Переломы средней трети лица

Средняя треть лица формируется верхней челюстью, скуловой костью и ее дугой, носовыми костями, слезными и небными костями, сошником. В литературе этот функциональный комплекс обозначается как средний лицевой этаж, лицевой массив, верхнечелюстной массив и т. д.

Переломы верхней челюсти

Верхнечелюстная кость занимает среднюю часть лицевого отдела черепа, ее тело с помощью четырех отростков связано с лобной, слезной и скуловой костями, лобным краем средней носовой раковины и решетчатого лабиринта, с крыловидными отростками клиновидной кости. По гребню ее небного отростка проходит сошник. Глазничная часть верхней челюсти образует большую часть нижней стенки орбиты, а кзади с большим крылом клиновидной кости она закрывает нижнюю глазничную щель. В теле кости имеется одна просторная полость (верхнечелюстная пазуха), которая в значительной степени повторяет форму самой кости. Полость пазухи, стенки которой сравнительно тонки, открывается посредством незначительного отверстия в нижний носовой ход. В альвеолярном отростке кости расположены верхние зубы.

Травмы зубов

Анатомические особенности верхней челюсти, непосредственная близость к глазнице и полости носа, неподвижное соединение с костями основания черепа определяют разнообразие и тяжесть клинической картины при переломах в этой области. И хотя они встречаются сравнительно редко, это наиболее тяжелые повреждения в челюстно-лицевой травматологии. Тяжесть клинической картины связана с высотой положения линии перелома, чаще всего в месте соединения верхней челюсти с другими костями и с основанием черепа. Кроме того, неодинаковое распределение компактного вещества и наличие полости определяют слабые места (линии), по которым чаще всего ломается челюсть, что было экспериментально доказано Le Fort в 1901 г.

Среди причин переломов первое место занимают дорожно-транспортные происшествия, промышленные и сельскохозяйственные травмы. Сравнительно редко переломы верхней челюсти отмечаются при бытовой и спортивной травмах.

Переломы верхней челюсти можно разделить на две основные группы:

1. Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти (так называемые частичные верхнечелюстные переломы) — при них повреждается только альвеолярный отросток с расположенными на нем зубами без нарушения связи челюсти с остальными костями. В зависимости от силы и направления воздействия травмирующего агента фрагмент альвеолярного отростка может иметь различные размеры и иметь различное количество зубов (рис. 24).

Частичный перелом верхней челюсти

Вестибулярная или небная часть слизистой оболочки чаще всего разорвана, но обычно фрагмент связан с ней и смещается под влиянием собственной тяжести и направления удара в медиальном или каудальном направлении. При пальпации выявляют выраженную в различной степени патологическую подвижность зубов вместе с альвеолярным отростком и болезненность по ходу линии перелома, которая может иметь различную форму (дугообразную, трапециевидную, клинообразную). При переломах в области премоляров и моляров с каудальный смещением фрагмента прикус смещается вперед и на противоположную сторону челюсти. Прием пищи болезнен и затруднен. Дополнительные трудности возникают при отрыве бугра челюсти с открытием полости верхнечелюстной пазухи. В этих случаях показаны тщательная хирургическая обработка и ревизия раны при максимальном щажении мягких тканей с целью сохранения возможности закрытия верхнечелюстной пазухи. Мелкие фрагменты следует удалить, так как приживление, особенно при отсутствии связи с периостом и мягкими тканями, сомнительно. Тщательное очищение полости пазухи, а при необходимости и тампонирование ее с выведением тампона через нижний носовой ход создают оптимальные условия для выздоровления. В таких случаях обязательно добротное зашивание мягких тканей, которое следует провести после обработки костной раны. Задачами терапевтических мероприятий являются восстановление контакта между поверхностями перелома и стабильная фиксация фрагмента. Обычно ручная репозиция удается только после хорошей анестезии (проводниковой или местной), критерием правильной репозиции является восстановление прикуса. Фиксация осуществляется с помощью лигатуры к соседним здоровым зубам и с помощью гладкой шины, которой фиксируют фрагмент. Иногда для репонирования фрагмента следует использовать эластичную тягу из резины, но окончательная фиксация производится после правильного репонирования. Также показана межчелюстная фиксация со стандартными шинами, при которой используют резиновую тягу в виде интермаксиллярных колец при условии, что нижняя челюсть здорова, а перелом альвеолярного отростка односторонний (рис. 25).

