Переломы при падении на плоскость

В практике судебно-медицинской экспертизы установление механизма возникновения повреждений является одним из наиболее трудных и недостаточно изученных вопросов. Детальное изучение морфологии повреждений, имеющих общий механизм возникновения, с учетом всего комплекса условий, которые влияют на характер повреждений, несомненно, должно расширить возможности экспертной практики в этих вопросах.

Вследствие разнообразных условий, влияющих на характер травмы, наибольшее затруднение вызывает определение механизма образования повреждений, причиненных тупыми предметами.

Изучение повреждений, возникающих при падении на плоскость, должно предусматривать возможность дифференциальной диагностики от общих повреждений тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью.

В судебно-медицинской литературе имеется очень много работ, посвященных экспертизе повреждений, возникающих при падении на плоскость, содержащих лишь отдельные признаки, указывающие на возможность возникновения тех или иных повреждений.

Задачей настоящего исследования является изучение механизма и морфологии повреждений, возникающих при падении на плоскость, установление типичных и наиболее часто встречающихся признаков этого вида травмы. С этой целью нами было изучено 75 случаев падений на плоскость, по материалам Бюро СМЭ Тамбовской области. В общем количестве падений, повреждения головы занимают первое место (42 случая), значительно реже встречаются повреждения нижних конечностей, грудной клетки и шейного отдела позвоночника.

Преобладание повреждений головы обуславливается особенностями механизма и условиями возникновения травмы. В этом отношении, как правило, имеют значение алкогольное опьянение (56 случаев) и нервно-психические расстройства.

Большое количество смертельных повреждений, возникающих в результате падения навзничь (травма ускорения), может быть объяснено отсутствием защитных движений при таком механизме падения, особенно в состоянии алкогольного опьянения и вследствие этого — значительной силы удара. Наружные повреждения головы в затылочной или височно-теменных областях при падении на плоскость всегда сопровождаются выраженными кровоизлияниями на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута. Эпидуральные кровоизлияния располагаются в месте приложения силы. Характерными для соударения с плоской поверхностью затылочной и височной областями является наличие субдуральных и субарахноидальных гематом, кровоизлияния и участки размозжения вещества головного мозга, располагающиеся на стороне противоположной травме (область противоудара). При наличии участков размозжения в сочетании с кровоизлияниями в ткань мозга, последние располагаются на стороне травмы, а участки размозжения в области противоудара. При падении на плоскость возможно возникновение субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, не сопровождающихся повреждениями сосудов твердой мозговой оболочки, головного мозга и костей черепа. Также в 1/3 наблюдений отмечались переломы черепа, в большинстве случаев одиночные. При падении затылочной областью они, начинаясь от наружного затылочного бугра, направляются вертикально вниз к большому затылочному отверстию. В ряде случаев переломы огибают это отверстие, продолжаясь до пирамиды височной кости или турецкого седла. Переломы височной кости по чешуе ее спускаются вниз, пересекая в поперечном направлении среднюю черепную ямку, заканчиваясь у турецкого седла или в передней черепной ямке, в области горизонтальной пластинки решетчатой кости. При падении лицом трещины распространяются по своду черепа параллельно стреловидному шву до наружного затылочного бугра, а спереди — в переднюю черепную ямку.

Макроскопически первичные травматические контузионные очаги представляют собой геморрагическое размягчение темно-красного или красного цвета с множественными надрывами мягкой мозговой оболочки. В местах надрывов выступает детрит мозгового вещества, либо эти участки покрыты темно-красными свертками крови, сливающиеся с субдуральными и субарахноидальными кровоизлияниями. На разрезе очаги контузии имеют форму клина или усеченного конуса, основанием обращенного к поверхности мозга, иногда эта форма бывает неправильная, треугольная или щелевидная. В зависимости от времени, прошедшего от момента получения травмы до наступления смерти, контузионные очаги изменяют свою величину, цвет, форму и консистенцию. Уже через сутки контузионный очаг приобретает вязкую консистенцию.

Также были проведены гистологические исследования, направленные на установление давности возникновения травмы. В первые минуты после травмы признаки некроза и лейкоцитарных инфильтратов отсутствуют, они развиваются не позднее одних суток. Между выраженностью кровоизлияний и степенью лейкодиапедеза прямой зависимости нет. Интенсивной лейкоцитарной реакцией сопровождается некроз тканей. По периферии контузионных очагов, в стенках желудочков и на наружной поверхности мозга с момента травмы возникает периферическое застойное полнокровие, сочетающееся с набуханием и плазматическим пропитыванием сосудистой стенки, вдали от очагов ушиба отмечается неравномерное кровенаполнение сосудов вплоть до их запустевания. Перифокальный отек головного мозга вокруг очагов контузии развивается на 3-4 сутки после травмы. Он имеет вторичный характер и связан с расстройством кровообращения.

Таким образом, основной причиной смерти при падении на плоскость является черепно-мозговая травма: по степени выраженности морфологических изменений можно высказаться о давности травмы.

Источник

Cудебно-медицинская характеристика и оценка повреждений при падении с высоты : лекция // Избранные лекции по судебной медицине (судебно-медицинская травматология) / Лев Моисеевич Бедрин. — Ярославль: Ярославск. гос. мед. институт, 1989. — С.87-95.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ

Среди травм тупыми твердыми предметами важное место принадлежит повреждениям при падении с высоты. Это определяется двумя моментами: во-первых, частотой этих повреждений и, во-вторых, особенностями морфологии их и условиями возникновения.

По данным различных авторов (А. А. Матышев, 1974, Л, С. Велишева, 1975, А. А. Солохин, 1985, А. А. Матышев и А. Н. Лебедев, 1987 и др.) удельный вес смертельных телесных повреждений в результате падения с высоты достигает в крупных городах 20—40% от всех случаев смертельной механической травмы. В последние годы, в связи со строительством многоэтажных зданий, количество травм от падения с высоты возрастает.

По роду смерти падение с высоты чаще всего является несчастным случаем (в быту или на производстве), реже — самоубийством или убийством.

Впервые падение с высоты, как самостоятельный раздел судебно-медицинской травматологии, было выделено в учебнике по судебной медицине Н. В. Попова (1946), до этого повреждения при падении с высоты рассматривались среди повреждений тупыми твердыми предметами вообще. За сорок с лишним лет было произведено большое количество научных исследований по проблеме экспертизы повреждений при падении с высоты, что во многом расширило наши представления об этом своеобразном и сложном для судебно-медицинской экспертизы виде травмы тупыми твердыми предметами.

В настоящее время разделяют несколько разновидностей падения с высоты:

Прямое падение, при котором тело человека по путч своего падения не встречает каких-либо препятствий и получает повреждения только в момент приземления.
Ступенчатое (непрямое, последовательное) падение, при котором тело по пути своего полета ударяется о какие- либо предметы (деревья, столбы, провода и т. п.).

Кроме этого различают СВОБОДНОЕ падение, когда па дает только одно тело человека, и НЕСВОБОДНОЕ, когда тело падает с каким-либо предметом или внутри его (например, внутри автомобиля при падении его с моста, при падении вместе с частями строительных конструкций, внутри самолета при авиакатастрофе и т. п.). Кроме того, отдельно рассматривается падение на плоскости, или, как его иногда называют, падение с высоты собственного роста.

Тяжесть, локализация и морфологические проявления повреждений в результате падения с высоты, зависят от нескольких факторов:

— высоты падения;
— характера поверхности, о которую ударяется тело (жесткая или нет, гладкая или шереховатая и т. п.);
— положения тела в момент удара о поверхность, на которую оно падает;
— вида падения (прямое или ступенчатое, свободное или несвободное, с ускорением в момент начала падения или без него);
— массы тела и возраста пострадавшего;
— наличии или отсутствия одежды и, как указывает А.А. Матышев (1979), способности одежды к «парашютированию»;
— наличия или отсутствия координации движения во время падения и «группировки» тела в момент соударения.

Основное значение для тяжести травмы имеют высота падения и жесткость поверхности соударения. Положение тела в момент удара при «приземлении» во многом определяет морфологию повреждений и их локализацию.

В экспертной практике чаще всего встречается свободное прямое падение. Оно может наблюдаться как в вертикальном (чаще), так и в горизонтальном или близком к нему положении тела в процессе полета. В процессе прямого свободного падения положение тела человека претерпевает, как указывает А. А. Солохин, 1983, определенные изменения: первоначально происходит поворот тела относительно точки опоры, затем отрыв тела относительно точки опоры, затем отрыв тела от опоры с вращением или без него.

И в том, и в другом случае возможны различные варианты «приземлений», которые могут быть сведены в таблицу 17.

Таблица 17

ВАРИАНТЫ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА В МОМЕНТ ПОЛЕТА ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ И ПРИЗЕМЛЕНИЯ

Вертикальное положение

Приземление на стопы
Приземление на колени
Приземление на ягодичную область
Приземление на голову

Горизонтальное положение

Приземление на переднюю поверхность тела
Приземление на заднюю поверхность тела
Приземление на боковую поверхность тела
Приземление на переднюю или задне-боковую поверхность тела

От того, какой из вариантов имел место, будет зависеть характер и локализация повреждений.

Основным механизмом возникновения повреждений при падении с высоты является удар в момент приземления, сопровождающийся в значительном проценте случаев (особенно при падении с большой высоты) сотрясением тела и сдавливанием его частей.

Локализация повреждений при свободном падении тела с высоты весьма разнообразна, однако она может быть типизирована в зависимости от вариантов положения тела в процессе падения и «приземления»:

Повреждения вследствие первичного удара о грунт — первичные прямые повреждения, возникающие в области соударения.
Первичные непрямые повреждения, образующиеся также вследствие удара в момент приземления, но располагающиеся вдали от области соударения — первичные отдаленные повреждения.
Вторичные местные (реже — отдаленные) повреждения, вследствие вторичного (вторичных) удара при перемещении тела после приземления.

Рассмотрим характер и локализацию повреждений при различных вариантах свободного падения с высоты.

ПАДЕНИЕ НА ВЫПРЯМЛЕННЫЕ НОГИ (НОГУ) ПЕРВИЧНЫЕ ПРЯМЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ:

ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны подошвенных поверхностей стоп, переломы пяточных, таранных и других костей стоп.

ПЕРВИЧНЫЕ НЕПРЯМЫЕ (отдаленные) повреждения: переломы костей голени (чаще в нижней трети); компрессионные оскольчатые переломы нижних третей бедренных костей; переломы костей таза; компрессионные- переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков; кольцевидные переломы основания черепа.

Первичные непрямые повреждения часто бывают результатом общего сотрясения тела во время соударения. При этом, чем больше высота падения, тем резче выражены морфологические проявления сотрясения. Они проявляются в надрывах и разрывах связочного аппарата легких, печени, почек, разрывах или надрывах легких, печени, брюшины, брыжейки, кровоизлияниях в паренхиму внутренних органов.

А.А. Матышевым и А.Н. Лебедевым (1987) отмечена своеобразная особенность: чем резче выражены первичные прямые повреждения, тем меньше распространенность и выраженность прямых отдаленных повреждений.

ВТОРИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ при падении на ноги являются результатом последующего после первичного удара падения тела (чаще назад) и удара его о грунт: возникают кровоизлияния и ушибы мягких тканей крестцово-ягодичной области, переломы свободной части крестца, ушибы и ушибленные раны локтевых областей; ссадины и ушибы кожи затылочной области головы, иногда — закрытые переломы костей основания черепа с ушибом головного мозга.

Как видно из сказанного, наиболее тяжелыми являются первичные отдаленные повреждения, которые в большинстве случаев и являются причиной смерти.

ПАДЕНИЕ НА ГОЛОВУ

В этом варианте свободного падения возникают обширные первичные прямые повреждения черепа и головного мозга: множественные оскольчатые переломы свода и основания черепа, ушибы и размозжения головного мозга. В месте соударения — ссадины, кровоподтеки, раны мягких покровов головы, переломы нижней челюсти. В некоторых случаях раны волосистой части головы возникают вследствие разрывов кожи изнутри отломками костей свода черепа.

Эти повреждения, являясь более тяжелыми, чем первичные непрямые и вторичные, обусловливают . наступление смерти в большинстве случаев на месте происшествия.

Из первичных непрямых повреждений следует отметить прежде всего компрессионные и оскольчатые переломы позвоночника, преимущественно в шейном его отделе, сопровождающиеся перерывом спинного мозга, переломы грудины и ребер у места прикрепления их к грудине.

К первичным непрямым повреждениям относятся также явления сотрясения тела, выражающиеся в массивных кровоизлияниях в связочный аппарат легких, в паренхиму легких и в сердце.

Вторичные повреждения при этом виде падения с высоты выражены слабо и могут проявляться в ссадинах и кровоподтеках, редко ранах на той стороне тела, которой оно ударяется о грунт после приземления.

ПАДЕНИЕ ПЛАШМЯ (НА ПЕРЕДНЮЮ, ЗАДНЮЮ ИЛИ БОКОВЫЕ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА)

Падение при приземлении плашмя сопровождается образованием множественных обширных повреждений во многих областях тела, причем эти повреждения в большинстве случаев являются первичными прямыми.

При ПАДЕНИИ НА ЗАДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ТЕЛА возникают массивные кровоизлияния в мягких тканях, переломы затылочной кости, ушибы мозга как в затылочных долях, так и в областях противоудара — лобных и височных; переломы тел позвонков, дужек и остистых отростков, разрывы межпозвоночных дисков, сопровождающиеся часто повреждениями спинного мозга. Образуются также переломы лопаток и ребер по задним линиям, переломы крестца,

Из первичных непрямых повреждений можно отметить переломы ребер по подмышечным линиям, признаки сотрясения органов груди и живота.

При падении плашмя и соударении передней поверхностью тела повреждения носят как-бы зеркальный характер по сравнению с соударением задней поверхности тела, хотя такие случаи достаточно редки.

ПРИ ПАДЕНИИ НА БОКОВУЮ ПОВЕРХНОСТЬ ТЕЛА возникают такие первичные прямые повреждения, как поперечные переломы костей черепа, ушибы головного мозга, пе реломы ребер и ключиц на стороне приземления, переломы на этой же стороне костей таза.

Возникают также и первичные непрямые повреждения в виде переломов ребер и таза на противоположной стороне, повреждения от общего сотрясения тела.

В некоторых случаях, при падении плашмя и обнаружении трупа на проезжей части дороги (что наблюдается, например, при падениях из окон многоэтажных домов, фасады которых располагаются в непосредственной близости от проезжей части дороги), возникает необходимость дифференциации повреждений при падении с высоты от возникающих в результате автомобильной травмы.

Правильному разрешению этого вопроса способствует знание особенностей повреждений, возникающих при автомобильной травме, а также данные осмотра трупа на месте его обнаружения и учет других обстоятельств дела.

ПАДЕНИЕ НА ЯГОДИЧНЫЕ ОБЛАСТИ приводит к образованию первичных прямых повреждений в виде ссадин, кровоподтеков, ран, обширных кровоизлияний в мягкие ткани, разрывов мышц. Наблюдаются рваные раны промежности, разрывы уретры, мочевого пузыря, переломы костей таза, часто симметричные, разрывы связок подвздошно-крестцовых сочленений.

Отдаленные повреждения напоминают таковые при приземлении на стопы.

Заканчивая раздел об особенностях повреждений при различных вариантах свободного падения с высоты, следует отметить еще одну важную для них: несоответствие малой выраженности наружных повреждений с обширными внутренними повреждениями.

При осмотре трупа на месте его обнаружения, при наличии подозрений на падение с высоты, следует, кроме выявления прочих данных, на которые обращается внимание при осмотре трупа при травме вообще, определить точное расстояние до фасада здания, угол, под которым тело находится к линии возможного падения. При осмотре предполагаемого места падения обращается внимание на подоконник, перила балконов и пр., на которых могут остаться следы подошв, волокна одежды, следы крови. Отмечаются выступающие части здания, а также предметы, располагающиеся по возможной траектории полета.

В процессе судебно-медицинского исследования трупа в морге необходимо искать повреждения, которые не связаны с падением с высоты (огнестрельные, острыми и тупыми предметами), поскольку встречаются случаи, когда человеку причиняются подобные повреждения, а затем труп или тяжело раненый человек выталкивается из окна (с балкона и т. п.).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СТУПЕНЧАТОМ ПАДЕНИИ могут вызывать достаточные трудности при их судебно-медицинской оценке. Это обусловливается тем, что на трупе могут иметься, во-первых, повреждения, полученные до падения с высоты, во-вторых, повреждения от каких-либо предметов, о которые ударялось тело в процессе падения и, в-третьих, повреждения, возникающие в момент соударения при приземлении. Повреждения от встречных по пути падения предметов выражаются, в основном, в виде ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран, кровоизлияний в мягкие ткани. Характерно, что такие повреждения располагаются на различных участках тела, нередко вдали от повреждений, возникающих при соударении в момент приземления. Для последних вообще характерно то, что они локализуются на какой-то одной поверхности тела.

Перед судебно-медицинским экспертом нередко ставится очень важный для следственных органов вопрос: имело ли место в данном конкретном случае падение с ускорением (т. е. когда телу в момент начала падения придавалось ускорение в виде, например, толчка) или такого ускорения не было? Некоторые авторы (А. А. Солохин, 1983) предлагают называть падение с ускорением «активным падением», а падение без предварительного ускорения — «пассивным». К сожалению, только на основании одних судебно-медицинских данных решить этот вопрос не представляется возможным. В ряде случаев его решению могут помочь данные осмотра трупа на месте его обнаружения и физико-технических исследований вкупе с другими материалами следствия.

ПАДЕНИЕ НА ПЛОСКОСТИ

Кроме падения с большой высоты часто встречаются падения с высоты собственного роста или, как их чаще обозначают, падения на плоскости. По данным различных авторов они составляют 20% и более от всех несчастных случаев.

Чаще такие падения встречаются на улице в зимнее время (гололед), а также на лестницах и в подъездах домов, чаще страдают пожилые люди и пьяные.

При падении на плоскости возможны два варианта:

Самопроизвольное падение.
Падение с ускорением (в виде толчка, удара другим человеком).

При самопроизвольном падении навзничь (его также называют безынерционной травмой) на спину чаще всего возникают повреждения костей черепа и вещества головного мозга, имеющие наибольшее значение, поскольку нередко они приводят к смерти. На наружных покровах головы обнаруживаются ссадины, кровоподтеки, иногда ушибленные раны в затылочной области. При внутреннем исследовании обнаруживаются переломы затылочной кости, переходящие на основание черепа, внутричерепные кровоизлияния и ушиб головного мозга, преимущественно в затылочных долях. При этом выраженность переломов костей черепа будет зависеть от их толщины, наличия головного убора, длины тела и массы его, а также от характера поверхности, о которую ударяется голова.

Если падению на плоскости предшествовало ускорение (т. н. инерционная травма), повреждения приобретают определенные особенности. Точки соударения будут располагаться не только в области затылочного бугра, но и выше — в затылочно-теменной области, что отражается на характере переломов костей, линии переломов на основании черепа могут доходить до передней черепной ямки, а сами переломы нередко носят характер вдавленных, от краев которых отходят радиальные трещины. Иногда могут возникать непрямые переломы основания черепа. Резче выражены явления ушиба и размозжения головного мозга в области противоудара.

У пожилых людей при падении на плоскости возникают переломы шейки бедра. При падении вперед с выставленными руками могут возникать переломы костей предплечья в типичном месте. Поскольку они являются следствием несчастного случая, то судебно-медицинская экспертиза при них назначается редко.

В заключение перечислим вопросы, которые наиболее часто приходится решать судебно-медицинскому эксперту в случаях падения с высоты.

Общие для всех видов механических повреждений вопросы: наличие и характер повреждений; причина смерти; причинная связь между повреждениями и смертью; давность наступления смерти; наличие или отсутствие заболеваний, алкоголя в трупе.
Могли ли возникнуть обнаруженные повреждения при падении с высоты? Имеются ли на трупе повреждения, причиненные до падения с высоты?
Имело ли место свободное прямое или ступенчатое падение? Какой частью тела произошло соударение?
Могло ли возникнуть падение с высоты при тех конкретных условиях, указания на которые имеются в материалах дела?

Источник