Переломы вывихи таза бедра
Причины. Травматические вывихи бедра возникают под воздействием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых людей при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние (рис. 1).
Рис. 1. Вывихи бедра и положения конечности при них: а — задневерхний (подвздошный); б — задненижний (седалищный); в — передневерхний (надлобковый); г — передненижний (запирательный)
Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов
характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе (рис. 1). Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера—Нелатона, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра, дополняет клиническую картину вывиха.
При задних вывихах большой вертел располагается выше линии Розера—Нелатона, а при передних — ниже. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра.
Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный, — а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.
При способе Джанелидзе (рис. 2, а) больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10-15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц.
Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными.
Вправление по способу Кохера (рис. 2, б) производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи.
Рис. 2. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе (а) и по Кохеру (б)
Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри.
Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед. разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14—16 нед. разрешают полную нагрузку на ногу.
Трудоспособность восстанавливается через 31/2—4 мес.
В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного.
Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес. показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.
Осложнения: остеоартроз, контрактуры.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Анатомо-функциональная
характеристика тазобедренного
сустава включает ряд особенностей,
предохраняющих его от возникновения
травматических вывихов. К ним
относятся: а) полное соответствие
суставных поверхностей; б) прочные
связки, укрепляющие капсулу сустава;
в) мощный мышечный слой, окружающий
сустав; г) большой объем возможных
движений при значительно меньших
функциональных потребностях. В связи
с вышеизложенным вывихи в тазобедренном
суставе встречаются редко.
Травматические
вывихи бедра подразделяют на передние
и задние. В каждой из этих групп
смещение головки происходит вверх либо
вниз и в зависимости от этого
различают 4 вида травматических вывихов
бедра: 1) задневерхний или подвздошный;
2) задненижний или седалищный; 3)
передневерхний или надлонный; 4)
передненижний или запирательный.
Наиболее часто встречается подвздошный
вывих (до 85% от всех вывихов бедра).
Механизм
возникновения вывихов.
Травматические
вывихи в тазобедренном суставе
происходят в результате непрямого
приложения значительной силы. Непременным
условием возникновения вывиха является
сгибание в тазобедренном суставе,
так как при его разгибании сустав
блокируется напряжением мощных связок
и дальнейшие движения, особенно
ротация, возможны только вместе с
тазом. Вид вывиха зависит от степени
сгибания бедра, наличия приведения или
отведения, наружной или внутренней
ротации в момент травмы. Задний вывих
обычно происходит при сгибании не менее
45°, приведении и внутренней ротации
бедра. Для возникновения переднего
вывиха тоже необходимо сгибание, но в
сочетание с отведением и наружной
ротацией. Данное повреждение
сопровождается значительным разрушением
окружающих мягких тканей.
Диагностика
вывихов.
Положение
больного вынужденное, любое его
изменение сопровождается усилением
боли. При всех видах вывихов выявляется
сгибание бедра, однако, для каждого
вида его степень различна. Кроме
того, для задних вывихов характерны
приведение и внутренняя ротация,
для передних — отведение и наружная
ротация. При всех видах вывихов возникает
относительное укорочение нижней
конечности. Большой вертел расположен
выше линии, соединяющей седалищный
бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной
кости (линия Розер-Нелатона), нарушается
равнобедренность треугольника Бриана,
линия Шумахера проходит ниже пупка.
Активные движения в тазобедренном
суставе отсутствуют, пассивные — резко
болезненны, при попытке выведения
конечности в среднефизиологическое
положение определяется симптом
пружинистого сопротивления. Положительный
симптом «поршня»: укороченную после
травмы ногу потягивают на себя. Ноги
становятся одинаковыми по длине. Как
только больную ногу отпускают – она
снова становится короче здоровой.
Разновидность | Симптомы |
Задний |
|
Передний |
|
Лечение.
