Переломы вывихи костей кисти
Повреждения кисти наблюдаются относительно редко при политравме, и причиной их обычно являются ранения и удары частями разрушающегося автомобиля.
Хотя травматология кисти в настоящее время выделилась в отдельную дисциплину, лечением травм кисти у пострадавших с политравмой приходится заниматься травматологам общего профиля, так как откладывание точной репозиции «на потом», после сращения больших переломов, приводит к формированию деформаций и нарушению функции кисти.
Помощь при ранах и открытых переломах, оказываемая при поступлении пострадавшего в реанимационное отделение, заключается в хирургической обработке и фиксации переломов спицами. Использовать необходимо также кистевые спицы диаметром 0,5 мм. Закрытые переломы костей кисти иммобилизуют гипсовой лонге той, а точную репозицию проводят в ОМСТ. Составляя план лечения, необходимо развязать повязку, осмотреть и осторожно ощупать кисть.
Это необходимо для того, чтобы не пропустить смещения отломков пястных костей и фаланг пальцев кпереди-кзади, поскольку в реанимационном отделении чаще всего точные профильные снимки не удаются. Если выявляется деформация кисти, необходимо выяснить ее причину с помощью повторных рентгенограмм с правильной укладкой. Перелом диафизов и головки II—V пястных костей, переломовывихи их оснований лечат ручной репозицией с последующей гипсовой иммобилизацией. Нестабильные переломы фиксируют закрыто двумя спицами Киршнера, проведенными дистально и проксимально. Изолированные переломы головки V пястной кости репонируют и фиксируют чрескожно двумя спицами (рис. 9-16).
Рис. 9-16. Фиксация спицами перелома головки V пястной кости:
а — поперечная фиксация при целой IV пястной кости;
б — продольная фиксация.
К переломовывихам основания I пястной кости необходимо отнестись максимально серьезно, так как I пястная кость обеспечивает почти 30% функции кисти. В ранние сроки вправление и фиксация отломков вполне возможны, но в сроки свыше 2 нед это уже не удается.
Существует два вида переломовывихов I пястной кости — типа Беннета и типа Роландо. Характер смещения отломков представлен на рис. 9-17.
Закрытую репозицию производят путем тракции по длине, отведения I пальца в лучевую сторону и давления на основание I пястной кости. Репозицию осуществляют в положении пронации кисти. После достигнутой репозиции отломки фиксируют двумя тонкими спицами, проводя их через основание II—III пястных костей. Убедившись на контрольной рентгенограмме, что переломовывих устранен, накладывают ладонную лонгету, фиксируя отведение I пальца. Срок иммобилизации 4 нед.
Рис. 9-17. Перелом основания I пястной кости типа Беннета (а) и типа Роландо (б).
При поздних сроках и неудаче закрытого вправления производят открытую репозицию. Разрез делают по лучевой стороне I пястной кости, чтобы не повредить тыльную ветвь лучевого нерва (рис. 9-18). Отломки выделяют, точно репонируют и фиксируют двумя тонкими спицами или двумя винтами АО диаметром 1,7 мм.
Рис. 9-18. Дорсорадиальный доступ к I пальцу, исключающий повреждение тыльной ветви лучевого нерва.
Рис. 9-19. Варианты фиксации спицами переломов фаланг пальцев кисти.
При застарелых смещенных переломах диафизов костей запястья в сроки до 3 нед предварительно накладывают мини-аппарат Илизарова для постепенной тракции, а затем оперируют открыто, фиксируя переломы мини-пластинами АО. Операцию лучше выполнять с операционными увеличивающими очками, так как винты и пластина очень миниатюрны. Переломы пальцев кисти в большинстве случаев открытые, их фиксируют в реанимационном отделении спицами во время хирургической обработки (рис. 9-19).
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник
Вывихи костей кисти — это смещение суставных поверхностей костей кисти относительно друг друга вследствие травматического повреждения. Клиническая картина складывается из отека, деформации кисти и резкой боли в области повреждения. Движения кистью невозможны или резко ограничены. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб пациента, результатов объективного осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает закрытое или открытое вправление вывиха, наложение гипсовой повязки. В восстановительном периоде проводятся физиопроцедуры, массаж и ЛФК.
Общие сведения
Вывихи костей кисти составляют 5% от общего числа вывихов. Повреждения классифицируют на истинные, перилунарные, периладьевидно-лунарные, перитрехгранно-лунарные, чрезладьевидно-перилунарные, чрезладьевидно-чрезполулунные, вывихи пястных костей и фаланг пальцев. Особенности вывиха кисти определяются анатомическим строением сустава, положением кисти и направлением действия сил, вызывающих травму.