Репонирование и фиксация фрагмента с помощью стандартной металлической шины

Продолжительность фиксации зависит от характера повреждения и обычно составляет 3—6 нед. В послеоперационном периоде необходим контроль за электровозбудимостью зуба, находящегося на линии перелома. При данных о некротизации пульпы зуб нужно трепанировать и провести лечение корней.

Переломы тела нижней челюсти

2. Тотальные переломы верхней челюсти — под этим названием подразумевают такие травмы, при которых верхняя челюсть полностью отрывается от вышерасположенных костных структур.

Полные переломы верхней челюсти 1-3 типов

Типичные тотальные переломы верхней челюсти чаще всего встречаются в трех вариантах (рис. 26). При них линии перелома проходят по выявленным Le Fort слабым местам, вследствие чего они носят его имя.

I тип (перелом Герена) характеризуется поперечным отделение всего альвеолярного отростка вместе с небной костью, а линия перелома расположена в нижней части грушевидного отверстия горизонтально по основанию полости синуса и назад к последнему моляру или нижней части крыловидных отростков. Отламываются и нижние отделы костной перегородки носа. Характер линии перелома определяет симптоматику при этом типе перелома. При попытке нажатия на верхнюю челюсть в области резцов выявляется подвижность всего альвеолярного отростка вместе с зубами и твердым небом. Челюсть смещена книзу под влиянием собственной тяжести и висит на мягких тканях, которые разорваны, а полость синуса широко открыта. Прием пищи затруднен и болезнен. Подвижность челюсти можно установить при разговоре, открывании и закрывании рта. Можно наблюдать выделение крови из нижних носовых ходов вследствие разрыва слизистой оболочки носа и синусов.
II тип: линия перелома проходит от основания костного скелета носа и медиальной стенки орбиты по линии соединения верхней челюсти со скуловой костью (sutura zygomaticomaxillaris) назад к крыловидным отросткам. При этом верхняя челюсть открывается вместе с костями носа, нарушается целостность носовой перемычки, нижнего угла орбиты и передней стенки верхнечелюстной пазухи. Симптоматика этого перелома богаче, чем при переломе I типа. Имеется патологическая подвижность не только альвеолярного отростка и твердого неба, но и костей носа. Средняя треть лица удлиняется и отекает. При осмотре выявляются периорбитальные гематомы и субконъюнктивальные кровоизлияния, наиболее частой причиной которых является перелом стенки глазницы. Они возникают непосредственно после травмы или через несколько часов в отличие от патогномоничных для базальных переломов периорбитальных гематом, которые формируются сравнительно поздно (через 12—48 ч после травмы). В области нижних углов орбиты выявляются болезненные точки и ступенеобразное нарушение их целостности. Травматизация подглазничного нерва может привести к возникновению гипестезии или анестезии в зоне его иннервации (нижнее веко, крыло носа, верхняя губа и щеки). Часто наблюдается кровотечение из носовых ходов, а в результате разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи — симптом «гемосинуса» (пазуха, заполненная кровью, рентгенологически видна, как плотное затемнение) . При интраоральном исследовании пальпаторно, выявляют болезненность по передней стенке верхнечелюстной пазухи, обычно с разрывом слизистой оболочки и открытым прикусом кпереди, так что в контакт входят только моляры. Это связано с тягой внутренних крыловидных мышц, которые прикрепляются к нижней челюсти и крыловидным отросткам, с которыми верхняя челюсть связана неподвижно.
III тип (трансорбитальный перелом) имеет наиболее тяжелое клиническое течение. Большинство случаев заканчивается летально, прежде чем больным будет оказана медицинская помощь. Это обусловлено частыми повреждениями мозга, связанными с переломом основания черепа (сотрясение, контузия мозга). Линия перелома проходит через корень носа, глазницу, ее боковой угол, скуловую дугу и крыловидные отростки, в результате чего возникает полное отделение верхнечелюстного массива от черепа (полное черепно-лицевое разъединение). Ведущим клиническим симптомом является подвижность верхней челюсти, в движениях которой участвуют нос, глазные кости и глазные яблоки. Средняя треть лица удлинена, в связи с чем больные имеют характерный вид (обезьяний). Прикус нарушен, в нем участвуют последние зубы, а в области передних зубов прикус открытый. Развиваются значительные периорбитальные гематомы (очки), чаще всего связанные с переломами основания черепа. Часты чувствительные нарушения в зоне подглазничных нервов, субконъюнктивальные кровоизлияния, нарушения обоняния, зрения и движений глазных яблок. Значительные отеки лица маскируют клиническую картину в первые часы после травмы, в результате чего исследование таких больных затруднено. Решающее значение для правильной диагностики имеет установление подвижности верхней челюсти. Следует обратить особое внимание на истечение ЦМЖ из носа или ушей, что указывает на перелом основания черепа. Обследование таких больных следует проводить осторожно, так как грубое манипулирование может привести к возобновлению кровотечения из разорванных этмоидальных сосудов и утяжелению состояния больного.

