Переломы свода черепа рентген
КТ и МРТ диагностика перелома черепа
Общая характеристика
Перелом черепа — нарушением целостности кости травматического повреждения
Рис.1 Линейный перелом чешуи затылочной кости слева (стрелка).
Рис.2 Линейный перелом правой затылочной кости с небольшим смещением и плащевидной субдуральной гематомы(стрелка).
Перелом свода черепа
Симптом “молнии” характерен для перелома свода черепа (две белые стрелка рис.3), сопутствующий отек мягких тканей и гематома мягких тканей (стрелка рис.3а). Линия перелома может раздваиваться, но не имеет ветвления в отличии от борозд артерий, древовидно ветвящихся и сужающихся вверх (рис.4). “Ступенька” в месте расхождения отломков при вдавленном переломе (стрелки рис.3в).
Рис.3 Перелом затылочной кости справа (стрелка). Симптом «молнии» при линейном переломе затылочной кости срединно (стрелки). Вдавленный множественный перелом левой височной кости (стрелки).
Рис.4 Перелом чешуи затылочной кости, перелом основания затылочной кости и перелом через верхушку пирамиды правой височной кости (стрелки). Линейный перелом правой височной с переходом на правую половину лобной кости. Линейный перелом правой височной кости с наличием субарахноидального кровоизлияния (стрелки).
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа чаще является продолжением линии перелома свода (стрелка рис.5), показано распространение на пирамиду височной кости (головка стрелки рис.5). На рис прохождение линии перелома по чешуе левой затылочной кости с распространением на мыщелок(белые стрелки на рис.5).
Рис.5
Рис.6 Линейный перелом правой височной кости на МРТ и на КТ, а так же наличие горизонтального уровня крови в левой половине пазухи основной кости (жёлтые стрелки).
Травматическое кровоизлияние в ячейки височной кости (стрелка рис.7б), причиной которой стал линейный перелом височной кости, распространяющийся по чешуе височной кости на основание черепа. Перелом основания черепа, проходящий через клиновидную кость может привести к повреждению костных сосудов или пещеристого синуса, с кровоизлиянием в полость ее пазухи (стрелки рис.7а). Переломы основания черепа могут острыми краями травмировать глазодвигательные нервы и являться причиной расходящегося косоглазия (рис.7а), однако причиной подобного расстройства так же может являться повреждение среднего мозга.
Рис.7 Перелом височной кости с кровоизлиянием в воздухоносные ячейки и перелом основания черепа с кровоизлиянием в полость пазухи основной кости.
Виды переломов мозгового черепа
- Линейный перелом
Рис.8 Общий вид линейного множественного перелома правой затылочной кости и правой височной кости на КТ в обработке SSD. Линейный протяжённый перелом правой затылочной кости на 3D реформате (стрелка). Линейный перелом правой височной кости на МРТ с подапоневротической гематомой (стрелка).
Рис.9 Линейный протяжённый перелом правой височной кости на КТ в обработке SSD и VRT. Вертикальный протяжённый перелом чешуи лобной кости, слепо заканчивающийся в области глабеллы (реконструкция выполнена с изображений с толстым срезом — обуславливает наличие ступенчатых артефактов на VRT).
Огнестрельный перелом
Последствие оскольчатого ранения с образованием костного детрита в левой лобной области (белая стрелка рис.10) и глиоза на протяжении слепого раневого канала в левой лобной области и базальных ядрах слева (белые стрелки рис.10). Металлический осколок (жёлтые стрелки рис.10) в левой затылочной доле с типичными признаками звездчатых артефактов и артефактов выпадения сигнала в непосредственной его близости.
Рис.10
Вдавленный импрессионный перелом
Перелом конусовидной формы с погружением отломков в полость черепа, возникает при ударе орудием с угловой травмирующей поверхностью.
Рис.11 Вдавленный оскольчатый перелом правой теменной кости с вхождением отломков в полость черепа, размозжением мозгового вещества в окрестностях перелома, пневмоцефалии, рваной раной мягких тканей, представленный на аксиальных срезах в мозговом и костном окнах, а так же на реконструкции в сагиттальной, фронтальной плоскостях и VRT.
Вдавленный депрессионный перелом
Перелом с равномерным погружением костного фрагмента в полость черепа, возникает при ударе орудием с широкой травмирующей поверхностью. Необходимо указывать глубину вдавления отломка, если она больше ½ ширины диплоэ — необходимо оперативное лечение с элевацией отломка.
Рис.12 Вдавленный перелом с широким плато, входящий в полость черепа более чем на половину толщины диплоэ всей поверхностью вдавления, представленный на аксиальной и фронтальной плоскостях, а так же перелом чешуи в основании затылочной кости у большого затылочного отверстия на SDD, 3D (VRT).
