой. Ну а то, что при некоторых заболеваниях консервативное лечение не только неэффективно, но и ведет к непоправимым последствиям, как-то упускается из виду.

Когда Тигерштедт придумывал свои шины, когда Шаргородский, Робустова, Бернадский и сотоварищи писали свои учебники, возможности медицины были весьма ограничены. Еще не существовало высокоэффективных анестетиков и антибиотиков, не было биоинертных материалов и хороших инструментов. Не было методик, которые позволяли бы провести хирургическую операцию с минимальным риском для жизни. Никто не задумывался о качестве жизни пациентов, а получаемый процент осложнений считался вполне приемлемым — ведь все работали на госпредприятиях, где не было проблем с больничными листами и зарплатой.

Разве кто-то не согласится с тем, что времена изменились? Изменились требования пациентов к качеству проводимого лечения, изменилась сама система оказания медицинской помощи, в стоматологии и хирургии появилось все, о чем хирурги шестидесятых могли только мечтать. Люди давно поняли, что время — это деньги, что здоровье — это деньги. Поэтому и стал актуальным вопрос о проведении лечения в кратчайшие сроки и без отрыва от основной деятельности, ибо вряд ли кто-то сейчас захочет сидеть с перевязанным ртом в течение пары месяцев, а потом еще полгода восстанавливать поврежденные зубы и слизистую оболочку десен.
По этой причине лечение переломов челюстей любым из видов шинирования или межчелюстного связывания теряет актуальность.
— При шинировании очень сильно повреждаются зубы, ткани пародонта, что требует после снятия шин длительной и дорогостоящей реабилитации.
— На время шинирования, а это приблизительно полтора-два месяца, человек нетрудоспособен.
— Из-за проблем с питанием на время шинирования возможно обострение желудочно-кишечных заболеваний.
— При черепно-мозговой травме шинирование и особенно межчелюстное лигатурное связывание становится опасным, поскольку создает опасность асфиксии при возможной рвоте или тошноте.
— При проблемах с носовым дыханием шинирование, особенно на длительный период, либо не представляется возможным, либо может привести к серьезным осложнениям.
— Длительное шинирование неприменимо в детском или подростковом возрасте, в период активного роста лицевого скелета.
— При отсутствии части зубов шинирование не обеспечивает надежную репозицию и фиксацию отломков челюстей и не обеспечивает качественной их репозиции.
— В случае переломов со значительным смещением отломков, а также при некоторых локализациях перелома, шинирование не обеспечивает качественной репозиции отломков.
— Шинирование создает серьезную бактериальную нагрузку на полость рта, в результате при открытых переломах нижней челюсти существенно повышается риск развития остеомиелита и других гнойно-воспалительных осложнений.
— Большинство переломов нижней челюсти со смещением отломков НЕВОЗМОЖНО качественно вылечить с помощью шинирования или межчелюстного лигатурного связывания.

Ну а то, что во многих городских больницах и поликлиниках этот метод считается основным в лечении переломов нижней челюсти, говорит только о пофигизме врачей по отношению к своим пациентам.

Кстати, если рассматривать операцию остеосинтеза, то основной довод «против» звучит так:
«Как? Ну это же операция!».
Больше доводов у противников нет.

Не буду рассматривать все методики и способы накостного остеосинтеза, ибо для этого потребуется целая книжка. Разговор пойдет лишь об адаптации метода для работы в амбулаторных условиях, а также о ведении пациентов на всех этапах лечения.

Для начала нужно решить, возможно ли проведение операции в поликлинике, или же нужно обращение в стационар? Критерий отбора довольно простой: можно ли сделать операцию из полости рта?

На образцово-показательной ортопантомограмм зеленым пунктиром указана зона, в пределах которой можно сделать операцию остеосинтеза без особых проблем. Красный пунктир — зона определенного риска, лечение перелома этой области уже требует специальных навыков и опыта. В целом же, при наличии нужного оборудования и инструментов (например, эндоскопической техники) можно сделать операцию остеосинтеза на любом участке челюсти, вплоть до мыщелковых отростков. Но, к сожалению, большинству амбулаторных клиник, не только государственных, но и частных, такое оборудование лишь снится в сладких снах.

