Переломы типа десто

2. Остемиелит костей. Диагностика и лечение.

1 вопрос:

1) Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся переломов лодыжек (типа Дюпюитрена, типа Десто)

Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается вподвывихом стопы кнаружи.

При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади.

Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.

На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее. Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих — увеличение или расширение щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.

Лечение: консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами).

При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.

Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме

.Диагноз перелома лодыжекуточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу. При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.

Лечение.Основной метод лечения — консервативный.

Вопрос

Остеомиелит– воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество).

Классификация:

1) Острый

2) Хронический

Диагностика:

1) Острый

+ Анамнестические данные

+ Клиническая картина (стойкая высокая температура тела, стойкие боли в области пораженной кости, припух-лость, слабость, повышенная СОЭ и лейкоци-тоз).

+ Рентген-диагностика: Вначале данные рентгенографического исследования могут быть негативными: рентге-нологические симптомы в течение первой недели болезни, пока процесс ограничивается костным мозгом, структурных изменений при РГФ в кости не выявляется.

На второй неделе появляются ограниченный остеопороз и очаговый деструктивный процесс. Очаги имеют овальную и удлиненную форму, соответствующую ходу канала остеона. Их очертания нечеткие, неровные, смазанные. Одновременно появляется периостит — тонкая теневая полоска с совершенно гладким наружным и слегка неровным внутренним контуром, идущим параллельно корковому слою. Обнаруживаются также участки некроза кости. Омертвевший участок более плотный, интенсивный, особенно по контрасту с окружающими тканями. В более поздней стадии могут наблюдаться секвестры.

2) Хронический:

+ триада признаков: гнойный свищ, костный секвестр и рецедивирующее течение. Развивается через 3-4 недели после заболевания острым О. при несвоевременно начатом или неэффективном лечении.

+ Рентген-диагностика: переход острой формы в хроническую на РГМ выражается нарастанием пролиферативных оссифицирующих процессов. Развивается воспалительный гиперостоз. Очаги разрушения окружены плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кость принимает грубый пестрый вид, имеет грубопятнистый рисунок. Губчатая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся перекладины истончаются, ход их прерывается. В толще грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани.

Рентгеновская КТ: в фазе ремиссии: отграниченные очаги деструкции, окаймленные остеоскле-ротическим ободком с четкими контурами, ассимилированные периостальные наслоения. Об обострении процесса свидетельствуют появление свежих периостальных наслоений, возникно-вение новых и активизация старых очагов деструкции, множественная секвестрация на фоне чередующегося склероза и остеопороза, изменения мягких тканей.

Лечение:

К консервативным методам лечения относят:

• антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 — 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
• иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
• назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
• назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
• местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров — участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).

Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).

Билет № 34.

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

• #
• #
• #
• #
• #

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

• однолодыжечные
• двухлодыжечные
• трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

• супинационные
• пронационные
• ротационные
• сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. 

• Тип А

  • малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата

  • медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

  • задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом

  • межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.

• Тип В

  • малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

  • медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.

  • задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

  • межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

  • передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

• Тип С

  • малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости

  • медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum

  • задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза

  • межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости

  • синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

• тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
  • A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • А2 – перелом медиальной лодыжки
  • А3  – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
• Тип В  — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
  • В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • В2  – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
  • В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
• Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
  • С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
  • С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
  • С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

• Супинация – аддукция (SA)
  1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
  2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
• Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
  1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
  2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
  3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
  4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
• Пронация – абдукция (PA)
  1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
  2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
  3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
• Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
  1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
  2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
  3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
  4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
• Пронация – дорсифлексия (PD)
  1. Перелом медиальной лодыжки.
  2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
  3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
  4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

• суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
• просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
• наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,

Признаки повреждения межберцового синдесмоза:

• тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
• наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции

• купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
• состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
• оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
• оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция

Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:

• внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
• угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
• тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
• смещение таранной кости не больше 1 мм.
• «Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).