Дырчатый перелом (перфорационный перелом)
Костный дефект, возникающий при ранении острым предметом (нож, отвертка и др.), сопровождается появлением травматических внутримозговых гематом (белая стрелка рис.13),а так же внутримозговая травматическая гематома правой височной доли (жёлтая стрелка на рис.13). Имеется явно заметный дефект в правой височной кости в виде неправильного отверстия от травмирующего предмета на реконструкции в 3D.
Рис.13
Оскольчатый перелом
Следствие тяжелой ЧМТ (падение с большой высоты или ДТП), характеризуется большим числом линий перелома и костных отломков, а так же тяжелыми повреждениями головного мозга, в данном примере САК и пневмоцефалия (рис.14а). На рис.15 показано последствие оскольчатого перелома (линии перелома отмечены стрелками, в лобных долях имеется отложение метгемоглобина по коре — последствие САК (головки стрелок на рис.15) и костные дефекты в височных областях с обеих сторон от костно-резекционной трепанации черепа.
Рис.14
Рис.15
“Лопнутый” перелом
Лопнутый перелом — следствие сдавления, превышающего упругость костей с образованием радиально расходящихся линий перелома (головки стрелок рис.17), а так же возможно образованием эпидуральных гематом (головки стрелок на рис.16 и рис.17), подапоневротических кровоизлияний (стрелки рис.16) и переход перелома на швы с их расхождением (переход на венечный шов слева на VRT на рис.16 и сагиттальный шов на VRT на рис.17).
Рис.16
Рис.17
Перелом по типу «тенисного мяча» или «целлулоидного мячика»
Перелом «тенисного мяча» — характерен для детского возраста, при сохраняющейся мягкости костной ткани и сопровождается равномерной полусферической деформацией со вдавлением.
Травматическое расхождение черепного шва
Расхождение шва происходит при значительной силе удара и часто оказывается продолжением линии перелома, выходящей на шов. Признаки расхождения шва — ступенеобразная деформация в месте шва (головки стрелок рис.18) или его расширение (головки стрелок на рис.19). Расхождение шва может сопровождаться образованием эпидуральных гематом и сочетаться с противоударными контузионными очагами (стрелки рис.18).
Рис.18
Рис.19
Изменения в динамике
На рис. 20а свежий перелом чешуи затылочной кости, стрелка на рис. 20б тот же перелом спустя ½ года. Регрессировала подапоневротическая гематома над переломом, а диплоэ по краям от перелома склерозировано, однако костной консолидации нет. На рис. 20в имеется костный гиперостоз на внутренней поверхности диплоэ под местом перелома (жёлтая стрелка) — это костное сращение, формирующееся спустя годы, чаще наступает у детей, реже у взрослых. Если под местом перелома в головном мозге развиваются глиозные изменения, приводящие к расширению ликворных кист, то кости могут раздвигаться и перелом называется “растущим” (такие же изменения происходят при формировании ликворной полости — кисты и повышения внутричерепного давления).
Рис.20 Фиброзное сращение с отсутствием костной мозолин и костная консолидация на КТ.
Дифференциальный диагноз
Борозда оболочечной (менингиальной) артерии и эмиссарные вены диплоэ
Рис.21
На рис.21 борозда средней оболочечной артерии симулирует перелом, но в отличии от линейного перелома имеет бифуркацию (жёлтая стрелка).
На рис.21 наружную пластинку и толщу диплоэ пронизывает эмиссарная вена, отличающаяся от перелома конусовидным углублением на поверхности и слоем кортикальной кости по краю (белая стрелка). Каналы диплоических вен на рис.21в симметричны и имеют дихотомическое ветвление.
Клиновидно-затылочный синхондроз
Рис.22
На рис.22(стрелки) отмечен каменисто-затылочный синхондроз, который не является переломом и срастается к 15-18 годам.
Черепные швы и метопический шов
Рис.23 Симметричные и тонкие клиновидно-чашуйчатые швы (головки стрелок на рис.23а) могут симулировать перелом основания, но они симметричны и имеют типичную анатомическую локализацию, при этом заметьте перелом затылочной кости и латеральной стенки левой глазницы (стрелки рис.23а). Вариантом строения лобной кости может быть отсутствие слияние ее в процессе формирования и сохранение метопического шва (рис.23б), который следует отличать от перелома (рис.23в)
Рис.24 Эмиссарная вена и перелом затылочной кости (24а). Эмиссарная вена на фронтальном и сагиттальном реформате (24б) и головки стрелок, указывающие на артефакты «ступенек» при реконструкции аксиальных срезов в процессе получения которых пациент двигался.
