Pipkin перелом
Перелом головки бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости (переломы Пипкина, Pipkin fractures) – встречаются в основном при высокоэнергетичной травме (автомобильная травма, падение с высоты или кататравма).
Подробно об анатомии тазобедренного сустава можно посмотреть здесь.
Клиническая картина перелома головки бедренной кости.
Пациент предъявляет жалобы на боли в области тазобедренного сустава, если имеется вывих головки бедренной кости кпереди – нижняя конечность укорочена, ротирована (повернута) кнаружи и отведена, если кзади – нижняя конечность ротирована кнутри, приведена, а также укорочена.
Лечебно-диагностическая тактика.
Обязательно у пациентов с политравмой выполняются рентгенограммы органов грудной клетки, позвоночника, черепа, обзорная рентгенография таза для исключения костно-травматических повреждений.
При поступлении выполняются все необходимые хирургические мероприятия согласно тактике контроля повреждений (хирургическая тактика «Damage Control»).
Как правило, перелом головки бедренной кости встречается в составе множественной и сочетанной травмы, поэтому зачастую бывает не диагностирован.
Для определения характера повреждений головки бедренной кости, вертлужной впадины помимо обзорной рентгенограммы таза выполняются рентгенограммы входа и выхода в таз. Обе рентгенограммы выполняются без перекладки пациента, что очень важно при нестабильной гемодинамике, происходит только вращение на 60 градусов рентгеновской трубки относительно пациента.
«Золотым стандартом» при подозрении на перелом головки бедренной кости является компьютерная томография (КТ) тазобедренного сустава c 3D реконструкцией, которая позволяет четко визуализировать все структуры тазобедренного сустава – головку, шейку бедренной кости, края, дно вертлужной впадины и другие структуры. При нестабильной гемодинамике выполнение КТ дискутабельно. На рисунке показаны данные КТ — срез через тазобедренный сустав во фронтальной плоскости, где четко определяется оскольчатый перелом головки бедренной кости 2 тип по Pipkin.
На рисунке представлена слева обзорная рентгенограмма таза, на которой определяется вывих головки бедренной кости кпереди, перелом головки бедренной кости (тип 2 по Pipkin) — показан белой стрелкой. Отрывной перелом головки бедренной кости остался фиксированный к вертлужной впадине круглой связкой. На правом рисунке продемонстрирована компьютерная томография с 3D реконструкцией того же пациента. На компьютерной томографии диагноз подтвержден.
При наличии вывиха головки бедра, вывих вправляется, а перелом Пипкина часто не определяется. Поэтому, если позволяет мощность лечебного учреждения сделать КТ и пациент стабилен, при вывихе головки бедренной кости компьютерная томография тазобедренного сустава должна быть выполнена.
Вовремя поставленный диагноз перелома головки бедренной кости дает шансы на сохранение жизнеспособности головки бедренной кости при своевременно выполненной операции, поскольку риск аваскулярного некроза головки бедренной кости прямопропорционален времени, затраченного на постановку диагноза.
Классификация переломов головки бедренной кости.
В 1957 году выделено 4 типа перелома Пипкина:
1 тип – перелом головки ниже ямки головки бедренной кости (при этом не происходит повреждения артерии, которая проходит в круглой связке).
2 тип — перелом головки над ямкой головки бедренной кости (при этом происходит отрывной перелом головки, оторвавшийся фрагмент остается фиксирован на круглой связке. При этом типе перелома нарушается питание головки бедренной кости).
3 тип – перелом головки бедренной кости любой локализации в сочетании с переломом шейки бедренной кости.
4 тип – перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины.
Лечение.
Переломы 1 типа зачастую без смещения и не требуют оперативного лечения. Показания к оперативному лечению – это смещение отломков относительно друг друга.
Переломы 2 типа – при незначительном костном фрагменте целесообразна консервативная терапия, при большом костном фрагменте оправдан внутренний остеосинтез винтами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
Переломы 3 типа – у молодых пациентов целесообразна открытая репозиция и фиксация отломков (причем одновременно и перелома шейки бедренной кости, и перелома головки), у пожилых – оправдано первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Переломы 4 типа – это показание к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Четких критериев величины фрагментов и возраста пациентов в литературе нет.
