Переломы скулоглазничного комплекса

Особенности клиники, диагностики и причины лечения повреждений скулоглазничного комплекса

Н.И. Горшков, Д.С. Прокопенко, С.А. Брызгалов, Ж.В. Красносельская

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СКУЛОГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА

ПГУ им Т.Г. Шевченко, медицинский факультет ГУ «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполь, Приднестровье

&nbsp В статье рассмотрены особенности клиники, диагностики и принципы лечения повреждений скулоглазничного комплекса. Представлены статистические данные за период с января 2017 по октябрь 2018 года о частоте возникновения переломов скулоглазничного комплекса и методах их лечения.

&nbsp The article describes the features of the clinic, diagnosis and principles of treatment of injuries of the zygomatico-orbital complex. The statistical data for the period from January 2017 to October 2018 on the incidence of fractures of the zygomatico-orbital complex and the methods of their treatment are presented.

&nbsp Повреждения скулоглазничного комплекса относятся к числу сложных лицевых травм и представляют собой серьезную угрозу здоровья человека и его нормальной жизни в социуме. Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса. «Скулоглазничный комплекс» – собирательное понятие ряда аспектов анатомии, топографии, клиники и рентгенологии, сюда относятся все кости, образующие среднюю зону лица (верхняя челюсть, скуловая кость, кости носа, околоносовые пазухи и др.). В структуре всех травм лицевого черепа на долю переломов скулоглазничного комплекса приходится от 2,3 % до 37,5 % (Н.И. Иващенко, А.Н. Иващенко, 2002; М.Н. Motamedi, 2003).

&nbsp По частоте переломы скулоглазничного комплекса уступают лишь переломам нижней челюсти (П.Г.Сысолятин, 2000). Удельный вес травм скулоглазничного комплекса в структуре травм средней зоны лицевого черепа составляет до 70 % (Н.S.Park, 2001; В.А.Стучилов, 2002, 2004). Основные механизмы повреждения глазницы – дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.

&nbsp Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скулоглазничного комплекса больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы), при этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях, заложенность носа, иногда диплопию (двоение в глазах).

&nbsp Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует. Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм). Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1–2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня.

&nbsp При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка, носолобная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома. КТ является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов скулоорбитального комплекса. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2–3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства.

&nbsp Также КТ орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого. У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Ценность МРТ исследования при травмах скулоглазничного комплекса заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т. д.), а также ретробульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

Читайте также: Перелом позвонка сроки

&nbsp Цель: Задача лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса может быть сформулирована следующим образом: проведение мероприятий, позволяющих устранить возникшие в результате травмы функциональные нарушения и предотвратить формирование косметического дефекта, ограничивающего социальную адаптацию больного после травмы. При этом под косметическим дефектом следует понимать такое изменение анатомической формы средней трети лица, изза которого больной испытывает психологический дискомфорт. Такое понимание косметического дефекта позволяет более гибко подойти к выбору тактики лечения больного с переломом скулоорбитального комплекса. Диапазон оперативных вмешательств при переломах скулоорбитального комплекса очень широк. Если закрытая репозиция отломков может быть выполнена начинающим хирургом, то вмешательства на нижней стенки орбиты являются крайне ответственными и требуют от хирурга высокой квалификации.

&nbsp Результаты и их обсуждения: В ЧЛХ ГУРКБ г. Тирасполь за период с января 2017 по октябрь 2018 года находились на лечении 38 больных с диагнозом: Перелом скулоорбитального комплекса. Произведено остеосинтезов накостными минипластинами 17 пациентам, гайморотомий с открытой репозицией отломков 7 пациентам, репозиций крючком Лимберга 11 пациентам. Консервативное лечение получило 3 больных.