Причины
Причиной травмы обычно становится падение с упором на кисть или прямой удар в область лучезапястного сустава. В большинстве случаев повреждение возникает в быту, реже в качестве этиофактора выступает спортивная или производственная травма.
Патанатомия
В образовании лучезапястного сустава участвуют сверху – суставные поверхности лучевой и локтевой костей, снизу – восемь мелких костей запястья. Кости запястья расположены в два ряда. Определенные анатомические особенности лучезапястного сустава обуславливают вывихи полулунной и ладьевидной костей, расположенных в верхнем ряду запястья. Остальные кости запястья вывихиваются редко.
Виды вывихов кисти
Истинные вывихи кисти
Наблюдаются редко. При истинных вывихах кисти суставные поверхности верхнего ряда костей запястья вместе с кистью полностью смещаются по отношению к суставной поверхности лучевой кости. Чаще встречается полный тыльный вывих кисти, реже – полный ладонный. Полные вывихи кисти могут сочетаться с переломом лучевой кости и шиловидных отростков.
Перилунарные вывихи кисти
Составляют около 90% от общего числа вывихов кисти. Возникают при падении с упором на кисть или резком насильственном разгибании кисти. При перилунарном вывихе кисти контакт между полулунной и лучевой костью сохраняется, а остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру. Перилунарный вывих кисти иногда сопровождается переломами трехгранной, ладьевидной костей и шиловидных отростков.
Периладьевидно-лунарные вывихи кисти
Полулунная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Перитрехгранно-лунарные вывихи кисти
Встречается чрезвычайно редко. Трехгранная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти
Обязательно сочетаются с переломом ладьевидной кости. При этом вывихе полулунная кость и центральный фрагмент ладьевидной кости сохраняют свое расположение. Остальные кости запястья вместе с дистальным (расположенным дальше от центра) отломком ладьевидной кости смещаются к тылу.
Чрезладьевидно-чрезполулунные вывихи кисти
Сопровождаются переломом полулунной и ладьевидной костей. Проксимальные (центральные) отломки костей при этом остаются на месте, а дистальные вместе с остальными костями запястья смещаются к тылу и к центру.
Вывихи пястных костей
Пястные кости – короткие трубчатые кости, соединяющие запястье с костями пальцев. Пястные кости крепко удерживаются связками, поэтому вывихиваются очень редко. Вывихи пястных костей практически всегда сочетаются с их переломами. Вправление пястных костей производится под местной анестезией. При невозможности консервативного вправления используют хирургические методики, при нестабильности – фиксацию спицами Киршнера.
Вывихи пальцев кисти
Возможны вывихи в межфаланговых суставах и вывихи в суставе между пястной костью и костью основной фаланги пальца. Чаще всего встречается вывих первого пальца. Причиной травмы становится чрезмерное разгибание, реже – чрезмерное сгибание пальца. Вывих пальца сопровождается деформацией, отеком и резкой болью. Движения в травмированном суставе невозможны. Вывих вправляют путем тяги за палец. Невозможность вправления обычно обусловлена ущемлением мягких тканей. В этом случае проводится оперативное вправление.
Симптомы вывихов кисти
Пациенты предъявляют жалобы на резкую боль в области повреждения. Лучезапястный сустав и проксимальная часть кисти отечны, резко болезненны. Движения в суставе невозможны или резко ограничены. При истинном вывихе кисти определяется пружинящее сопротивление пассивным движениям.
Все тыльные вывихи сопровождаются выбуханием на тыле кисти и сгибанием пальцев. При сдавлении срединного нерва выявляется нарушение чувствительности в зоне иннервации. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенограмм в двух, а в сомнительных случаях – в трех проекциях.
Лечение вывихов кисти
Пациентам следует, не откладывая, обратиться в отделение травматологии и ортопедии или травмопункт. Вправление свежих вывихов производится врачом-травматологом под наркозом, местной или проводниковой анестезией. Руку пациента сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Ассистент держит конечность в нижней трети плеча. Травматолог тянет предплечье по оси, а после растягивания сустава давит на область выбухания, расположенную на тыльной поверхности кисти.
После вправления кисть сгибают под углом 40°. Пациенту накладывают гипсовую лонгету от локтевого сустава до основания пальцев. Через две недели кисть переводят в нейтральную позицию и снова фиксируют на две недели. Если после вправления определяется нестабильность в суставе, производят фиксацию спицами Киршнера. При невозможности закрытого вправления и застарелых вывихах кисти накладывают специальный дистракционный аппарат.
Сдавление срединного нерва является показанием для срочного оперативного лечения. Послеоперационный срок фиксации при чрезладьевидно-перилунарных вывихах составляет 3-4 месяца, при остальных вывихах кисти – 4-6 недель. Сразу после вправления вывиха больному рекомендуют двигать суставами пальцев. После снятия гипсовой лонгеты назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику для разработки лучезапястного сустава.