Сопутствующие изменения и косвенные признаки
Оболочечные кровоизлияния
Рис.25 Эпидуральная гематома инфратенториально в левой затылочной области на КТ и на МРТ(головки стрелок) и линия перелома (жёлтая стрелка на МРТ).
Линейный перелом чешуи затылочной кости слева (стрелка на рис.25) с повреждением диплоического сосуда и образованием эпидуральной гематомы в области левой гемисферы мозжечка (головки стрелок на рис.25).
Ушиб головного мозга (контузионные очаги)
Перелом черепа может сопровождаться ушибами головного мозга. Контузионные очаги III типа в левой лобной доле и на полюсе правой височной доли (головки стрелки рис.26а и стрелки на рис.26в). Линия перелома черепа (головка стрелки рис.26в) расположена напротив ушибов головного мозга по направлению вектора удара (пунктирная стрелка, рис.26б).
Рис.26
Субапоневротическая гематома. Кровоизлияние в ячейки. Пневмоцефалия
Рис.27
Перелом правой височной кости с образованием субдуральной гематомы (стрелка рис.27а) и субапоневротической гематомы в левой височной области (головки стрелки рис.27а). Понижение пневматизации воздухоносных ячеек височной кости за счет ее перелома и кровоизлияния (головка стрелки, рис.27б). Воздух в полости черепа (головка стрелки рис.27в) на участке размножению мозга непосредственно под областью импрессионного перелома черепа с повреждением покровных мягких тканей и твердой мозговой оболочки (проникающее ранение с появлением интракраниального воздуха).
Лечение переломов мозгового черепа
Рис.28 Костное вдавление в теменной кости справа с погружением отломка в полость черепа на 1/2 толщины диплоэ на рекострукции в сагиттальной, фронтальной плоскостях и на VRT.
Рис.29 Следы обширной костно-резекционной трепанации черепа в правой височной области — экстренная краниотомия по поводу удаления эпидуральной гаматомы, вызванной переломом черепа.
Рис.30 Пластика обширного дефекта свода черепа в левой лобно-височной области титановой сеткой на Т1 и Т2 (стрелки).
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Источник
фекта, повреждения боковой стенки и перегородки носа — осколъчатымч со
смещением отломков по направлению ранящего снаряда, иногда с наклоном
всей перегородки носа (Ш. И. Абрамов, 1956). Переломы боковой стенки
носа обычно сочетаются с переломами носовых раковин.
Повреждения верхней челюсти при огнестрельных ранениях отличают
ся многообразием. Изучают состояние верхней челюсти и заключенной в ней
воздухоносной пазухи по рентгенограммам в носо-подбородочной, передней
полуаксиальной и боковой обзорных проекциях. Однако для лучшего распо
знавания изменений альвеолярных отростков применяют косые снимки через
рот, а для костного нёба — снимки в прикус. Дополнительную информацию
может дать обычная и панорамная томография.
Различают краевые ранения с бороздчатыми переломами стенок верхнече
люстной пазухи, образованием краевых дефектов в подглазничном крае, носовой
вырезке, альвеолярном крае, а иногда с изолированным ранением зубов верхне
челюстного ряда. Преобладают оскольчатые переломы верхнечелюстной кости.
Костные отломки смещаются по ходу ранящего снаряда в глазницу, верхне
челюстную пазуху, полость рта или носа. При этом переломы лобного отростка
сочетаются с повреждением носовых костей, а переломы тела и скулового отрост
ка верхнечелюстной кости — с переломами скуловой кости. Обычно они сопро
вождаются кровоизлиянием в верхнечелюстную пазуху, реже — в решетчатый
лабиринт, а иногда — при ранении пазух — эмфиземой век и глазницы.
Ранения нёбных костей сочетаются с повреждением верхней челюсти. Линия
перелома отличается от плоского нёбного шва зигзагообразнсстью контуров и
асимметрией расположения.
Повреждения нижней челюсти наблюдаются наиболее часто. Во время
Великой Отечественной войны они составляли 60—75 % всех ранений лица.
Нередко сочетаются с повреждением других костей, полостей и органов.
При исследовании производят рентгенограммы нижней челюсти в прямой,
боковой и аксиальной подбородочной проекциях, а при возможности выполняют
рентгенограммы в прикус.
При ранениях нижней челюсти наблюдаются линейные, оскольчатые и раз
дробленные переломы, костные дефекты различной протяженности, отрывные
переломы венечного, мыщелкового отростков, угла челюсти, а также подбородоч
ной области.