Что в будущем?
Переломы Пипкина относятся к внутрисуставным переломам, поэтому даже при своевременно выполненной операции, при «идеальной» репозиции (сопоставлении отломков) имеются все предпосылки для развития посттравматического коксартроза (деформирующего артроза) или аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Большинству пациентов, у которых был перелом головки бедренной кости, в последующем выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Поэтому, если имеется перелом головки или/и вертлужной впадины со смещением отломков, и позволяет общее состояние пациента, должен быть выполнен внутренний остеосинтез с полным сопоставлением костных фрагментов и поверхности сустава.
Кроме того, обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 3 месяца после операции остеосинтеза для исключения остеонекроза (аваскулярного некроза) головки бедренной кости.
Источник
Переломы головки бедренной кости
Эпидемиология
Почти всегда сопровождаются вывихом бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости осложняют до 10% задних вывихов бедренной кости.
Наиболее часто встречаются переломы головки бедренной кости срезывающего типа, однако по мере широкого внедрения метода компьютерной томографии, чаще стали выявляться вдавленные повреждения.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, как правило, сопровождают передние вывихи бедра (по разным источникам, от 25% до 75% случаев).
Механизм повреждения
В большинстве случаев, повреждение головки бедренной кости наступает в результате дорожно-транспортного происшествия, вследствие приложения травмирующей силы по оси бедренной кости.
Если в момент травмы бедро находится в нейтральном положении или в положении отведения, происходит задний вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости или без него. Такой перелом головки бедренной кости носит отрывной характер и происходит в месте прикрепления круглой связки, либо срезывающий характер, за счёт воздействия заднего края вертлужной впадины.
При переднем вывихе бедра вдавленный перелом головки бедренной кости происходит в результате прямого удара о край вертлужной впадины.
Клиника
Обязательна оценка общего состояния больного, так как переломы бедренной кости, чаще всего, являются следствием высокоэнергетической травмы.
95% пострадавших имеют повреждения, помимо перелома головки бедренной кости и нуждаются в их лечении, часто – незамедлительном.
Помимо вывихов бедра, переломы головки бедренной кости могут сопровождаться переломами вертлужной впадины, повреждением связочного аппарата коленного сустава, переломами надколенника, а также диафиза бедренной кости.
Рентгенологическое обследование
Необходимо проведение рентгенобследования с использованием передне-задней проекции, и дополнительной 45-градусной косой рентгенограммы по Judet.
На передне-задней рентгенограмме таза можно выявить фрагменты головки бедренной кости, располагающиеся в ямке вертлужной впадины.
Рентгенограмма по Judet служит для обнаружения костно-хрящевых фрагментов головки бедренной кости, расположенных внутрисуставно, а также для определения целостности заднего края вертлужной впадины.
Если закрытое вправление вывиха бедренной кости оказалось удачным, показано проведение КТ-исследования тазобедренного сустава для подтверждения репозиции фрагментов головки бедренной кости и исключения нарушения конгруэнтности суставных поверхностей в результате наличия свободных внутрисуставных фрагментов.
Саггитальная реконструкция бедренной кости при проведении КТ-сканирования может быть полезной для определения линии перелома головки бедренной кости.
Классификация
Согласно классификации, рекомендованной группой АО, переломы головки бедренной кости относятся к тяжёлым внутрисуставным повреждениям. Выделяют следующие типы повреждений:
31-С1 – перелом головки бедренной кости, раскалывание:
С1.1 – отрыв в месте прикрепления круглой связки головки;
С1.2 – с разрывом круглой связки;
С.1.3 – большой фрагмент.
31-С2 – перелом головки бедренной кости, вдавленный:
С2.1 – задне-верхней части головки;
С2.2 – передне-верхней части головки;
С3.3 – раскалывание с вдавливанием.
31-С3 – перелом головки бедренной кости с переломом шейки:
С3.1 – раскалывание и чрезшеечный перелом;
С3.2 – раскалывание и субкапитальный перелом;
С3.3 – вдавленный перелом головки и перелом шейки.
