Переломы вывихи челюстей

К аномалиям челюстей относятся врожденные пороки развития в виде полного отсутствия или недоразвития той или другой челюсти; чаще всего встречаются расщелины неба. Аномалии развития и роста челюсти зависят как от наследственных причин (чрезмерное развитие челюсти), так и от повреждения зон роста при травме, воспалении (недоразвитие челюсти). При некоторых формах аномалий изменяется взаимоотношение зубов (см. Прикус). Лечение аномалий развития и роста челюсти в основном ортодонтическое, иногда приходится прибегать к сложным костнопластическим операциям.
Переломы челюстей — явление нередкое и составляет 2% всех переломов костей скелета. Переломы нижней челюсти встречаются гораздо чаще, чем верхней челюсти. Переломы образуются в местах наименьшей прочности, т. е. по так называемым типичным линиям (рис. 3). Верхняя челюсть ломается по трем основным линиям (рис. 4): 1) на границе между альвеолярным отростком и телом; 2) на границе соединения с лобной и скуловой костями с отрывом носовых костей; 3) через дно глазницы, скуловые дуги (сочетается с ушибами и сотрясениями головного мозга, иногда с переломом основания черепа). При переломах нарушается прикус, возможны кровотечения из носа. Типичные линии перелома нижней челюсти:
1) между центральными резцами; 2) область клыка; 3) область третьего моляра и угла челюсти; 4) основание суставного отростка. Переломы нижней челюсти могут быть одиночными, двойными и множественными. Основные клинические симптомы перелома: ограничение подвижности челюсти, нарушение прикуса вследствие смещения костных фрагментов, резкая болезненность по линии перелома, подвижность отломков при ощупывании. На рентгенограммах в двух проекциях, прямой и боковой, устанавливается характер линии перелома, степень и направление смещения отломков. Иммобилизацию отломков при лечении переломов челюсти проводят в специализированных (стоматологических) отделениях (см. Шины, шинирование, в стоматологии). При транспортировке таких больных применяют временную иммобилизацию: 1) повязкой из бинта или подручного материала прижимают нижнюю челюсть к верхней; 2) накладывают стандартную подбородочную пращу; 3) производят межчелюстную фиксацию, связывая и закрепляя в правильном положении зубы верхней и нижней челюстей лигатурной проволокой (до 5 дней). Лигатуры должны захватывать не менее двух зубов каждой челюсти. Этот вид временной фиксации трудоемкий, требует, наблюдения за больным.

Рис. 3. Типичные линии переломов нижней челюсти (а): 1 — срединный; 2 — подбородочный (ментальный); 3 — впереди угла челюсти (переднеангулярный); 4 — позади угла челюсти (заднеангулярный); 5 — перелом ветви челюсти; 6 — перелом шейки суставного отростка. Рис. 4. Типичные линии переломов верхней челюсти по Фору: 1 — верхний; 2 — средний; 3 — нижний перелом.

При переломах верхняя челюсть становится подвижной по отношению к черепу, нарушается прикус (см.), нередко наблюдается  кровотечение из носа, а также сотрясение и ушиб головного мозга, в ряде случаев перелом костей основания черепа.

Ранения челюстей часто сопровождаются кровотечениями, западением языка (язык в этих случаях нужно прошить шелком или булавкой и   закрепить   к   одежде),   шоком, асфиксией. Поэтому первые лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение и борьбу с этими осложнениями.
Вывихи нижней челюсти наблюдаются при чрезмерном открывании рта (зевота, рвота) или травме. Нижняя челюсть при вывихе смещена вперед и вниз, больной не может закрыть рот. При ощупывании суставные головки челюсти находятся под скуловой дугой. Вправление вывиха проводят под местной анестезией. Большие пальцы рук врач помещает на моляры нижней челюсти и, оттягивая челюсть вначале книзу, а затем кзади, устанавливает суставные головки в суставные ямки (следить, чтобы больной не прикусил врачу пальцы). После вправления вывиха челюсти фиксируют пращевидной повязкой на 1,5 — 2 недели, назначают жидкую пищу.