Линейные переломы возникают в теле нижней челюсти и ее ветвях. По
направлению плоскости перелома их делят на поперечные (преимущественно
в теле), косые (в области угла) и продольные (в ветвях нижней челюсти). Воз
можно их сочетание. При отсутствии смещения отломков и несовпадении хода
луча с плоскостью перелома повреждение на рентгенограммах может не выяв
ляться и поэтому целесообразно применение панорамной томографии. На рент
генограммах следует обращать внимание на уступ основания нижней челюсти,
участки линейного просветления с зазубренными краями или усиление струк
туры. Необходимо также учитывать отношение плоскости перелома к зубам
нижней челюсти. Рентгенодиагностика линейных переломов со смещением от
ломков несложна. Направление смещения при неповрежденных мышцах ти
пично. Оно тоже зависит от места перелома и направления его плоскости.
Оскольчатые и раздробленные переломы легко распознаются на рентгено
граммах в связи со значительным изменением структуры, нарушением контуров
и смещением отломков. При переломе мыщелкового отростка отломки смещаются
внутрь, вперед, венечного — вверх, при повреждении угла челюсти —- кнутри,
вперед и вверх, тела — книзу и кзади и т. д. Часть осколков смещается по ходу
ранящего снаряда, особенно при его значительной массе.
Дефекты нижней челюсти могут быть частичными и полными. Частичные
выглядят как краевой изъян кости по альвеолярному краю или основанию.
При полном дефекте костная ткань отсутствует на большем или меньшем
97
Источник
106
УКЛАДКИ
При рентгенографии передней черепной ямки в щадящем режиме у
больных в остром периоде черепно-мозговой травмы предложена укладка
с отклонением головы кзади всего на 10—15°, Кассету в этих случаях уста-
навливают вертикально у темени и используют максимально возможный
наклон рентгеновской трубки в краниальном направлении с центрацией
пучка рентгеновского излучения на основание носа.
При выполнении снимков основания черепа не следует в ущерб состоя-
нию больного стремиться во что бы то ни стало придать такое положение го-
лове, чтобы плоскость физиологической горизонтали установилась строго
параллельно кассете. В случаях выполнения снимков в теменной проекции
задняя черепная ямка достаточно хорошо видна и на снимках с меньшим
откидыванием головы кзади. Однако дно средней черепной ямки и пазуха
клиновидной кости в таких случаях перекрываются изображением нижней
челюсти.
• Информативность снимка. На снимке черепа в аксиальной проекции
видны анатомические образования задней и частично средней черепных
ямок. Непосредственно под изображением нижней челюсти по средней ли-
нии определяется пазуха клиновидной кости, раздельно правая и левая ее
половина. Хорошо видны пирамиды височных костей, скат, яремные отвер-
стия, а также большое затылочное отверстие, на которое наслаивается изо-
бражение передней дуги I шейного позвонка, зубовидного отростка II шей-
ного позвонка и подъязычной кости. Хорошо видна нижняя челюсть—ее
тело и ветви. Кости лицевого скелета резко проекционно укорочены. Хоро-
шо видны крыши глазниц и подглазничные края, скуловые кости и скуловые
дуги, а также верхнечелюстные пазухи (рис. 61).
К сожалению, определить перелом основания черепа по снимкам в ак-
сиальной проекции удается далеко не всегда. Низкая диагностическая эф-
фективность снимков черепа в аксиальной проекции объясняется тем, что
трещины видны только в тех случаях, когда плоскость перелома совпадает
с плоскостью хода пучка рентгеновского излучения. Вместе с тем плоскость
перелома, ввиду неравномерности толщины костей основания черепа и раз-
личий в их конфигурации, проходит весьма причудливо, под разными углами
к плоскости основания черепа в разных участках, и поэтому вероятность сов-
падения плоскости перелома и плоскости хода пучка излучения очень не-
велика. В связи с этим, учитывая тяжесть и даже опасность этой укладки для
больных с черепно-мозговой травмой, показания к выполнению снимков че-
репа в аксиальной проекции у этой группы больных резко сужены.
Деструктивные изменения костей основания черепа при развитии опу-
холевого процесса также выявляются на снимках в аксиальной проекции
далеко не во всех случаях. Лишь обширные разрушения видны на этих сним-
ках достаточно наглядно (рис. 62). Значительно более информативными
являются специальные прицельные снимки различных анатомических обра-
зований основания черепа и томографическое исследование.
• Критерии правильности технических условий съемки и правильности
укладки. При правильно выбранных физико-технических условиях съемки
кости основания черепа имеют резкие очертания, хорошо видна их струк-
тура. В связи с тем, что укладка для выполнения снимков основания черепа
для больного неудобна, нередко стабильного положения головы достигнуть
не удается и снимки получаются «шевеленные». Поэтому необходимо за-
ранее подготовить кассету с рентгенографической пленкой, установить ре-
жим съемки на пульте аппарата и максимально быстро выполнить все мани-
пуляции по укладке больного. Целесообразно пользоваться при съемке ко-
Источник