В 1957 году Pipkin выделил 4 типа вывиха бедра, сопровождающегося переломом головки бедренной кости.
Классификация Pipkin (рис.5.1):
Тип I: вывих бедра с переломом головки бедренной кости ниже места прикрепления круглой связки (ямка головки).
Тип II: вывих бедра с переломом головки бедренной кости выше места прикрепления круглой связки.
Тип III: тип I или II, в сочетании с переломом шейки бедренной кости.
Тип IV: тип I или II, в сочетании с переломом вертлужной впадины.
Более подробной является классификация, предложенная Brumback et al.
Классификация Brumback et al.
Тип I
IА – задний вывих бедра с переломом нижне-медиального (не несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IВ – тип IА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
IIА – задний вывих бедра с переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IIВ – тип IIА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип III
IIIА – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости.
IIIВ – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки и шейки бедренной кости.
Тип IV
IVА – передний вывих бедренной кости с вдавленным переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости.
IVВ – передний вывих бедренной кости с трансхондральным срезывающим переломом несущего нагрузку отдела головки бедренной кости.
Тип V
Центральный переломовывих тазобедренного сустава с переломом головки бедренной кости.
Лечение
Тип I (классификация Pipkin)
Если закрытое вправление обеспечило адекватную стабильность тазобедренного сустава и смещение фрагментов головки составляет менее 1 мм, рекомендовано дальнейшее консервативное ведение больного.
Если вправление неадекватное (смещение фрагментов головки составляет более 1 мм), показано открытое вправление из переднего доступа и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов с погружением их ниже уровня хряща головки.
Малые фрагменты головки бедренной кости могут быть удалены, если это не нарушает стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
Если закрытое вправление обеспечило анатомическое вправление фрагментов головки бедренной кости, что подтверждено с помощью КТ-исследования, возможно дальнейшее консервативное ведение больного, с условием обязательного рентгенконтроля вторичного смещения отломков.
В случае неудачного закрытого вправления – открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов, с погружением их ниже уровня хряща головки (из переднего доступа).
Тип III
Прогноз данных переломов является плохим и зависит от степени смещения фрагментов шейки бедренной кости.
У молодых пациентов возможна попытка экстренного открытого вправления, с первичной фиксацией фрагментов шейки бедренной кости и последующей фиксацией фрагментов головки. Это может быть произведено из передне-латерального доступа (Watson-Jones).
Пожилым пациентам с подобными повреждениями показано эндопротезирование тазобедренного сустава.
Тип IV
Лечение таких переломовывихов должно включать в себя репозицию и фиксацию как переломов головки бедренной кости, так и вертлужной впадины.
Выбор хирургического доступа должен диктовать тип перелома вертлужной впадины, а фрагменты головки бедренной кости также должны фиксироваться (даже если отсутствует смещение) для обеспечения ранних движений в тазобедренном суставе.
Переломы головки бедренной кости, сопровождающие передние вывихи бедра
Подобные повреждения, как правило, трудны в диагностике.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, обычно локализующиеся в верхнем отделе бедренной кости, не требуют специфического лечения, но размеры перелома и его локализация имеют прогностическое значение.
Трансхондральные переломы головки бедренной кости со смещением, ведущие к неконцентрическому вправлению, служат показанием к открытой репозиции с внутренней фиксацией фрагмента либо его удалением, в зависимости от размеров фрагмента и локализации перелома.
Осложнения
Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости:
— больные с задним вывихом бедра и переломом головки бедренной кости находятся в группе высокого риска развития остеонекроза и посттравматического коксартроза;
— прогноз для таких повреждений различается, в зависимости от типа переломовывиха. Тип I и Тип II (классификация Pipkin) – прогноз аналогичен исходам простых вывихов бедра (от 1% до 10% неблагоприятных исходов, если вправление было произведено менее чем через 6 часов после травмы). Тип IV – прогноз ориентировочно соответствует результатам лечения переломов вертлужной впадины без повреждения головки бедренной кости. Тип III – повреждения имеют плохой прогноз, с развитием коксартроза в более чем половине случаев.