Близки по клиническому течению переломам II и III типов варианты Васмунда (Васмунд I и Васмунд II), которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости носа, так как линия перелома проходит от верхнего края грушевидной апертуры к нижнемедиальному углу глазницы (так называемая косая медиальная линия) и дальше идет по линиям, описанным при переломах II и III типов.

Характер переломов скуловой кости и дуги

На рентгенограммах тотальные переломы верхней челюсти лучше всего видны при центровке на околоносовые полости. При этом хорошо очерчены края глазницы, скуловая кость, передняя стенка верхнечелюстной пазухи и грушевидная апертура. Для уточнения диагноза можно использовать рентгенограммы боковых углов глазницы и скуловой дуги.

Лечение переломов верхней челюсти требует участия различных специалистов высокой квалификации и должно проводиться в специализированных стационарах по челюстно-лицевой хирургии. В объеме срочных мероприятий наряду с борьбой с кровоизлиянием, асфиксией, шоком и т. д. следует иметь в виду и основные моменты первой и неотложной помощи при челюстно-лицевой травме — возможно раннее репонирование и иммобилизация перелома челюсти. Это в значительной степени облегчает боли и улучшает транспортировку больного. Наряду с этим ранняя иммобилизация предупреждает инфекционные осложнения, возобновление кровоизлияния, что помогает борьбе с шоком и асфиксией. Это достигается с помощью широко известных средств временной иммобилизации верхней челюсти, доступных любому практикующему стоматологу и врачу.

При здоровой нижней челюсти можно применить перевязку головы обычным или эластичным бинтом, но более предпочтительны стандартные подбородочные шины Энтина. Хорошо обернутая 1—2 слоями ваты и марли шина прижимает подбородок, а нажатие, которое оказывает нижняя челюсть на верхнюю, иммобилизирует последнюю. Шина прикрепляется к одетой на голову стандартной шапочке с помощью ленты или бинтовой повязки. Слабо поставленные бинтовые повязки или стандартные шины не выполняют своего предназначения.

Для временной иммобилизации можно использовать и стандартную пластинку Рауэра. Она выполнена из плексигласа и является подходящей при переломе нижней челюсти. Ее края находятся по сторонам от углов рта и с помощью эластической тяги или бинта прикрепляются к стандартной шапке. При возможности и подходящих лабораторных условиях можно сделать и индивидуальные подбородочные шины из эластичной пластмассы. Применение твердой межчелюстной фиксации с лигатурами противопоказано, так как движения нижней челюсти могут передаваться верхней, и эффект будет отрицательным.

