Переломы тазобедренного сустава коленного сустава
Выделяют следующие основные варианты внутри- и околосуставных переломов дистального конца бедренной кости (рис. 9.52 — 9.54): переломы в зоне метафиза (поперечные, косые, раздробленные), переломы в зоне эпифиза (изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелка без смещения или со смещением, переломы обоих мыщелков во фронтальной плоскости); переломы, захватывающие мыщелки и мстафизарную зону с медиальной или латеральной стороны. Особую трудность при лечении представляют раздробленные надмыщелковые переломы с разрушением одного или обоих мыщелков бедра.
При надмыщелковых переломах иногда отдают предпочтение консервативным методам лечения: скелетному вытяжению с последующей иммобилизацией ортезом для сохранения ранних движений в коленном суставе. С. Neer и соавт. рекомендуют скелетное вытяжение завершать иммобилизацией длинной гипсовой повязкой.
Сама по себе длительная иммобилизация коленного сустава неблагоприятно сказывается на его функции: тонкие структурные изменения возникают в хряще даже после кратковременной иммобилизации. Это показано в эксперименте с использованием метода сканирующей электронной микроскопии.
Возрастает интерес специалистов к лечению внутри- и околосуставных переломов дистального конца бедренной кости оперативными методами.
При переломах дистального эпиметафиза бедренной кости и проксимального конца большеберцовой кости в последние годы широко используют аппараты внешней фиксации. По данным зарубежных авторов, при переломах в зоне коленного сустава наиболее широко применяется открытая точная репозиция внутрисуставных переломов.
С целью фиксации отломков применяют легкомоделируемые пластинки Мое (рис. 9.55).
К. Jones предложил компрессирующую пластинку для остеосинтеза мыщелков бедренной кости, в которые вводят винты для губчатой кости, а в диафизарную часть пластинки — обычные винты для кортикальной кости. Известна также монолитная угловая пластинка с овальными отверстиями в диафизарной части конструкции Элиота (рис. 9.56).
Оперативные вмешательства в области коленного сустава
Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной кости. Положение больного на спине. Обезболивание общее. Доступ наружнобоковой.
Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продолжают в проксимальном направлении на 15—17 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию бедра. Проводят гемостаз. Рану изолируют от кожных покровов. В зону перелома проникают через мышечные волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высвобождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных фрагментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют. Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая конструкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку в сочетании с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют.
Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция надмыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.). При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками.
Операции при внутрисуставных переломах. В случае внутрисуставного перелома дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза.
Обезболивание общее. Положение больного на спине. Широкий внутрисуставной доступ Пайра.
После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют сухожилие прямой мышцы бедра. Этот тип операции позволяет мобилизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежденный мыщелок бедра репонируют. Осуществляют провизорную фиксацию двумя спицами Киршнера. Затем высверливают два канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. Могут быть использованы два основных типоразмера цанговых винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр которого составляет 6 мм, а проксимальнее — винт диаметром 4,5 мм (рис. 9.57). Проксимальный винт проходит через кортикальную часть отломов. Применение двух цанговых винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополнительной внешней иммобилизации.
При установке цанговых винтов необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно измерить их длину с помощью спицы Киршнера. Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении только одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине, что позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава. Получают рентгеновские снимки в двух проекциях. Для провизорной фиксации вводят две спицы Киршнера. По наружной поверхности бедра, сразу же над уровнем прикрепления капсулы сустава, производят разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной 5—6 см. Освобождают площадку в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава. Сверлят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной отвертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома. Установку винтов завершают введением стопорящих стержней со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо послойно. Производят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеоперационном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в коленном суставе.
J. Giles и соавт. применили винты для губчатой кости в сочетании с накостной пластинкой при остеосинтезе надмыщелковых переломов бедра. Многие авторы при надмыщелковых переломах бедра производят открытую репозицию отломков и их внутреннюю фиксацию разными конструкциями. К. Shelbourne и F. Brueckmann рекомендуют применять гибкие стержни Rush для фиксации надмыщелковых переломов.
М. Stewart и соавт. в группе больных, состоящей из 69 человек с переломами дистального конца бедренной кости, хорошие и отличные результаты наблюдали у 54%. В то же время у трети больных консолидации переломов не наступило.
М. Shatzker и соавт. при остеосинтезе конструкциями, разработанными швейцарскими ортопедами, получили в 75% случаев хорошие и отличные результаты. У лиц пожилого и старческого возраста в связи с остеопорозом результаты оперативного лечения оказались намного скромнее.
L. Kalmert отметил, что при над- и чрезмыщелковых переломах бедренной кости у лиц пожилого возраста фиксации пластинками Блаунта, АО, Жюде и др. при хрупкой кости дает неудовлетворительные результаты. Поэтому авторы разработали методику фиксации на основе эластичных стержней и винтов для губчатой кости. У 52 оперированных больных получены хорошие результаты. Конструкция имеет значительные преимущества перед конструкциями АО и Rush. H. Umthoff и соавт. отмечают важную роль жесткости фиксации отломков.