Посттравматический коксартроз:
— факторами риска, ведущими к развитию посттравматического коксартроза, являются трансхондральные переломы головки бедренной кости, вдавленные переломы глубиной более 4 мм, а также остеонекроз головки бедренной кости.
Источник
Переломовывихи бедра разделяются на две группы: Задние вывихи в сочетании с переломами крыши вертлужной впадины и задние вывихи в сочетании с переломами головки бедра.
Классификация по Томпсону-Эпштейну
- 1 тип – вывих без перелома или с незначительным переломом,
- 2 тип – переломовывих бедра с наличием одного большого фрагмента заднего края вертлужной впадины,
- 3 тип – вывих с оскольчатым переломом заднего края вертлужной впадины с наличием или без крупного фрагмента,
- 4 тип – вывих с переломом края и дна вертлужной впадины,
- 5 тип – вывих с переломом головки бедренной кости.
Лечение переломовывиха бедра и головки бедра
Эпштейн при 2-3 типах повреждений рекомендовал первичное открытое вправление. Обосновывал это тем, что при таких повреждениях невозможно достичь анатомического вправления, а если даже оно удаётся, то для удаления оставшихся в суставе фрагментов через какое-то время придётся производить ревизию сустава с повторным вывихиванием бедра. Нужно признать, что логика в таком объяснении есть.
Другие специалисты считают, что при повреждениях этого типа необходимо стремиться к максимально быстрому закрытому вправлению вывиха. Часто оно удаётся, и в таком случае необходимо определить стабильность репозиции. Для этого бедро аккуратно сгибают до угла 90° в положении нейтральной ротации и лёгкого отведения.
Если рецидива вывиха нет, то целесообразно в остром периоде ограничиться наложением скелетного вытяжения по плоскости с небольшим отведением ноги. Через 3-4 дня необходимо произвести КТ сустава и определить наличие или отсутствие внутрисуставных фрагментов. Даже при переломе достаточно крупного костного фрагмента от заднего края крыши впадины возможны ситуации, когда после вправления фрагмент «встаёт на свое место».
Если вправление оказывается невозможным или нестабильным встаёт вопрос об оперативном лечении.
Операцию выполняют через задний хирургический разрез Кохера-Лангенбека или через наружный доступ с остеотомией большого вертела.
Фиксацию отломанного фрагмента производят винтами или реконструктивной пластинкой. В последнее время в большинстве случаев использовался комбинированный способ фиксации перелома. Остеотомированный вертел фиксируют к своему ложу стягивающей проволочной петлёй на двух спицах или винтами.
Сложнее принять решение о выборе методов лечения при задних вывихах в сочетании с переломами дна вертлужной впадины. При этом происходят переломы колонн таза (в зависимости от направления смещения).
Консервативное лечение таких переломовывихов (скелетное вытяжение) сопряжено с длительным пребыванием в постели (3 месяца) и крайне редко обеспечивает удовлетворительную репозицию перелома таза. Могут быть избраны два варианта лечения:
- Наложение аппарата внешней фиксации,
- Открытая репозиция и фиксация перелома впадины.
Применение аппарата в основном показано у больных с тяжёлой множественной костной или сочетанной травмой, которые исключают в остром периоде травматической болезни выполнение сложной открытой восстановительной операции в области таза.
Оптимальным выбором метода лечения переломовывихов 4 группы следует считать раннюю открытую восстановительную операцию. Для её проведения необходимы ряд условий: опыт травматологической бригады, обеспечение достаточного количества донорской крови, наличие квалифицированного реанимационного отделения. Операцию при отсутствии жизненных противопоказаний удобнее выполнять на 5-7 день после травмы.
Переломовывихи головки бедра
Этот необычный вид переломовывиха происходит в тех случаях, когда срезающее усилие воздействует на согнутый сустав через заднюю стенку впадины. При этом небольшой нижний фрагмент головки превращается в свободный отломок, а больший отломок её остаётся в связи с круглой связкой.
Pipkin выделил в 5 типе переломовывихов по классификации Томпсон-Эпштейна ещё 4 подтипа.