Причины переломов костей носа

Современное лечение верхнечелюстных переломов является преимущественно хирургически-ортопедическим и связано с именем Адамса, который в 1942 г. предложил оперативный метод фиксации верхней челюсти. При нем, как и при чисто ортопедических методах лечения (шины типа «оленьих рогов»), на первом месте стоит задача восстановления нарушенного прикуса. Поэтому лечение должно начинаться с наложения шины на верхнюю и нижнюю челюсти, а эластическая тяга резиновых лент должна вернуть челюсть в нормальное положение. После восстановления прикуса, приступают к фиксации челюсти к здоровым вышележащим костным структурам с помощью изделий из нержавеющей стали. Место подвешивания верхней челюсти зависит от высоты линии перелома. Можно использовать углы грушевидной апертуры, края глазницы (верхний, боковой, нижний). При этом оба конца проволоки, пропущенные через перфоративные отверстия, проводятся с помощью специальной иглы в преддверие рта и прикрепляются к шине верхней челюсти в области 6-го зуба (рис. 27).

Фиксация верхней челюсти к вышележащим костным структурам

Метод позволяет провести и прямой остеосинтез фрагментов. После подъема челюсти проводят межчелюстную фиксацию, которая обычно длится около 10 дней. При отсутствии зубов для подъема челюсти можно использовать протез больного. Фиксирующую проволоку удаляют через 30 дней.

Источник

Перелом — частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под влиянием механического воздействия, по силе превосходящего сопротивляемость кости. Перелом костей лицевого черепа — один из видов челюстно-лицевой травмы.

Эпидемиология

Больные с переломами костей лица составляют 3—8% среди пациентов с переломами костей скелета и до 30% пациентов челюстно-лицевых отделений больниц. В 70—80% случаев встречается перелом нижней челюсти. Нижняя челюсть повреждается в 10 раз чаще, чем верхняя. Переломы скуловой кости и скуловой дуги составляют 10% повреждений костей лицевого скелета, а переломы костей носа — 7—8%.

Частота повреждений костей лица составляет 0,5 на 1000 населения. Соотношение пострадавших среди мужчин и женщин составляет 4:1, а на производстве — 8:1. Огнестрельные ранения костей лицевого скелета составляют 4% от всех огнестрельных ранений, причем чаще поражается нижняя челюсть (28,5%), верхняя челюсть повреждается в 14,3% случаев, скуловая кость — в 4,1%. У половины раненых повреждения костей лицевого скелета сочетаются с травмой глаза, верхнечелюстной пазухи и мозга.

Классификация

По происхождению переломы делятся на:

огнестрельные;
неогнестрельные.

По характеру переломы делятся на:

открытые;
закрытые.

Переломы челюстей в пределах зубного ряда всегда открытые, т.к. при этом повреждается слизистая оболочка полости рта, носа или верхнечелюстной пазухи; сообщение с полостью рта происходит также через периодонт зуба, находящегося в щели перелома. Переломы в области ветви нижней челюсти, как правило, закрытые, кроме огнестрельных переломов и переломов при механической травме с повреждением мягких тканей.

Переломы костей лица подразделяют на:

перелом альвеолярного отростка челюсти;
перелом верхней челюсти;
перелом нижней челюсти;
перелом скуловой кости и скуловой дуги;
перелом костей носа.

Целесообразно различать следующие разновидности переломов:

полные и неполные (трещины);
одиночные, двойные, тройные и множественные;
одно- и двусторонние;
косые и продольные;
со смещением и без смещения отломков.

По локализации переломы нижней челюсти делятся на:

переломы подбородочного отдела;
переломы тела;
переломы угла;
переломы основания и шейки мыщелкового отростка;
переломы основания венечного отростка.

Огнестрельные переломы нижней челюсти делятся на:

линейные;
оскольчатые;
краевые;
дырчатые;
отстрелы костных фрагментов нижней челюсти.

Кроме того, выделяют огнестрельные переломы нижней челюсти:

с сохранением непрерывности челюсти;
с нарушением непрерывности челюсти.