Л. И. Петухова и соавт. наблюдали 258 больных с внутрисуставными переломами дистального конца бедренной кости и проксимального конца болыпеберцовой кости. У 25 из них переломы были несросшиеся. Десяти больным проведена корригирующая остеотомия бедра, трем — межмыщелковая остеотомия болыпеберцовой кости выше прикрепления собственной связки надколенника. У 12 больных произведены восстановительные операции: репозиция в сочетании с фиксацией болтом (3), чрезмыщелковая остеотомия болыпеберцовой кости при варусной деформации (3), артропластика (3), артродез (1), операция Ситенко (2).
S. Gansewitz и М. Hohl считают, что при нерепонированных переломах в зоне коленного сустава необходимо оперативное лечение, причем методы остеосинтеза должны обеспечивать настолько прочное соединение отломков, чтобы начать ранние, через 2—3 нед после операции, движения в коленном суставе.
В. Буаравонг проанализировал данные лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной кости у 104 больных. Большинство пострадавших (60,5%) были в наиболее трудоспособном возрасте (21—50 лет). Повреждение латерального мыщелка встречалось в 4 раза чаще, чем медиального. Открытые переломы были только у 6 больных. Консервативное лечение проведено 73% больных, а 27% — оперативное вмешательство: остеосинтез пластинками (2 больных), винтами-болтами (5), спицами (1), спицами с упорными площадками (5), аппаратами для чрескостного остеосинтеза (10 больных). При 318 консервативном лечении хорошие результаты получены в 80% случаев, удовлетворительные — в 18%, неудовлетворительные — в 2% случаев. Результаты оперативного лечения были более скромные: хорошие — в 59% случаев, удовлетворительные — в 29,5%, неудовлетворительные — в 11,5% случаев.
Т. Мооге и соавт. оценили результаты лечения 30 больных с надмыщелковыми переломами бедра с осложненным течением после открытой репозиции и остеосинтеза. У 17 больных перелом был открытым. Применялись разные, чаще L-образные, фиксаторы с углом между мыщелковым и диафизарным компонентами 95°. У 16 больных переломы не срослись, у 10 образовался асептический некроз, у 6 — инфицированный псевдоартроз. Наиболее ярким клиническим проявлением в этой группе больных были ограничения движений в коленном суставе. При инфицированных ложных суставах после удаления металлоконструкций и хирургической обработки осуществляли фиксацию аппаратами для чрескостного остеосинтеза. Это требование надежной фиксации отломков при внутри- и околосуставных переломах совпадает с мнением ряда отечественных авторов, высказывавшихся еще в 50-х годах о необходимости устойчивого остеосинтеза после открытой репозиции. При небольших остеохондральных фрагментах мыщелков бедра целесообразен остеосинтез погружным винтом с резьбовой головкой. Этот винт ранее использовался для остеосинтеза ладьевидной кости запястья.
Г. А. Илизаров и его последователи в 50—80-х годах накопили большой клинический опыт компрессионно-дистракционного остеосинтеза, в частности при внутри- и околосуставных переломах в зоне коленного сустава. Метод дает хорошие результаты. Зарубежные специалисты применяют для этих целей стержневые аппараты Вагнера, Хоффмана и др.
Таким образом, при переломах дистального эпиметафиза бедренной кости, которые с переломами мыщелков больше-берцовой кости составляют 8—10% от всех внутрисуставных переломов, все в большей мере поляризуются методы лечения от строго консервативного до активного хирургического вмешательства в зависимости от типа перелома, степени смещения и стабильности отломков после репозиции. Важную роль при этом играют возрастной фактор и прочность травмированной кости.
Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.
Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.
Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.
Типы переломов бедренной кости
+
В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).
Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:
- Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
- Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
- Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.
Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:
Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.
Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.
Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.
Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.
Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.
(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.
Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.
Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.
Симптомы и диагностика переломов
+
Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.
Анамнез и физикальное обследование
Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.
Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.
Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:
- Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
- Повреждение кожных покровов
- Кровоизлияния
- Перфорация костными фрагментами кожи
После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.
Лучевые методы исследования
Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.
Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию.
На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедра.
Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.
Консервативное лечение
Большинство переломов диафиза бедра требуют хирургического лечения и редко когда их можно лечить консервативно. Так, методом гипсовой иммобилизации иногда лечат переломы бедра у детей раннего возраста.
Хирургическое лечение
Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.
На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.
Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.
Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.
Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.
Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.
Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.
Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.
Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.
Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.
(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.
Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.
Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.
Восстановление и реабилитация
+
Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.
Купирование болевого синдрома
Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.
Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мышечные релаксанты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.
Нагрузка
Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.
В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.
При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.
Физиотерапия
После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.
Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.
Осложнения при неправильном лечении
+
Осложнения переломов диафиза бедра
Переломы диафиза бедра сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.
- Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы, хотя встречается такое относительно редко.
- Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
- Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
- Иногда переломы диафиза бедра сопровождаются повреждением связок в области коленного сустава. Если после операции вас беспокоит боль в коленном суставе, поговорите об этом со своим доктором.
Осложнения операции
В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:
- Инфекции
- Травмы сосудов и нервов
- Тромбозы вен
- Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
- Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
- Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
- Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.
Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов бедра — от 59500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
- Операция: Остеосинтез перелома бедра
- Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
Источник