Переломы скуловых костей носа

Выстоящее положение носа и хрупкость его скелета являются предпосылками для его повреждения, в том числе и перелома костей.

1. Анатомия носа.

Наружный
нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с
другом по средней линии и образуют спинку наружного носа. Вверху
носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально
носовые кости, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют
его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными
латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами.
Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решетчатой
кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также
четырехугольным хрящем и дубликатурой кожи (подвижная часть
перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована
очень тонкой решетчатой пластинкой решетчатой кости, которая при
переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью
развития ликвореи и вовлечением в воспалительной процесс оболочек мозга,
профузным носовым кровотечением из решетчатой артерии.

2. Клиническая картина переломов костей носа.

Переломы
костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетаются с
переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. По этой
причине могут являться следствием производственной, бытовой,
транспортной и спортивной травм.

Наибольшее
распространение у клиницистов получила классификация переломов костей
носа, предложенная Ю.Н. Волковым (1958), согласно которой их
подразделяют на:

— переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые),

— переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые),

— повреждения носовой перегородки.

Чаще
повреждаются носовые кости, реже — лобные отростки верхней челюсти.
Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания
черепа в передней черепной ямке.

При ударе, наносимом
на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых
костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его
спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная
деформация носовой перегородки, возможен перелом ее с образованием
гематомы (рис. 32).

При ударе сбоку на стороне удара
возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней
челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне.
При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости,
может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового
ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного
ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и
кзади.

Больные жалуются на боль в области носа,
нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение,
эстетический недостаток, иногда — головокружение и тошноту. Переломы
костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому
выявлению соответствующих признаков следует уделить особое внимание.
Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение.

Рис.
32. Схема вариантов перелома костей носа: 1-норма; 2-односторонний
перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3-двусторонний
перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4-множественный
перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5-искривление перегородки
носа; 6-перелом перегородки носа.

При осмотре
определяется выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние
веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного
носа, но и в область конъюнктивы, ткани нижнего и верхнего века. При
открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. При разрыве
слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть
подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация дает возможность
установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых
краев сместившихся костей носа, крепитацию.

При разрыве
слизистой оболочки носа пальпаторно иногда определяется подкожная
эмфизема в виде крепитации. Выраженный отек мягких тканей затрудняет
пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю
стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край
орбит.

Передняя риноскопия позволяет определить место
кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние
слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин
носа.

Наличие перелома, его характер и локализацию,
смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии
костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой (рис. 33).

3. Лечение переломов костей носа.

Оказание
помощи заключается в остановке кровотечения, с этой целью проводится
передняя или задняя тампонада, и репозиции отломков. Если перелом
сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят
первичную хирургическую обработку раны.

Рис. 33. Рентгенограмма костей носа. Определяется перелом костей носа со смещением.

Оптимальными
сроками репозициии фрагментов костей носа считают первые 5 часов после
травмы или 5 суток спустя после нее — когда исчезнет отек мягких тканей,
затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции.
Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.

Залогом
успешного вправления отломков костей носа является эффективное
обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа
1-2% раствором дикаина, 10% раствором лидокаина и инфильтрацией мягких
тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором
лидокаина, тримекаина или раствором ультракаина.

Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на

выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.

При западении спинки
носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с
помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с
надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в
общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь
фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Иногда этот момент сопровождается характерным хрустом.

Если
имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала
эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем
переместить спинку носа к средней линии.

После
репозиции отломков следует осмотреть носовые ходы, оценить состояние
носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую
трубку, обернутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции
носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7 — 8 дней турундами,
пропитанными йодоформной смесью.

Можно пропитывать их
расплавленным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов
носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого
пластыря.

По показаниям могут быть применены
специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Своевременно проведенное лечение приводит к хорошим функциональным и
косметическим результатам.

Кровотечение является
наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его
удается остановить передней тампонадой носа. Ее проводят в положении
больного сидя. Тампон длиной 40 — 50 см врач удерживает пинцетом отступя
на 4 — 5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из
ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от
дна носа. Его удаляют через 48 часов.

Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду.

Сначала
изготавливают тампон в виде жесткой подушки размером, равным двум
ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями
перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а
одна — с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см
каждая. По нижнему носовому ходу кровоточащей половины носа проводят
тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким
небом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу
привязывают 2 нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе
с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в
носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две
нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим
можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят
изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.

Удерживатъ
тампон в носовой части глотки можно не более 48 часов во избежание
развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в
нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити,
которая была выведена изо рта наружу. Как правило, с помощью задней
тампонады удается остановить даже выраженное носовое кровотечение.

Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20 % от общего числа больных с повреждениями костей лица.
Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная или спортивная травма.

Классификация переломов скуловой кости (Р.Ф. Низова).

— Переломы скуловой кости:
— без смещения;
— со смещением;
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
— Переломы скуловой дуги:
— без смещения;
— со смещением.
— Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
— без смещения;
— со смещением;
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными и оскольчатыми. Также переломы делят на свежие (до 10 сут после перелома) и застарелые (более 10 сут после травмы).

Скуловая кость (os zygomaticum) — парная кость. В ней различают: щёчную, глазничную и височную поверхность. На щёчной поверхности располагается скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв.

Клиническая картина перелома скуловой кости

Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Щель чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы.
Переломы скуловой кости и дуги иногда называют «перелом скулового комплекса» или «скуло-верхнечелюстной перелом».
При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.
Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда диплопию (двоение в глазах). Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует.
Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1-2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.
На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня

Рентгенограмма лицевых костей (носоподбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня

Осложнения
В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть осложнения: стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости.
Контрактура нижней челюсти возникает из-за смещения фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемления венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развития грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти.
Хронический травматический верхнечелюстной синусит, травматический остеомиелит скуловой кости возникают при внедрении костных отломков стенок пазухи в её просвет, когда в процессе лечении не проводится ПХО раны.

Перелом скуловой дуги

Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.

Клиническая картина перелома скуловой дуги

Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.

На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.

Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков

Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.

Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги

При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. При застарелых переломах (свыше 10 сут) со смещением лечение только оперативное.
Показания к репозиции отломков при переломе скуловой кости и дуги: ограничение открывания рта, нарушение боковых движений нижней челюсти, деформация лица, потеря болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов, диплопия.

Метод Лимберга

Наиболее распространен. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину.

Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка

Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка.

Метод Кина

Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное положение. И.С. Карапетян предложил элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.

Метод Вилайджа

Является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области первого и второго моляров. Лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавторов проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их.

Метод Дубова

Показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднебоковую стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху. Вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.

Метод Казаньяна-Конверса

Аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.

Метод Джиллиса, Килнера, Стона

При переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области, отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий элеватор (Джиллиса) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под смещённую скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон, инструментом как рычагом репонируют отломки.

Метод Дюшанжа

Автор вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые имеют щёчки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают скуловую кость и репонируют её. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича-Бариновой.

Метод Маланчука-Хадаровича

Используется для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости черепа.

Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью

Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.

Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов

Метод Казаньяна

Используется, если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удаётся или они не удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Выведенный наружу её конец изгибают в виде крючка или петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.

Метод Шинбарева

Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.
При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по её нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.

Метод Брагина

Иногда при переломе скуловой дуги со значительным смещением с помощью однозубого крючка не удаётся сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нём. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.

Метод Матаса-Берини

С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи и репонируют отломки скуловой дуги.

Вправление отломков скуловой дуги с помощью проволочной петли по методу Матаса-Берини

Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги Показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют её повреждённые участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.
При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которой завязывают над пластинкой. Между ней и кожей подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10-й день пластинку можно удалить.
В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.
При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой кости.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010