В основу классификации типичных переломов верхней челюсти положена классификация Le Fort:

перелом на нижнем уровне (по Le Fort III), при котором щель проходит в горизонтальной плоскости на уровне грушевидного отверстия и верхнечелюстной пазухи над альвеолярным отростком и сводом твердого неба, а затем через бугор верхней челюсти и нижний отдел крыловидного отростка клиновидной кости. К этому типу переломов относят и частичные переломы альвеолярного отростка;
при переломе на среднем уровне (по Le Fort II) верхней челюсти щель перелома проходит горизонтально через носовые кости, внутреннюю стенку глазницы, далее через нижний край глазницы в области скулочелюстного сочленения, а затем пересекает крыловидный отросток. Щель может пройти через подглазничное отверстие. Этот тип перелома А.А. Лимберг назвал челюстно-лицевым разъединением;
переломы на верхнем уровне верхней челюсти (по Le Fort I) встречаются реже, т.к. пострадавшие часто погибают на месте происшествия. При этом виде повреждения происходит отрыв верхней челюсти со скуловыми и носовыми отростками (черепно-лицевое разъединение по А.А. Лимбергу). Щель перелома проходит в области корня носа, внутренней стенки глазницы и заднего края нижнеглазничной щели, затем через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Как правило, повреждается основание черепа.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения, с повреждением (в 40% случаев) и без повреждения верхнечелюстной пазухи. Переломы костей носа также бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения.

Различают два типа перелома в зависимости от направления удара:

при ударе спереди назад кости носа вдавливаются внутрь, образуя седловидный нос;
при ударе сбоку отмечается сколиоз — кости носа смещаются в сторону, противоположную удару.

