Переломы при анкилозирующем спондилите

Что важно знать о переломах при анкилозирующем спондилите

Частота переломов у пациентов с анкилозирующим спондилитом в четыре раза выше (до 17%), чем среди населения в целом
Пациенты с анкилозирующим спондилитом составляют 1,2—1,5% всех пациентов с повреждением спинного мозга
Повышен риск (до 8%) повреждения спинного мозга с развитием паралича
75% переломов локализуются в шейном отделе позвоночника
Вторая по частоте локализация переломов — пояснично-грудной отдел.

Симптомы анкилозируюзего спондилита появляются после перелома при незначительной травме и включают:

Внезапное появление или усиление боли
Небольшая травма может привести к тяжелым неврологическим нарушениям.

Причина возникновения, характер развития

Поперечный перелом через тело позвонка или межпозвоночный диск, а также задние отделы позвонка (травматический спондилолиз) и/или вывих дугоотростчатых суставов
Разрыв связочного аппарата
Часто сочетается с листезом
Повреждение обычно возникает при незначительной травме
Сгибательно-дистракционный перелом
Тяжелый анкилозирующий спондилит увеличивает риск переломов преимущественно из-за нарушения биомеханики, а также в связи с наличием остеопороза.

Какой метод диагностики перелома позвоночника выбрать

Для первичной диагностики достаточно проведения рентгенографии.
КТ и МРТ (последняя — особенно при наличии неврологической симптоматики) показаны в связи с их более высокой чувствительностью в сравнении с рентгенографией.

Обратите внимание!

Пациентам с анкилозирующим спондилитом показано срочное рентгенологическое исследование даже при незначительной травме и/или внезапном появлении либо усилении боли
При переломе шейного отдела позвоночника важно исключить повреждение позвоночных артерий.

Что покажет рентген позвоночника при переломе

Локальный кифоз
Несоответствующее норме вертикальное расстояние между дугоотростчатыми суставами и остистыми отростками
Прерывистость обызвествленных связок
Подвывих
Остеопения и изменения, обусловленные основным заболеванием, могут маскировать наличие перелома.

Что лучше — рентгенография или КТ позвоночника при переломе

Многослойная КТ (МСКТ) при многоплоскостной реконструкции имеет значительные преимущества для оценки перелома в сравнении с рентгенографией.

Для чего делают МРТ позвоночника при переломе

Оценка спинного мозга и спинномозговых нервов.

МРТ шейного отдела позвоночника (Т1-взвешенное изображение, сагиттальная в проекция). Поперечный перелом со смещением на уровне СVI-СVII и передним подвывихом. Разрыв связочного аппарата, вызванный переломом позвонка, вывих дугоотростчатых суставов и сдавление спинного мозга. Остеопороз. Осложнения анкилозирующего спондилита (синдесмофиты, поражение типа Anderson (дисковертебральные дистрофические изменения) на уровне ThIII—ThIV и ThVII-ThVIII, оссификация связок

МРТ шейного отдела позвоночника (сагиттальная проекция, Т2-взвешенное изображение). Поперечный перелом со смещением на уровне CIV-CV с передним подвывихом. Разрыв связочного аппарата, вызванный переломом позвонка, вывих дугоотростчатых суставов и сдавление спинного мозга. Остеопороз. Осложнения анкилозирующего спондилита (синдесмофиты, оссификация связок).

Спондилит позвончника — лечение

Консервативное лечение анкилозирующего спондилита (шейный воротник, гало-аппарат) обычно не показано
Хирургическое лечение анкилозирующего спондилита проводят с целью: репозиции отломков, стабилизации, декомпрессии спинного мозга при наличии показаний.