Источник
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Травматологии
Зав. кафедрой д.м.н., ——————-
Реферат
на тему:
«Переломы и вывихи костей запястья»
Выполнила: студентка V курса ———-
—————-
Проверил: к.м.н., доцент ————-
Пенза
2008
Введение
1. Повреждение костей кисти
2. Повреждение в дистальной части костей предплечья
3. Повреждение и воспаление кисти
4. Местная анестезия при повреждении кисти
5. Основы лечения повреждений кисти
Литература
ВВЕДЕНИЕ
При обсуждении повреждений запястья необходимо подчеркнуть значимость рентгенографии, выполняемой в определенных проекциях. Рентгенологическое исследование, не включающее получение снимков в боковой и переднезадней проекциях, неприемлемо. В случае возникновения сомнений целесообразно сравнительное исследование с выполнением рентгенограммы здоровой стороны.
На рентгенограмме в истинно боковой проекции лучевая и локтевая кости наслаиваются друг на друга и хорошо видна только кость предплечья. В норме на снимке в боковой проекции можно видеть полулунную кость, граничащую с лучевой, и головчатую кость возле полулунной. При оценке каждого повреждения запястья следует учитывать взаиморасположение этих костей. Следует также отметить, что если запястье не сгибается или не разгибается, а является как бы продолжением предплечья, полулунная вырезка одноименной кости напоминает чашку, заполненную головчатой костью и расположенную на лучевой кости. Лицевая поверхность или отверстие чашки находятся непосредственно против соответствующей части лучевой кости.
На рентгенограмме запястья в переднезадней проекции кости располагаются двумя сплошными (более или менее) рядами с ладьевидной костью, формируя определенное соединение между этими рядами. В норме на рентгенограмме все кости прослеживаются с некоторой (около 2—3 мм) суставной щелью (пространством). Если щель между полулунной и ладьевидной костями превышает указанную величину, то это свидетельствует о наличии ладьевидно-полулунного вывиха и представляет тяжелый разрыв связок в области запястья.
В норме полулунная кость имеет форму квадрата или прямоугольника. Если она принимает форму треугольника или очертания пирога, то налицо вывих полулунной кости.
1. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ КИСТИ
Переломы
Едва ли не самым частым переломом в области кисти является перелом ладьевидной кости. При этом редко обращаются за медицинской помощью, полагая, что в запястье произошел вывих. Если пациент ощущает боль или напряжение в области анатомической табакерки (лучевая сторона запястья) или в этой области имеется отек, то врач неотложной помощи должен наложить лонгету даже при отсутствии костных изменений на первичной рентгенограмме. Осмотр и рентгенологическое исследование проводятся повторно через 1—2 недели, так как нередко перелом, не обнаруженный вначале, определяется на повторном снимке.
Вывихи
По существу речь идет лишь о двух типах вывиха запястья. Они часто пропускаются при первичном обследовании даже в случае выполнения рентгенограмм. Для точной диагностики необходимо сделать хороший снимок в боковой проекции и тщательно исследовать взаимоотношения лучевой, полулунной и головчатой костей.
Вывих полулунной кости (ладонный)
Почти все вывихи полулунной кости являются ладонными. Клиническая картина не выражена, отмечается нечеткая и болезненная припухлость запястья. Иногда пациент жалуется на колющую боль в I—III пальцах (острый синдром запястного туннеля). При обследовании обычно определяется значительное ограничение сгибания в запястье. Диагноз подтверждается на качественно выполненной рентгенограмме в боковой проекции. При этом головчатая кость повернута в сторону ладони, а полулунная кость отсутствует в своем ложе. Как только диагноз будет поставлен, пациента следует направить к ортопеду-травматологу для проведения лечения.
Вывихи костей, прилегающих к полулунной кости
Такие вывихи могут наблюдаться одномоментно с переломом (или без него) ладьевидной кости. Хотя при первоначальном рентгенологическом исследовании такой вывих часто просматривается, диагноз может быть поставлен лишь с помощью рентгенограммы в истинно боковой проекции. При этом полулунная и лучевая кости находятся в нормальном положении, но головчатая кость (и остальной дистальный ряд запястья) смешена дорсально относительно полулунной кости (отсюда и название — вывихи костей, прилежащих к полулунной кости).
Вывих ладьевидной кости
Среди ротационных подвывихов ладьевидной кости наиболее часто встречаются подвывихи с разобщением ладьевидной и полулунной костей, с дорсальной сгибательной нестабильностью запястья и дорсальной деформацией. Однако симптоматика не всегда бывает четкой. У пациента может быть щелкающее запястье, при котором щелчок в запястном суставе ощущает сам больной, а иногда его слышит и врач. В других случаях щелчок отсутствует даже во время вправления.