Важно знать, что все переломы нижней челюсти со смещением в пределах зубного ряда — открытые. Это значит, что инфекция из полости рта легко попадает в область перелома, следовательно риск таких грозных осложнений как остеомиелит, существенно повышается.
Именно поэтому во всех случаях переломов челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков нужно назначать антибактериальную терапию. Забудьте про институтское зомбирование, что наиболее подходящий для этого антибиотик — линкомицин. Типа, остеотропный.
На самом деле, большинство современных антибиотиков широкого спектра действия — остеотропные, поэтому подходят для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти.

Отдельный вопрос, который почему-то до сих пор вызывает много дискуссий — это удаление зубов из линии перелома. Практическое же правило очень простое: если есть сомнения, нужно ли удалять зуб — лучше удалять.
Ни в коем случае нельзя оставлять в линии перелома зубы мудрости, разрушенные кариесом или пораженные периодонтитом зубы, а также многокорневые зубы, зубы с несформированными или поврежденными корнями. Стоит ли говорить о вывихнутых, подвижных или мешающих репозиции отломков зубах?

Удалением зубов лучше всего заниматься перед шинированием.

На некоторое время до операции и после нее потребуется иммобилизация отломков нижней челюсти. Для этого нужны шины Тигерштедта. Их лучше изготовить из кламмерной проволоки (я использую №8), а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры. «Любимые» всеми докторами шины из толстой алюминиевой или медной проволоки в сочетании с латунными лигатурами — издевательство над пациентами.
Также можно использовать шины Васильева, но с оговоркой, что стоять они должны не дольше двух недель. Хотя и за это время они успевают навредить так, что мало не покажется.

Итак, пациент зашинирован. Готовимся к операции. Обычно назначаю ее через 3-5 дней после установки шин. За это время заживает поврежденная отломками слизистая оболочка полости рта, проходят болезненные и воспалительные явления, которые очень часто сопровождают перелом нижней челюсти. К тому же пациент привыкает к шинам и уже научился правильно за ними ухаживать. Тем не менее, непосредственно перед самой операцией нелишней будет профессиональная гигиена полости рта.

Накостный остеосинтез можно проводить под местной анестезией. Если есть возможность седации — очень-очень хорошо.
Общее обезболивание, то бишь наркоз, требуется лишь в исключительных случаях, такие случаи лучше отдать стационару.

Вот пример из практики:

Молодой парень, 19 лет, очень хорошо встретил новогодние праздники:

В результате диагноз: «Закрытый левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков». Закрытый — потому что несмотря на то, что вроде как перелом находится вне зубного ряда, 38 зуб ретинированный, видимого повреждения слизистой оболочки полости рта нет.

В день обращения произведена репозиция и фиксация отломков шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Зуб мудрости из линии перелома решили удалить во время операции накостного остеосинтеза, которая планируется через три дня.

Ход операции:

1. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в области перелома. Объем анестетика (Убистезин) — 5,1 мл.

2. L-образный разрез в левой ретромолярной области, создани доступа к линии перелома и наружной косой линии, куда планируется установка минипластины.

4. ОБЯЗАТЕЛЬНО удаляется 38 зуб.

5. Примеряется минипластина, подгоняется по размеру и форме, после чего фиксируется четырьмя минивинтами.

При этом важно контролировать прикус (для этого нужны шины и пациент в сознании). Необходимо плотно сопоставить отломки челюсти перед фиксацией, они должны совпадать как конструктор Lego. В некоторых случаях бывает так, что либо прикус не совпадает, либо отломки не совпадают. В этом случае приоритетом все же является прикус.

6. Контролируем степень фиксации отломков. Они должны быть неподвижными:

7. Накладываем швы.

8. После операции фиксируем нижнюю челюсть в прикусе резиновыми тягами.

9. Делаем контрольный снимок:

В послеоперационном периоде назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Приглашаем на послеоперационный осмотр.

Шины Тигерштедта можно снимать через 7-10 дней. После снятия шин пациент обязательно проходит пародонтологическое лечение, а в данном примере — еще и санацию полости рта.

В течение месяца рекомендуем пациенту исключить из рациона грубую пищу и принимать лечебные дозы витаминов С и D3.

Как видите, накостный остеосинтез вполне осуществим в амбулаторных условиях и не требует чего-то сверхъестественного. На реабилитацию пациента после перелома челюсти в данном случае потребуется максимум 14 дней вместо полутора-двух месяцев хождения с закрытым ртом.

Конечно, лучше челюсть вообще не ломать. Но если это все-таки случилось, было бы неплохо избавиться от навязываемого «Операция — это зло» и принять правильное решение.

Как обычно, жду Ваших комментариев и вопросов.

С уважением, Станислав Васильев.

Источник