Диагностика и лечение
Диагностика переломовывиха головки бедра облегчается при выполнении рентгенограмм в косых проекциях.
Закрытое вправление бывает успешным при 1-2 типах, и сломанный фрагмент головки часто укладывается на свое место. По данным Marchetti, из 33 больных одномоментное ручное вправление привело к успешному отдалённому (в среднем через 49 месяцев) результату у 67% обследованных больных. Значительно худшие результаты получены при повреждениях 3-4 типа. Stannard показал, что худшие результаты при 3-4 подтипах были получены после остеосинтеза шейки канюлированными винтами.
La Velle рекомендует следующую тактику в зависимости от подтипа повреждения:
1-2 подтип по Pipkin – закрытая репозиция в условиях общей анестезии. При удачной попытке рекомендуется проведение теста на стабильность сгибанием-разгибанием бедра. При точном и стабильном вправлении результаты должны быть отличными. После анатомического вправления накладывают скелетное вытяжение на 6 недель с тщательным рентгенологическим контролем за положением крупного фрагмента головки.
Однако он может препятствовать вправлению, а иногда делает его нестабильным за счет смещения отломка в нижнемедиальный отдел капсулы сустава. Но в последнем случае, при удачном закрытом вправлении вывиха, он может быть иссечен позже, если будет вызывать механические препятствия при ротации бедра.
Если вправление не удалось, необходимо производить открытую репозицию и удалять небольшой костный фрагмент. La Velle отдаёт предпочтение доступу по Watson-Jones под флюороскопическим контролем. Фрагмент репонируют, стараясь не нарушить его связь с круглой связкой, и фиксируют канюлированными винтами. В крайнем случае (невозможность репозиции без полной мобилизации фрагмента) приходится полностью освобождать его и производить фиксацию через суставную поверхность винтом Herbert с тщательной зенковкой хряща вокруг шляпки винта. В послеоперационном периоде запрещается нагрузка на ногу на срок не менее 3 месяцев.
У больных пожилого возраста вместо остеосинтеза целесообразно производить первичное эндопротезирование головки.
3 подтип переломовывиха головки – у больных молодого возраста рекомендуется открытая репозиция с фиксацией перелома шейки винтами с дополнительной фиксацией васкуляризированным трансплантатом. У пожилых – гемиартропластика.
4 подтип – выбор метода лечения зависит от характера перелома задней стенки вертлужной впадины. Если фрагмент небольшой, а закрытое вправление вывиха и крупного отломка головки удались, то дальнейшее лечение консервативное. Если репозиция не достигнута, то у молодых пациентов производится открытая репозиция с остеосинтезом крупного фрагмента головки. В крайнем случае допустимо удаление всех костных фрагментов сломанной головки бедра.
У людей пожилого возраста показано первичное эндопротезирование. Его выбор зависит от степени повреждения впадины, и может быть проведена как гемиартропластика, так и тотальное замещение сустава.
В практике возможно сочетание заднего вывиха бедра с диафизарным переломом бедра. В таких случаях вывих бедра можно просмотреть, так как отсутствуют классические признаки вывиха – внутренняя ротация и приведение. La Velle рекомендует открытое вправление вывиха с последующим закрытым остеосинтезом бедра UFN, вводимым через тот же разрез. Watson-Jones применял для закрытого вправления вывиха гвоздь Штейнмана, который вводился в большой вертел и использовался в качестве манипулятора.
Некоторые специалисты придерживаются другой точки зрения и выбирают иную тактику. Через дистальный конец проксимального фрагмента бедра провести спицу и затянуть её в скобе. Манипуляцией за скобу обычно удаётся устранить задний вывих. Спица удаляется. Закрытый остеосинтез бедра может быть выполнен как в срочном, так и в отсроченном периоде. Если же в условиях наркоза вправить вывих при помощи вытяжения за спицу не удаётся, применяют открытый остеосинтез бедра с предварительным закрытым вправлением вывиха тягой за механический костодержатель, наложенный на обнаженный дистальный конец центрального фрагмента. Затем производится стандартный остеосинтез стержнем типа Кюнчера прямым или ретроградным способом.
Источник