Рентгенологические признаки вывиха ладьевидной кости: 1) значительное укорочение этой кости на переднезаднем снимке; 2) вертикальное положение ладьевидной кости на рентгенограмме в боковой проекции; 3) расширение (более 3 мм) пространства между полулунной и ладьевидной костью на переднезаднем снимке.
2. ПОВРЕЖДЕНИЕ В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы Коллиса и Смита
Перелом дистального конца лучевой кости (нередко в сочетании с переломом шиловидного отростка локтевой кости) известен как перелом Коллиса; при этом на рентгенограмме чаше всего определяется смещение площадки дистального фрагмента в дорсальном направлении. Этот перелом часто возникает у лиц пожилого возраста при падении на вытянутую руку. При переломе Смита происходит ладонное смещение отломка дистального конца лучевой кости при падении на руку, согнутую в лучезапястном суставе.
На предплечье накладывают шину и пациента направляют к ортопеду. Ввиду возможного отека необходимо придать конечности приподнятое положение.
Перелом Бартона
Перелом Бартона, хотя по клинической деформации он напоминает перелом Смита, представляет гораздо более серьезное повреждение, часто требующее оперативного пособия и внутрикостной фиксации. Наблюдается внутрисуставный перелом ладонного края лучевой кости, а также смещение костей запястья в сторону ладони. При таком повреждении обязательно проводится консультация с ортопедом.
3. ПОВРЕЖДЕНИЕ И ВОСПАЛЕНИЕ КИСТИ
Врачам ОНП ежедневно приходится сталкиваться с проблемой повреждения кисти. Действительно, кисть — это наиболее часто травмируемая часть тела. По статистике госпиталя Рузвельта в Нью-Йорк-Сити, 9 % пациентов, получавших неотложную помощь в 1975 году, имели повреждения кисти.
Общая анатомия кисти сложна, однако знание ее основ и частое обращение к анатомическому атласу позволяют врачу распознать возможные осложнения практически при любом повреждении. Диагноз ставится на основании клинических данных с учетом повреждений соответствующих анатомических структур и утраты тех или иных функций кисти. Топографические сопоставления и интерпретация клинических данных нередко требуют от врача упорства Шерлока Холмса.
Таким образом, дидактические рассуждения становятся правилом при решении многих проблем, связанных с травмой кисти; они помогают выбрать приемлемый способ лечения, разработанный другими, но определяемый нами в клинической практике.
4. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КИСТИ
При обследовании и лечении пациентов ОНП целесообразно использование двух типов регионарной блокады. Практически во всех случаях может применяться либо регионарная (межпястная) блокада пальцев, либо запястный блок одного из трех основных нервов: срединного, локтевого или лучевого. При этом следует помнить, что регионарная анестезия не оказывает немедленного действия, как прямая инфильтрация раны, и для наступления эффекта необходимо определенное время, обычно 5—10 минут. В некоторых случаях приходится подождать еще 10—15 минут.
Не следует приступать к анестезии без предварительного проведения адекватного исследования чувствительности. После анестезии кисти проведение такого исследования практически невозможно в течение нескольких часов. В качестве анестетика при блокаде пальцев или запястья используется 2 % раствор лидокаина или мепивакаина. Эпинефрин для анестезии пальцев противопоказан. Рекомендуется применять шприц емкостью 10 мл и иглы не более № 27.
Блокада пальцев, или межпястная блокада
Инъекция в область межпальцевой перепонки менее болезненна. Поскольку нагнетание раствора через иглу № 27 малоэффективно, анестетик вводится медленно; для предупреждения внутриартериального введения производят движения иглой взад и вперед. В случае непреднамеренного введения анестетика в артерию единственным осложнением бывает гематома, так как мепивакаин нетоксичен. Его токсический уровень возможен лишь при инъекции большого болюса, что бывает очень редко. Блокада пальцев (или межпястная блокада) наиболее пригодна при повреждениях III и IV пальцев. Более эффективное обезболивание большого пальца и боковых отделов пальцев достигается с помощью запястного блока.
Блокада запястья
Для правильного выполнения блокады запястья необходимо точное знание топографической анатомии трех основных нервов на уровне запястья.
Блокада срединного нерва. Срединный нерв проходит чуть глубже сухожилия длинного сгибателя (у 85 % пациентов). Необходима медленная инъекция 3—5 мл 2 % мепивакаина. Нерв нельзя пунктировать более одного раза, многократное укалывание может привести к постоянной парестезии и повреждению нерва. У пациента должно появиться ощущение глубокой анестезии в области запястья. Если обезболивание ощущается поверхностно, то это означает неадекватную анестезию основной части срединного нерва и блокирование только его поверхностной ветви.
Источник