&nbsp При свежих переломах (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10–12 дней. Диета (челюстной стол No 1–2) в течении 2–3 недель. Также назначается симптоматическая терапия. При свежих переломах, при наличии крупных отломков и невыраженного смещения показана репозиция отломков крючком Лимберга. При наличии смещения, многооскольчатых переломах, застарелых переломах (свыше 10 суток) лечение только оперативное. Хирургическое переломов скулоорбитального комплекса зависит от локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих функциональных местных и общих нарушений, обширности повреждений окружающих мягких тканей. Основным принципом лечения переломов скулоорбитального комплекса является восстановление их анатомической целостности. Этого достигают репозицией отломков и закреплением их в правильном положении. Консервативное лечение пациентов включало в себя назначение антибактериальных, противовоспалительных, антигистаминных, обезболивающих, нейротропных, гемостатических препаратов и др. При необходимости больных осматривали нейрохирурги, офтальмологи и оториноларингологи.

&nbsp Пример: Больной Т. 30 лет обратился в челюстно-лицевую хирургию ГУ РКБ через 2 суток после получения травмы. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек средней трети лица слева, онемение верхней губы, выделение крови из носа. Объективно – гипоэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Открывание рта в полном объеме. Диплопии нет. На рентгенограмме и МСКТ лицевого скелета: перелом скулоглазничного комплекса слева с выраженным смещением. Посттравматический гематосинус слева. Диагноз: Открытый перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением. Посттравматический гематосинус слева.

&nbsp Больному первым этапом выполнена репозиция скуловой кости однозубым крючком. На контрольных рентгенограммах смещение сохранилось. Так же сохранялось онемение верхней губы, беспокоившее больного. В плановом порядке, после дообследования, выполнена операция – Остеосинтез скулоорбитального комплекса. Из комбинированного доступа произведена фиксация отломков тремя титановыми микропластинами в области латерального и нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню. На контрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное. Через 5 дней больной выписан на амбулаторное лечение. Через 6 суток удалены швы на коже и через 14 суток удалены внутриротовые швы. Симптомы нейропатии подглазничного нерва прошли к концу второго месяца.

&nbsp Выводы:

1. Наиболее безопасным и информативным методом диагностики переломов костей челюстно-лицевой области является компьютерная томография, которая позволяет получить наиболее качественное изображение твердых и относительно качественное изображение мягких тканей челюстно-лицевой области, что позволяет выбрать наиболее оптимальный план дальнейшего лечения или оперативного вмешательства.
2. В настоящее время для хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса предпочтение отдается чрезочаговому остеосинтезу с использованием системы миниили микропластин и шурупов из титана, которые обеспечивают стабильную и надежную фиксацию репонированных костных фрагментов скулоглазничного комплекса с соседними костями лицевого скелета, что в конечном итоге снижает средние сроки реабилитации и утраты трудоспособности пациентов с такой патологией.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник

В последние годы в результате увеличения числа техногенных катастроф, криминальных разборок и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) количество пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области остается высоким (около 40%) и продолжает расти, в среднем на 2% в год [1]. По данным статистики, на долю переломов скуловой кости приходится от 20 до 37,5% всех повреждений костей лица [3, 4]. При переломах скуловой кости в 39% случаев имеется повреждение нижней стенки орбиты, в 6,6% случаев переломы сочетаются с повреждением глазного яблока, в 25,5% — век и в 72,2% — мягких тканей лица [1].

Травматические повреждения скулоглазничного комплекса и стенок орбиты характеризуются смещением костных фрагментов, формированием мелкооскольчатых переломов нижней стенки орбиты, приводящих к деформации формы орбиты, пролапсу всего ее содержимого, включая глазное яблоко, в верхнечелюстную пазуху, что ведет к ущемлению нижней косой мышцы глаза и развитию ограничения подвижности глазных яблок, диплопии, гипо- и энофтальма [3, 5]. Результатом тяжелых травм средней зоны лица становятся не только анатомо-функциональные нарушения, но и значительное обезображивание пациента, способствующее развитию тяжелых психических нарушений, социальной дезадаптации и инвалидизации.