Возможны также сочетанные травмы.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Очередность выполнения лечебных мероприятий при переломах костей средней зоны лица: 1) реанимационные мероприятия (обеспечения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, операции в брюшной полости, если нужно — трахеотомия) 2) нейрохирургические оперативные вмешательства (трепанация черепа, декомпрессия мозга, другие вмешательства); 3) операции на костях лицевого черепа (репозиция и фиксация фрагментов костей) 4) патогенетическое, симптоматическое медикаментозное лечение и наблюдение.
Цель лечения при переломах верхней челюсти — восстановление утраченной формы и функций как можно раньше. Для этого нужно: 1) сопоставить смешений отломки; 2) закрепить их в правильном положении; 3) проконтролировать состояние нарушенных функций (дыхание, зрение и т.д.); 4) предотвратить возможные осложнения (остеомиелит, синусит, флегмоны, абсцессы, контрактуры жевательных мышц, неврологические расстройства и т.д.); 5) оптимизировать условия для регенерации костной ткани в области перелома.
Специализированную помощь следует оказывать как можно раньше, потому что ранняя репозиция и закрепления отломков является не только противошоковыми мерами, но и обеспечивают благоприятные условия для заживления мягких тканей и консолидации перелома, а также предотвращают развитие осложнений воспалительного характера. В первые часы после травмы обломки подвижные и легко управляются; если же с момента перелома прошло некоторое время, то развитие отека значительно усложняет репозицию отломков верхней челюсти (13, цветная вклейка).
При таких переломах почти все пострадавшие находятся в состоянии травматического шока, имеют закрытые или открытые черепно-мозговые травмы различной степени тяжести (сотрясение или ушиб мозга, переломы основания черепа с кровоизлияниями в полость черепа), поэтому во время оказания им помощи следует учитывать их общее состояние . Лечение их часто проводят вместе с нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, оториноларингологом, окулистом, иногда — психиатром.
Выделяют хирургические, хирургически-ортопедические и ортопедические средства закрепления отломков костей средней зоны лица, которые можно сочетать со скелетным вытягиванием. В зависимости от выбранного способа лечения под эндотрахеальным наркозом или под проводниковой анестезией выполняют оптимальный в каждом конкретном случае способ репозиции и фиксации отломков.
Ортопедические методы показаны при наличии относительно легких переломов средней зоны лица, без смещения или с незначительным смещением фрагментов, которое можно легко устранить, без дефектов кости, относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего. Для этого используют назубные шины и аппараты, от которых отходят зовнишньоротови стержни, которые соединяют стандартными комплектами с опорной главной повязкой, шапочкой, осуществляют коррекцию положения отломков. Однако они сложны по конструкции, большие, создают неудобства для больных во время сна и не всегда могут быть использованы при сочетанной травме.
Аппарат Я.М. Збаржа, который выпускался промышленностью, состоит из стандартной шины-дуги, опорной главной повязки и соединительных стержней (29). Закрепление отломков осуществляется жестко, при сохранении возможности контролировать и регулировать их положение. Процесс наложения аппарата облегченный и ускоренный благодаря наличию стандартных деталей. Аппарат предназначен для вправления и закрепления отломков верхней челюсти при тяжелых множественных и осколочных переломах, при частичных дефектах кости. При отсутствии полного комплекта можно применить шину-дугу в комбинации с гипсовой опорной главной повязкой.
Хирургический метод. Он является показанным при переломах со смещением отломков, осколочных переломах, разрушении дна глазницы. Методы оперативной фиксации костей средней зоны лица при переломах разные, среди них выделяют следующие:
1) внутренняя скелетная (по Фальтиним-Адамсом и др.);
2) черепно-нижнечелюстная;
3) черепно-верхнечелюстная.
Оперативные доступы, которые применяют при переломах средней зоны лица — венечный и напиввинцевий, супраорбитальний, Трансконъюнктивальная, ресничный, подглазничный, назо- етмоидальний, внутриротовой, через имеющиеся на лице раны и рубцы.
Распространенными хирургическими методами закрепления отломков считают проволочный шов кости, лобно-шелепний остеосинтез с Чернятина-Свистуновым, остеосинтез спицами Киршнера по М.О. Макиенко, фиксацию минипластинами с винтами.
Учитывая особенности биомеханики средней зоны лица и верхней челюсти, остеосинтез ее отломков нужно проводить, по крайней мере, в 2-3 местах с каждой стороны. Основные места остеосинтеза — скуло-лобовой шов, скуловая дуга, скуло-альвеолярный гребень и затем, при необходимости, нижний край глазницы, боковые стенки носа. При субочноямковому переломе проводят остеосинтез в области нижнего края глазницы и в области скуло-альвеолярного или носо-лобового контрфорса. При суббазальних переломах основные фиксаторы накладывают у внешней стороны глазницы и по скуловой дуге.