Повреждения челюстей бывают закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, вывихи, закрытые переломы.
Вывихи нижней челюсти чаще бывают двусторонними, обычно они происходят кпереди, возникают при чрезмерном открывании рта (зевота, рвота); односторонние вывихи могут возникнуть вследствие сильного удара снизу по щеке. Разрыва капсулы челюстно-височного сустава не наступает, так как она очень эластична.
При двустороннем вывихе пострадавший не может закрыть рот, держит его широко открытым, жевание невозможно, глотание затруднено, головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой, на ее месте определяется западание.
При одностороннем вывихе подбородок сдвинут в здоровую сторону, рот открыт немного. Для вправления вывиха надо застрявшую спереди от предсуставного бугорка головку провести назад через выступ бугорка. Вывих вправляют при сидячем положении пострадавшего, хирург вводит ему в рот большие пальцы, а остальными захватывает нижнюю челюсть снаружи. Введенными по возможности до угла пальцами хирург быстро надавливает на угол книзу и кзади, подбородок при этом подвигается кверху и кзади, и головка нижней челюсти становится на свое место. После вправления вывиха челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 2—3 недели и назначают на этот срок жидкую пищу.
Переломы челюстей в мирное время составляют около 2% всех переломов костей скелета. Чаще наблюдаются переломы нижней челюсти (примерно 75%).
Клиническая картина перелома челюсти зависит от вида травмы (удар тупым или острым предметом, сдавленней огнестрельное ранение и т. д.), величины, места приложения и направления действующей силы. Переломы челюстей чаще всего возникают в местах наименьшей прочности (рис. 3 и 4).
Симптомы перелома нижней челюсти: нарушение ее подвижности, резкая болезненность в месте перелома, смещение отломков с нарушением прикуса. Смещение отломков челюсти зависит в основном от тяги прикрепленных к ним мышц. Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда по существу являются открытыми, так как небольшое смещение отломков ведет к разрыву слизистой оболочки альвеолярного отростка, хотя сама кость редко оказывается обнаженной. Рентгенограммы челюстей в двух проекциях позволяют уточнить наличие перелома, его локализацию и характер смещения отломков.
Огнестрельные переломы челюстей в годы Великой Отечественной войны составили 54,4% всех ранений лица. Размер и характер разрушения костей при огнестрельных ранениях зависят от вида и размера ранящего снаряда, направления и скорости его полета.
Большей частью огнестрельные переломы челюстей носят осколочный характер, нередко с образованием дефекта кости или полным отрывом (отстрелом) челюсти.
Ранения челюстей часто сопровождаются кровотечениями, шоком, асфиксией. Поэтому первые лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение и борьбу с этими осложнениями (см. Лицо, повреждения).

Рис. 8. Методы иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти: о — стандартная жесткая подбородочная праща с эластическим креплением к повязке-шапочке; б — межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой (1 — с образованием дополнительной петли по Айви, 2 — с непосредственным скручиванием концов лигатур); в — одночелюстная гладкая шина-скоба из алюминиевой проволоки; г — проволочная шина с опорной плоскостью и распорочным изгибом в области отсутствующих зубов; в — проволочные шины с зацепными петлями и эластическим межчелюстным скреплением; е — колпачковая (капповая) шина с соединительными рычагами, штампованная из листового металла; ж — зубонаддесневая шина типа Вебера из пластмассы с опорной плоскостью; з — шина Ванкевич.

Для транспортировки пострадавших с переломами челюстей применяют следующие временные способы иммобилизации: 1) мягкую повязку из бинта или подручного материала, с помощью которой прижимают нижнюю челюсть к верхней; 2) стандартную жесткую подбородочную пращу (рис. 8, а); 3) межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой, которое позволяет устранить подвижность отломков и временно (до 5 дней) закрепить их в правильном положении (рис. 8, б) (лигатуры должны захватывать не менее двух зубов одной челюсти).
Методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков нижней челюсти. 1. Назубные проволочные шины изгибают (с помощью специальных крампонных щипцов или плоскогубцев) по форме зубной дуги и фиксируют к зубам лигатурной проволокой. Для изготовления шины используют алюминиевую проволоку диаметром 2 мм. Концы шины закрепляют с помощью крючков, огибающих крайние в ряду зубы, или заостренными шипами, входящими в межзубные промежутки. Шина должна прикасаться к коронке каждого зуба несколько выше десневого края. Отдельными лигатурами шину привязывают ко всем зубам челюсти. Концы лигатур плотно скручивают, укорачивают до 8—10 мм и укладывают над или под шиной в сторону коронки зуба, строго избегая травмы десны.
Наиболее распространены следующие виды проволочных шин: одночелюстная гладкая шина-скоба (рис. 8, в); одночелюстная шина-скоба с распорочным изгибом и опорной плоскостью (рис. 8, г); проволочные шины с зацепными петлями и эластическим межчелюстным скреплением (рис. 8, д). Применение первых двух видов шин показано при вывихе зубов, переломе альвеолярного отростка, переломе тела нижней челюсти, но при наличии не менее двух-трех хорошо фиксированных зубов на каждом отломке.
Шину с зацепными петлями применяют наиболее часто при переломах нижней челюсти. На шинах выгибают по 5—6 зацепных петель длиной 3,5—4 мм под углом к оси зуба в 35—40°. На зацепные петли надевают кольца, нарезанные из резиновой трубки. Изменяя направление тяги этих колец, можно добиться нужного смещения отломков, а также их фиксации. Срок межчелюстной эластичной фиксации в среднем около 3—4 недель (при развитии воспалительных процессов в области перелома его увеличивают). Больные с наложенными шинами нуждаются в специальном гигиеническом уходе за полостью рта — частое промывание слабыми дезинфицирующими растворами, удаление пищевых остатков. Больным назначают жидкую, мелко размельченную пищу, разнообразную по составу, высококалорийную и богатую витаминами.
2. Упругие и паяные проволочные шины в СССР применяют сравнительно редко.
3. Шины и аппараты, укрепляемые на зубах с помощью специальных колпачков— капповые шины (рис. 8, е), изготовляют в зуботехнических лабораториях по слепкам с челюстей.
4. Зубонаддесневые шины (рис. 8, ж) имеют опору как на зубы, так и на альвеолярные отростки челюстей. Изготавливают их в лаборатории из пластмассы, применяют для фиксации отломков беззубых челюстей или при наличии дефекта нижней челюсти (шина Ванкевич, рис. 8, з).
5. Из оперативных способов фиксации отломков нижней челюсти широко применяют костный проволочный шов (рис. 9, а—в). Вместо проволоки может быть использована также прочная нить из полимерных материалов. Менее распространены остеосинтез с помощью стержней и спиц, соединение отломков с помощью пластинок или рамок.
Фиксацию фрагментов нижней челюсти при наличии значительного дефекта кости производят с помощью внеротовых аппаратов, накладываемых на оставшиеся участки кости. Широко применяют для этой цели аппарат Рудько (рис. 10) или его модификации.
Иммобилизация при переломах верхней челюсти заключается в укреплении ее с помощью шин и аппаратов к своду черепа. Для этой цели применяют внутриротовые шины на верхнюю челюсть с внеротовыми стержнями, скрепляемыми с мягкой повязкой — шапочкой на голове. Предложен и применяется ряд методов более жесткой и надежной фиксации верхней челюсти. Оперативные способы лечения переломов верхней челюсти заключаются в фиксации фрагмента или всей челюсти к скуловой дуге, височно-скуловому гребню (рис. 9, г).

Рис. 9. Остеосинтез при переломах челюсти: а — костный шов из проволоки (1 — одинарный, 2 — двойной крестообразный); б — внутрикостное скрепление отломков металлическим штифтом или винтом; в — накостный остеосинтез металлической рамкой; г — остеосинтез по Адамсу при переломе верхней челюсти.

Рис. 10. Аппарат Рудько для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти: а —общий вид аппарата; б — аппарат на челюсти; в — аппарат на больном.