Единый подход к лечению травматических переломов скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты отсутствует. Для реконструкции орбиты существует множество различных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантатов. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, описанные в литературе [3—6, 8]. Перспективный способ восстановления скулоорбитальной зоны — изготовление индивидуализированного прецизионного имплантата после компьютерного моделирования и стереолитографии. Этот способ — идеальный, но достаточно дорогостоящий, для изготовления такого имплантата требуется время, которого нет при лечении пациентов с острой травмой.

Существующие методы лечения зачастую технически сложны или сопряжены с необходимостью применения дорогостоящих расходных материалов [3, 4, 6, 8]. Отсутствие единого подхода к лечению травматических переломов скулоглазничного комплекса и дна глазницы, к применению того или иного способа пластики нижней стенки орбиты, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к разработке нового способа и новых полимерных имплантатов для лечения переломов скулоглазничного комплекса, сочетающихся с повреждением нижней стенки орбиты.

Цель работы — оптимизация методов хирургической реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты.

Нами проведены обследование и хирургические вмешательства у 65 пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской государственной медицинской академии — в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и Клинической больницы №3 Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России — в 2009—2013 гг. Средний возраст пациентов 34,6 года (от 20 до 60 лет); распределение по полу: 52 (80%) мужчины и 13 (20%) женщин. Причинами травмы средней зоны лица в 37 (56,9%) случаях было ДТП, в 28 (43,1%) — бытовая травма. Переломы стенок глазницы, при которых требовалось реконструктивно-восстановительное лечение, диагностированы у 48 (73,8%) больных. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) больных наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия; в их лечении участвовал офтальмолог. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в 3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми (32 (66,7%) случая) являлись переломы скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты. У всех пациентов в предоперационном периоде отмечались деформация орбиты и разная степень энофтальма и гипофтальма, а также диплопия разного характера. Ограничение подвижности глазного яблока в дооперационном периоде наблюдалось у 43 (89,6%) человек.

При поступлении всем больным выполнялись классическое комплексное обследование, включая диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога и др.), спиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией в 3 проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), магнитно-резонансная томография орбит (рис. 1, 2). Переломы скулоглазничного комплекса Рисунок 1. Аксиальная томограмма орбит больного Л. с переломом нижней стенки орбиты, виден энофтальм и смещение ствола зрительного нерва. Переломы скулоглазничного комплекса Рисунок 2. Пациент с переломом правого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты до лечения. Обследование позволило: уточнить локализацию и характер повреждения; оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока; обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что особенно важно для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства. Фотодокументирование являлось обязательным до и после хирургического лечения для оценки характера деформации и движения глазного яблока, степени гипофтальма и энофтальма (рис. 4, 5). Переломы скулоглазничного комплекса Рисунок 4. Эндопротезирование нижней стенки орбиты имплантатом Реперен.Рисунок 5. Пациент с переломом левого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, рубцовой деформации левого верхнего века до лечения. Выраженный гипо- и энофтальм.

Всем пациентам выполнялось в условиях общего обезболивания оперативное вмешательство, включавшее в себя этап остеосинтеза скуловой кости и пластику нижней стенки орбиты. Сроки хирургического лечения были следующими: в 1-е сутки после травмы прооперированы 6 (9,2%) пациентов, с 5-х по 14-е сутки — 51 (78,5%) и через 1—2 мес — 8 (12,3%). Хирургическое лечение повреждений скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике [2]. Проводился классический остеосинтез по линиям перелома скуловой кости в области лобно-скулового перелома по нижнему краю орбиты и скуловой дуги. Для репозиции и фиксации перелома по нижнему краю орбиты применялся наш способ: выполнялся трансконъюнктивальный разрез с латеральной кантотомией, обнажалась линия перелома по нижнеглазничному краю и нижней стенке орбиты. Следующим, наиболее важным, этапом операции являлись осторожное поднятие глазного яблока и ревизия нижней стенки орбиты в сторону вершины орбиты; освобождали нижнюю прямую мышцу, затем проводили остеосинтез по нижнеглазничному краю. Пролапс орбитальной клетчатки устранялся путем закрытия дефекта кости имплантатом. Синтетический имплантат Реперен укладывали на мелкие костные отломки дна орбиты (рис. 3). Переломы скулоглазничного комплекса Рисунок 3. Пациент с переломом правого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты на 7-е сутки после операции. Перед использованием имплантат нагревали до необходимой температуры (60—80 °С) для его моделирования. Благодаря своему строению эндопротез оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости, изолировал верхнечелюстную пазуху, надежно удерживал глаз в правильном положении и легко фиксировался к кости микровинтами. Послойное ушивание раны завершало операцию. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная противовоспалительная терапия, а также проводилась реабилитация совместно с офтальмологом для восстановления функции глаза. Через 14 дней после операции диплопия сохранялась у 6 (12,5%) пациентов. Восстановление бинокулярного зрения у них длилось до 2—3 мес, что было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения (см. рис. 4, 5,а такжерис. 6). Переломы скулоглазничного комплекса Рисунок 6. Пациент с переломом левого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, рубцовой деформации левого верхнего века после лечения. Устранены гипо- и энофтальм.

Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили нам разработать способ лечения переломов скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты. 1-м этапом исследования явилась разработка разных типов и видов имплантатов для пластики нижней стенки орбиты. Имплантат Реперен изготовляется из пространственно-сшитого полимера, полученного путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда. Затем проведена экспериментальная работа на животных. Разрабатывалась методика операции, оценивалось влияние полимерного имплантата на окружающие ткани. Исследования в эксперименте позволили еще раз доказать биостабильность и биосовместимость эндопротезов Реперен, хорошее их прорастание соединительной тканью без создания капсулы, отсутствие воспалительных реакций на имплантат. Преимуществом имплантата является одностадийность синтеза полимерного изделия с оптической точностью, что позволяет расценивать имплантат как наиболее близкий по структуре к биологическим тканям [7].

Несмотря на многообразие способов хирургического лечения и видов имплантатов для пластики нижней стенки орбиты, разработка новых методов и эндопротезов весьма актуальна. Способ пластики нижней стенки орбиты с применением имплантатов Реперен представляет собой конкурентное направление в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Преимуществами предложенного метода являются косметические доступы, одноэтапность и высокотехнологичность, что позволяет получить оптимальный функциональный и эстетический результат в более короткие сроки и дает большой социально-экономический эффект (сокращение сроков и этапов лечения в стационаре, исключение повторных операций по поводу осложнений, быстрая психологическая реабилитация пациента). Применение моделируемого имплантата позволяет быстро изготовить индивидуальный эндопротез с низкой теплопроводностью, нетоксичный, с нулевой электропроводностью, хорошо фиксирующийся в орбите. Благодаря сетчатой структуре эндопротез не препятствует регенерации тканей, хорошо прорастает соединительной тканью и способствует профилактике вторичного энофтальма. Стоимость такого эндопротеза значительно ниже стоимости других орбитальных имплантатов, что делает доступным реконструкцию нижней стенки орбиты в обычных хирургических стационарах.

Разработанный нами способ лечения обусловил в 99,9% случаев отсутствие послеоперационных осложнений, связанных с инфицированием и нагноением имплантата, изменением его позиции как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Больные наблюдались нами в сроки 1—3, 6 мес (ближайшие сроки наблюдения) и в срок от 6 мес до 2 лет (отдаленные сроки). 1 (0,1%) пациенту спустя 6 мес после операции потребовалось повторное хирургическое вмешательство в связи с развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты, рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, смещением имплантата вследствие рубцевания в верхнечелюстной пазухе. Повторная операция, выполненная с целью восстановления нижней стенки орбиты и ее объема с применением имплантата Реперен, позволила получить хороший эстетический и функциональный результат.

Таким образом, предложенный способ хирургической реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты с применением полимерных имплантатов Реперен дает хорошие эстетические и функциональные результаты, способствует снижению частоты посттравматических и послеоперационных осложнений и улучшению качества жизни пациентов.

Источник