Лобно-челюстной остеосинтез по методу Чернятина-Свистунова: сквозь отверстия скуло-альвеолярного гребня иглой Кергера проводят проволочную петлю к внешней стороне глазницы, подтягивают кость вверх и фиксируют ее проведенным через отверстие в скуловой отростка лобной кости проволокой. Этот метод применяют при тугорухомих отломков, которые требуют вытягивания, смещении челюсти назад и вниз, при переломах в сочетании с травмой головного мозга, при которых нежелательно или невозможно наложения опорной главной повязки из-за состояния больного и Межчелюстной вытягивания в связи с опасностью аспирации рвотными массами.
Остеосинтез спицами Киршнера по методу Н.А. Макиенко. Этот метод является показанным преимущественно при наличии моноблочного перелома костей средней зоны лица. Сопротивления спиц Киршнера осуществляют на неповрежденные участки прилегающих к отломанных фрагментов костей. При переломах по Фор III (верхний тип) спицы вводят с двух сторон параллельно с опорой каждой спицы на обе скулы дуги или спицы располагают под углом друг к другу также с опорой на скуловые дуги (31, а, б).
При переломах по Фор II (средний тип) спицы вводят параллельно с опорой на скуловые кости (31 в). При переломах по Фор I (нижний тип) две спицы вводят под углом друг к другу с опорой на недвижимые отделы верхней челюсти (31 г). К фиксации проводят репозицию отломков и сопоставления прикуса.
Этот способ остеосинтеза является внутритканевым и не вызывает больному лишних рисков, связанных с фиксацией, поскольку спицы обрезают до уровня кожи и поэтому они не мешают двигать головой. Однако, такая фиксация отломков спицами не обеспечивает сопоставление мелких обломков, особенно в местах тонких фрагментов костей и не способствует полному восстановлению формы средней трети лица. Кроме того, не всегда можно точно провести спицы через кости, особенно при переломах верхнего типа. Преимущество метода заключается в более раннем восстановлении открывании рта, чем при ортопедическом лечении, легком снятии этой фиксации и тому подобное.
Компрессионной внеочаговый остеосинтез костей средней зоны лица обеспечивает более надежный контакт поверхностей перелома костей. Этот метод осуществляется с помощью специальных устройств. Один из них — металлическая пружина, которую располагают в пластмассовой трубке и растягивают между двумя металлическими проводами, один из которых фиксируют к назубной металлической шины в области верхних моляров, а второй — к неподвижному виличного отростка лобной кости. Пружина стремится сократиться и перемещает верхнюю челюсть вверх, к контакту с неподвижными костями основания черепа (32, а).
Другой способ предполагает управляемое перемещение костей средней зоны лица вверх с помощью двух опорных винтов, которые вводят в лобно-скуловые контрфорсы, на каждом опорном винте расположена соединена с ним резьбовым креплением натяжной гайка, а на ней закреплено проволока, второй конец которого фиксировано к назубной шины в области верхних моляров. При викручувани натяжного гайки натягивается и перемещается вверх проволока, с которым соединена шина верхней челюсти, в результате кости средней зоны лица также перемешиваются вверх на нужную величину (32, б). Этот метод позволяет проводить коррекцию положения отломков средней зоны лица, он удобен в использовании (В. Мелкий, 1978 -1980).
Минипластинами и винты применяют для надежного остеосинтеза различных переломов средней зоны лица (14, 15, цветная вклейка). После формирования сверлом отверстий в кости закрепляют пластину винтами, при необходимости специальными компрессионными пластинками создают компрессию отломков. Основные участки фиксации — лобовой отросток скуловой кости, скуловая дуга, носовая ость, нижньоочноямковий край, скуло-альвеолярный гребень, очередность сопоставления отломков зависит от особенностей повреждения (33).
Первыми сопоставляют и фиксируют отломки (скуловые кости), которые находятся близко (высоко расположенные) до неповрежденных костей черепа (до лобной кости), затем к уже зафиксированных отломков репонируют и фиксируют прилегающие к ним обломки костей и завершают восстановление лицевого черепа восстановлением прикуса (34) .
Хирургически-ортопедические методы. Эти методы предусматривают фиксацию назубной шины верхней челюсти к главной опорной повязки или к неповрежденных костей лицевого черепа. Так, по Федершпиль отломки верхней челюсти фиксируют с назубные шины к гипсовой шапки тонкой проволокой, которые проводят через мягкие ткани щек (35).
В основе группы других методов лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденных костей лицевого черепа: вокруг скуловой дуги, к внешней стороне глазницы, нижнему и верхньоочноямкового стороны, винта в лобной кости, к передней носовой ости.
В 1916 p. Р. Фальтин подвешивал верхнюю челюсть к скуловой дуги — внешним доступом в вышеупомянутых опорных участках бором делают отверстия и через них проводят проволочную петлю, концы которой сквозь мягкие ткани лица выводят в преддверие полости рта и фиксируют к зубной шины на уровне больших коренных зубов. Аналогично делал Adams (1942) — через разрезы в области наружного края бровей делают отверстия через супраочноямкови участки лобной кости, сквозь отверстия специальной иглой проводят лигатурный проволока, который проходит ретротуберально, позади скуловой кости, и выводят в преддверие полости рта позади скуло-альвеолярного гребня. Этими проводами фиксируют верхнюю челюсть, на которую предварительно накладывают проволочную шину с зацепными крючками (36).