Вправление бедра следует проводить
только под наркозом. Для устранения
свежих задних и запирательного вывиха
используют способ Джанелидзе. Больного
укладывают на стол животом вниз, так,
чтобы поврежденная конечность свешивалася
через его край. Помощник
фиксирует обеими руками таз, придавливая
его к столу. Конечность сгибают в
тазобедренном и коленном суставах и
несколько отводят. Врач осуществляет
тракцию книзу до ощущения перемещения
бедра кпереди, а затем производит
несколько ротационных движений.
Вправление бедра сопровождается
щелкающим звуком и восстановлением
пассивных движений в суставе.
При
всех несвежих и свежих надлонных
вывихах для вправления используют
способ Кохера: положение больного — лежа
на спине, помощник фиксирует таз, прижимая
его к столу. Для устранения несвежих
задних вывихов (подвздошный и седалищный)
по способу Кохера первым этапом ногу
максимально приводят, сгибают в
тазобедренном суставе и осуществляют
тракцию по оси, головка бедра при этом
выводится из-за заднего края вертлужной
впадины. Вторым этапом бедро
медленно ротируют кнаружи, в результате
головка бедра устанавливается напротив
впадины. Третий этап: при продолжающейся
тракции по оси бедра, ногу быстро
разгибают, отводят и ротируют кнутри.
На этом этапе происходит устранение
вывиха.
После
устранения вывиха выполняют контрольную
рентгенограмму. Если вывих не удалось
устранить при первой попытке,
производят еще одну или две попытки
вправления (не более!), однако,
каждый этап должен выполняться очень
тщательно. При безуспешности
закрытого устранения вывиха
производят открытое вправление.
После устранения вывиха, для профилактики
асептического некроза головки
бедренной кости проводится разгрузка
сустава в течение 4 — 6 недель с помощью
скелетного вытяжения, параллельно
назначают физиотерапевтические
процедуры, массаж и лечебную физкультуру
для тазобедренного сустава. После
этого до 4 месяцев с момента травмы
больной ходит с помощью костылей без
опоры на поврежденную конечность.
При отсутствии признаков аваскулярного
некроза головки бедра разрешают
нагрузку на поврежденную ногу.
Последствия
вывихов зависят не только от
лечебно-диагностических погрешностей.
В определенной степени они имеют
непосредственную связь с характером
повреждения и анатомо-физиологическими
особенностями сустава. Травматический
вывих бедра сопровождается полным
разрывом круглой связки и ее сосудов,
питающих также суставной хрящ и область
вертлужной впадины, а также разрывом
суставной капсулы и ее сосудов, идущих
к верхней части шейки бедра и к головке.
А так как между этими сосудами анастомозы
отсутствуют, то нарушение кровообращения
соответствующей части головки бедренной
кости в ряде случаев ведет к развитию
аваскулярного некроза с последующими
дегенеративно-дистрофическими
изменениями. Последние усугубляются
грубыми манипуляциями, ранними пассивными
движениями и при нагрузке, а также при
открытых вправлениях застарелых вывихов.
Это осложнение, как правило, выявляется
поздно. Несмотря на нарастающее
ограничение сгибательных и ротационных
движений, которое клинически проявляется
сравнительно рано, рентгенологически
диагноз подтверждается с большим
опозданием, так как уплотнение головки
определяется спустя 2—3 месяца после
перенесенной травмы. Неблагоприятные
последствия вывихов бедра нередко
связаны с недостаточно обоснованным
методом лечения, особенно когда вывих
сочетается с краевым переломом вертлужной
впадины. При вывихе бедра возможно
повреждение суставного хряща, покрывающего
кости, что увеличивает риск развития в
последующем артрита или остеоартроза
тазобедренного сустава.
Оперативное
лечение при переломе вертлужной
впадины,сдавлении седалищного
нера,застарелых вывихах= открытая
репозиция,через 2-3 месяца возможен
атрородез.При асептическом некрозе-
эндопротезирование.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник