Переломы трубчатых костей у новорожденных

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
укорочение конечности;
видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

вправлять отломки при открытом переломе;
пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
открытые переломы;
неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
патологические переломы;
повреждение магистрального сосуда или нерва;
межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
Упражнения в воде.
Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник

Введение

В настоящее время опубликовано незначительное количество научных статей, посвященных вопросам оказания экстренной травматологической помощи новорожденным с переломами трубчатых костей.

Цель — донести до широкой аудитории детских травматологов-ортопедов современную научную информацию, о механизмах травмы, методах диагностики и лечения переломов длинных трубчатых костей у новорожденных.

Материал и методы

Для написания литературного обзора по обсуждаемой теме были использованы такие современные электронные базы данных медицинской информации, как PubMed, MEDLINE, Ulrich’s Periodicals Directory, DOAJ, Сyberleninka, еLibrary. Учитывая, что научные работы по проблеме переломов длинных трубчатых костей у новорожденных публикуются редко, глубина поиска литературы (60 источников) составила 30 лет.

Результаты и обсуждение

Признано, что основной причиной получения новорожденными детьми переломов костей скелета, в том числе длинных трубчатых, является родовая травма [1–3]. Крайне редко дети уже рождаются с костными фрактурами, возникшими внутриутробно, вследствие пренатально обусловленных нервно-мышечных заболеваний [4, 5], остеопетроза [6], несовершенного остеогенеза [7, 8]. В литературе описаны случаи спонтанных, без какого-либо даже минимального внешнего воздействия, переломов длинных трубчатых костей у новорожденных, получающих лечение сразу после рождения, в отделениях интенсивной терапии [9, 10].

Причинами родовой травмы костей скелета у новорожденных чаще всего служат пособия, применяемые акушерами-гинекологами и акушерками как во время родов через естественные родовые пути [11, 12], так и при проведении оперативного родоразрешения [13–17]. При этом нет единой точки зрения на вопрос, какой из методов родовспоможения — естественный или оперативный — наиболее опасен в отношении получения ребенком родовой травмы. Одни исследователи придерживаются мнения, что наиболее травмоопасными являются роды через естественные родовые пути [18–21]. Часть исследователей убеждена в том, что опасность переломов несет кесарево сечение, особенно выполняемое по экстренным показаниям [22–25]. Кроме акушерских манипуляций, к факторами высокой степени риска получения родовой травмы костей скелета относят крупный плод, клинически узкий таз, миому матки больших размеров и многочисленные предыдущие беременности у роженицы, стремительный или, напротив, затяжной характер родов [19, 26].

Способствует получению переломов костей скелета детьми первых недель и месяцев жизни остеопения, которую с частотой от 20 до 60 % случаев (в зависимости от гестационного срока и веса новорожденного) регистрируют у недоношенных детей [27–29]. При этом костные фрактуры диагностируют примерно у 10 % из числа этих недоношенных, и случаются они в среднем на 2–3-м месяце жизни [30]. Усугубляют течение остеопении имеющиеся врожденные заболевания органов системы пищеварения, диуретическая терапия, парантеральное питание с дефицитом микроэлементов, прежде всего кальция и фосфора [27, 29–33]. Даже самый осторожный и деликатный уход за такими детьми со стороны медицинского персонала или родителей чреват переломами костей [34]. Именно поэтому в структуре костных фрактур переломы ребер занимают одно из первых мест по частоте, так как грудная клетка всегда находится под внешним воздействием [30]. Переломы плечевых и бедренных костей, вслед за ребрами, занимают последующие ранговые места в структуре переломов трубчатых костей [3, 20, 23].

Так, анализ опубликованных литературных источников показывает, что средняя частота переломов плечевых костей у новорожденных составляет 1 (0,1 %) случай на 1000 живорожденных детей [35]. Основной причиной переломов в процессе родов является дистоция плечиков — состояние, при котором после рождения головки плода отмечается задержка выхода переднего плечика и невозможность его выведения без акушерских манипуляций в течение 60 часов [36, 37]. Частота переломов плечевых костей при дистоции плечиков увеличивается в сравнении с общепопуляционной и составляет уже 3 % клинических наблюдений [38, 39]. Средний срок постановки диагноза перелома плечевой кости у новорожденных составляет около 40 часов с момента родов [40], при этом большую диагностическую ценность, кроме рентгенографии, имеет ультразвуковое исследование травмированной конечности [34, 41–43]. Дифференциальную диагностику перелома плеча следует проводить прежде всего с брахиальным плекситом, остеомиелитом, вывихом костей предплечья и врожденными аномалиями развития [35, 44].

Лечение переломов, как правило, консервативное с помощью гипсовых лонгет и фиксирующих повязок [41, 42], но в ряде случаев возможно применение металлоконструкций [40, 43]. Так, С. Ratti et al. [23] сообщают, что при лечении 33 новорожденных с интранатальными переломами плечевой кости в нижней трети в 29 (88,0 %) случаях использовались консервативные методики, в 4 (12,0 %) клинических наблюдениях — оперативные. Изучение отдаленных результатов, в независимости от примененных методов лечения, показало в 88 % случаев правильную ось плеча и в 80 % наблюдений полную амплитуду движений в локтевом суставе травмированной конечности.

Значительно реже, чем переломы плечевых костей, у новорожденных диагноcтируют бедренные фрактуры [21]. Частота встречаемости данного вида повреждений во время родов составляет в среднем 0,13 случая на 1000 новорожденных [45]. Как правило, переломы этой локализации дети получают в процессе родов через естественные родовые пути, когда прибегают к различным акушерским пособиям [11, 12]. В то же время существует вероятность получения бедренных фрактур и в ходе кесарева сечения, причем нередко не одной кости, а одновременно обеих, левой и правой [14, 15, 25, 46]. Так, А. Toker et al. [24], проанализировав осложнения родового акта в ходе 221 939 родов, установили, что частота переломов бедренной кости при естественном родоразрешении составляет 0,077 случая на 1000 новорожденных, а при родах путем кесарева сечения она была в 4 раза выше — 0,308 случая на такое же количество родившихся. Одной из действенных мер профилактики тяжелой интранатальной травмы длинных трубчатых костей у новорожденных может стать отказ от продольных разрезов в нижнем сегменте матки в ходе операции кесарева сечения [47], а также бережное отношение акушера-гинеколога к извлекаемому плоду при полном расслаблении матки, что достигается адекватным анестезиологическим обеспечением [11].

С целью объективной диагностики переломов бедренных костей выполняют рентгенологическое исследование травмированной конечности [48, 49], при этом нередко окончательный диагноз фрактуры устанавливают не сразу после рождения, а спустя какое-то время, иногда до 4 суток с момента родов [16].

Лечение переломов бедренных костей у новорожденных, как правило, консервативное [40, 42]. Для этих целей применяют, как уже указывалось выше, хорошо зарекомендовавшие себя консервативные методы [49–51]. В то же время в литературе встречаются публикации, посвященные оперативным методам лечения данного вида повреждений у новорожденных. Так, Е.А. Неизвестных и др. [52] сообщают, что при лечении 14 новорожденных, получивших во время родов переломы бедренных костей, в 3 (21,42 %) клинических наблюдениях был использован чрескостный остеосинтез. Показаниями для оперативного лечения послужили открытый вид перелома бедренного сегмента конечности (1 случай) и значительная угловая деформация бедра (2 случая). Применение аппарата внешней фиксации, по мнению авторов, в указанных случаях позволяет добиться удовлетворительного стояния костных отломков, облегчить уход за травмированным ребенком, уменьшить сроки консолидации перелома.