Если нейрохирурги проводят декомпрессионную трепанацию черепа, то края трепанационного отверстий кости можно использовать как опору для фиксации S-образного крючка, к которому крепят проволочные лигатуры, идущие к верхнечелюстной назубной шины (37).
Brown (1940) предложил подвешивать верхнюю челюсть к опорной главной повязки, вводя спицы трансмаксилярно. Концы спиц загибают и оставляют над поверхностью кожи и за них подтягивают смещены кости вверх. Для точного ввода металлических спиц Е. Дерябин использует направляющие с двумя направляющими трубками для правильного введения спицы в ткани. Когда спица вышла из другой направляющей трубки, направляющие снимают, концы спицы загибают, фрагменты костей перемещают вверх и фиксируют к главной опоры (гипсовой шапочки) или проводят под кожей темя проволочные лигатуры, которые связывают между собой. Метод позволяет корректировать положение костей средней зоны лица, достигать более точной репозиции и обеспечивать определенную компрессию отломков. Можно также два лигатурных провода, которые идут от назубной шин вне скуловой костью, провести иглой Кергера под апоневротический шлемом, вывести через разрез кожи по средней линии в область темени и связать их между собой.
При сагиттальных переломах верхней челюсти трансмаксилярно, в области первых моляров проводят спицу Киршнера, концы ее в преддверии полости рта загибают, что удерживает половины верхней челюсти от смещения в обе стороны и дает опору для двустороннего подвешивания челюсти к лобной и скуловой кости, или для подвешивания к кости или специального винта в области переносицы. Для этого металлическую лигатуру фиксируют к спице по средней линии неба, проводят ее иглой через щель перелома твердого неба и полость носа, выводят на кожу переносицы и фиксируют к кости или натяжного винта.
Иногда гибкую металлическую лигатуру фиксируют к назубной верхнечелюстной шины (или трансмаксилярнои спицы — при сагиттальном переломе) с одной стороны, потом лигатуру проводят в область лобно-скулового шва, затем — под кожей лба к другому лобно-скулового шва, после этого вводят ее через подвисочную участок в полость рта и фиксируют к той же назубной верхнечелюстной шины (спицы), но уже с другой стороны. Следовательно, при подкрутить лигатуры вся верхняя челюсть перемещается вверх.
Впрочем, в большинстве случаев для регуляции прикуса все эти методы следует дополнять двухчелюстные шинированием и межчелюстной фиксацией. Если верхняя челюсть не имеет зубов или их количество недостаточно для наложения шин, то вместе с пидвиилуванням применяют съемный протез.
Осложнения при переломах костей средней зоны лица достаточно серьезные — вторичное смещение фрагментов, травматический гайморит и остеомиелит, нарушение консолидации отломков, дефекты и деформации костей (16 цветная вклейка), контрактура нижней челюсти, глазные нарушения (диплопия, потеря зрения, косоглазие, изменение положения глазного яблока), искривление глазной щели и смещение кантальних связь, птоз верхнего века, нарушения черепно-мозговых нервов, нарушения сльозовидведення, рубцовая деформация кожи лица, длительная назальная или ушная ликворея и др.
Угрожающей непосредственными осложнениями являются инфекционно-воспалительные процессы — травматический гайморит, остеомиелит, базальный менингит. Развитие менингита обусловлен тем, что при этих переломах иногда повреждается дырчатая пластинка решетчатой кости, которая отделяет полость черепа от инфицированной носовой полости.
После выздоровления больного часто остаются нарушения со стороны органа зрения, болевые синдромы, изменения иннервации лица и сльозовидведення, травматический дакриоцистит и гайморит, посттравматические деформации и дефекты костей лица, деформируемых рубцы кожи, которые вызывают значительные косметические и психологические проблемы.
При развитии травматического остеомиелита лечение его осуществляется в соответствии с известными принципами, изложенными в специальной литературе. В случае травматического гайморита санацию верхнечелюстной пазухи проводят различными методами — пункции и промывания пазухи, гайморотомия.
Посттравматические деформации и дефекты костей средней зоны лица (особенно контрфорсов), офтальмологические и неврологические проблемы, нарушения функции сльозовидвидного аппарата требуют сложного этапного лечения в специализированных хирургических центрах.
Профилактика инфекционно-воспалительных (и других) осложнений является важной составляющей комплексной терапии, особенно у больных с переломами костей средней зоны лица по среднему и верхнему типу. Она заключается в ранней точной репозиции и надежной фиксации отломков, восстановлении всех важных в анатомическом и функциональном плане разрушенных костных структур, проведении антибактериальной терапии (полоскание полости рта антисептическими растворами, закапывание их в полость носа, назначение антибиотиков) и принятия мер по активации иммунологических реакций организма .
Продолжительность лечения больных с переломами костей средней зоны лица длится разные сроки, в зависимости от тяжести травмы, вида перелома, своевременности и качества оказания специализированной медицинской помощи и многих других факторов. Так, линейные субназальни и субальвеолярни переломы (по нижним типом) нуждаются в лечении в течение 4-5 нед., А переломы по верхнему типу, которые сопровождаются различными осложнениями, дефектами кости, могут потребовать длительного лечения, даже в течение нескольких месяцев.

Источник