Использование аппарата внешней фиксации типа Mini Penning Orthex у новорожденных с переломами бедренных костей может быть показано в тех случаях, когда традиционные методы лечения данного вида повреждений не могут быть применены по каким-либо причинам [53]. К таким случаям могут быть отнесены клинические наблюдения, когда получившему перелом бедра ребенку планируют медицинские манипуляции, например хирургические, на органах брюшной полости и функционирующее вытяжение или тазобедренная гипсовая повязка значительно затруднят проведение абдоминального вмешательства [31]. При использовании чрескостного остеосинтеза у новорожденных следует помнить прежде всего о воспалительных осложнениях, присущих данному методу лечения, которые с частотой до 40 % случаев встречаются в педиатрической практике [54].

Определяя тактику лечения переломов бедренных костей у детей младшего возраста, следует ориентироваться на исследование, проведенное P.C. Strohm et al. [55]. Авторы проанализировали тактику лечения в отношении 756 бедренных фрактур у детей в возрасте до 3 лет в клиниках Германии. Оказалось, что частота применения консервативных и оперативных методов лечения у пострадавших детей была примерно одинаковой — 49 и 51 % клинических наблюдений соответственно. Таким образом, отчетливо прослеживается динамика к все более активной хирургической тактике при оказании травматологической помощи маленьким пациентам с переломами бедренных костей.

Сроки консолидации переломов бедренных костей у новорожденных составляют от 3 [14, 16] до 6 недель [50]. Результаты проведенной терапии, как правило, удовлетворяют лечащих врачей. Допустимыми отклонениями оси бедренного сегмента принято считать вальгус до 3° и рекурвацию до 5° [50]. Если же регистрируют деформации более указанных величин, то придерживаются выжидательной тактики с динамическим наблюдением за пациентом и полагаются на компенсаторные возможности его организма [11, 51].

Возвращаясь к вопросу об оперативных вмешательствах у детей в период новорожденности, следует привести опубликованные в литературе сведения, касающиеся последствий этих оперативных вмешательств. Так, А.В. Голомидов и др. [56] указывают, что для оперированных новорожденных характерны задержка нервно-психического развития и нарушения реализации генетической программы роста, проявляющиеся отставанием в физическом развитии. Кроме этого у младенцев, перенесших оперативные вмешательства, могут встречаться отклонения в функционировании жизненно важных систем организма, однако они хорошо переносятся маленькими детьми [57].

По мнению Н.П. Шастина [58], современные тенденции в сторону увеличения частоты оперативных вмешательств при лечения переломов костей у детей младшего возраста требуют дальнейшего анализа и осмысления. С одной стороны, появление новых технологий металлоостеосинтеза под контролем электронно-оптического преобразователя, по мнению автора, упростили технику репозиции и стабилизации переломов, что в конечном счете положительно сказывается на качестве жизни оперированных детей. С другой стороны, нередко операции выполняются в тех случаях, когда можно обойтись консервативными методами лечения, но в силу различных причин предпочтение отдается оперативным методам.

Заключение

Анализ современной медицинской литературы показывает, что, несмотря на развитие и совершенствование различных направлений перинатальной медицины, остаются нерешенными многие вопросы [59, 60]. Применительно к детской травматологии актуальной является проблема оказания специализированной помощи новорожденным, получившим переломы длинных трубчатых костей, с выработкой общепринятой диагностической и лечебной тактики действий детских травматологов-ортопедов.

Представленный литературный обзор восполняет существующий пробел обобщающих научных публикаций, посвященных лечению переломов костей конечностей у новорожденных.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Настоящая работа выполнена в рамках НИР ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов

Е.Г. Скрябин — поиск научных статей в электронных базах данных медицинской информации MEDLINE, Ulrich’s Periodicals Directory, DOAJ, Cyberleninka, eLibrary, анализ литературных источников, написание текста рукописи.

М.А. Аксельров — поиск научных статей в электронной базе данных медицинской информации PabMed. Анализ литературных источников.

Источник