Источник

Лучевая диагностика анкилозирующего спондилита

а) Определения:

• Синдесмофит: оссификат паравертебральных связок и межпозвонковых дисков, соединяющий тела двух смежных позвонков

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Межпозвонковые диски

о Синовиальные суставы позвоночника: дугоотростчатые, унковертебральные, реберно-поперечные, реберно-позвоночные

о Суставы аксиального скелета

о Зоны прикрепления сухожилий и связок (энтезы):

— Часто встречаются эрозии в зоне прикрепления подошвенной фасции

2. Рентгенологические данные анкилозирующего спондилита:

• Крестцово-подвздошные суставы: сакроилиит:

о Двусторонняя симметричная эрозивная артропатия

о Изменения со стороны подвздошной части сустава развиваются раньше изменений суставной поверхности крестца

о Ранние изменения: смазанность контура субхондральной кости

о Поздние изменения: эрозии, расширение суставной щели:

— Эрозии нередко достаточно мелкие, слабо различимые

о Поздние изменения: склероз соседних участков кости

о Завершающая стадия: костный анкилоз сустава

• Тела позвонков:

о Наиболее ранние изменения: заострение углов тел позвонков → угловые эрозии → «сияющий угол» (склероз углов тел позвонков)

о Поздние изменения: тонкие синдесмофиты, соединяющие тела позвонков

о Завершающая стадия: распространенный анкилоз («бамбуковый позвоночник»)

• Дугоотростчатые, унковертебральные суставы:

о Эрозии → анкилоз

• Энтезопатия:

о Эрозии, периостальное новообразование кости в зонах прикрепления сухожилий и связок

• Остеопения:

3. КТ при анкилозирующем спондилите:

• Аналогичные рентгенологическим находки, более высокая чувствительность метода

4. МРТ при анкилозирующем спондилите:

• Отек костного мозга: низкая интенсивность Т1-сигнала, высокая интенсивность сигнала в Т2- и STIR-режиме

о Крестцово-подвздошные суставы

о Углы тел позвонков, дугоотростчатые суставы

• Выпот в полости суставов

• Эрозии: исчезновение субхондральной кости, неровность контуров суставных поверхностей

• Прямоугольная форма тел позвонков

• Анкилоз не так хорошо виден на МР-томограммах:

о Синдесмофиты достаточно тонкие и отличаются низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики

о МРТ и КТ характеризуются хорошей чувствительностью в отношении диагностики сакроилиита

6. Лучевая диагностика травматических повреждений на фоне АС:

• С2, шейно-грудной переход, грудопоясничный переход:

о Нередки гиперэкстензионные повреждения, затрагивающие все три колонны позвоночника

о Перелом может локализоваться в области тела позвонка или сформированного анкилоза межпозвонкового диска

о Для исключения переломов, поскольку последние могут быть не видны на рентгенограммах и развиваться на фоне сопутствующей остеопении, следует выполнить МРТ

КТ анкилозирующего спондилита
(Слева) КТ, фронтальный срез: эрозии и склероз дугоотростчатых суставов С1-С2. Видны признаки выраженной периостальной реакции (энтезопатии) вокруг зубовидного отростка. Атланто-затылочные суставы анкилозированы.

(Справа) КТ, сагиттальный срез: у пациента с АС видны признаки переломов С2 и С7 Переломы у этой категории пациентов нередко затрагивают несколько уровней и вследствие остеопении плохо видны на КТ Перелом остистого отростка С7 должен насторожить рентгенолога в отношении наличия перелома и передней колонны позвоночника.

МРТ анкилозирующего спондилита
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: МР-картина синдесмофитов. На уровне С3-С4 отмечается тотальная оссификация межпозвонкового диска.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у другого пациента отмечается оссификация связок, продолжающаяся от ската до грудного отдела позвоночника. Обратите внимание на кифотическую деформацию верхнегрудного отдела позвоночника. Деформация позвоночника у пациентов с АС может делать невозможным использование стандартной шейной МР-катушки, поэтому лучше в подобных ситуациях использовать гибкие катушки.

Рентгенограмма, КТ анкилозирующего спондилита
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у 46-летней женщины отмечается картина фиксированной деформации позвоночника при АС. Тела позвонков и дугоотростчатые суставы анкилозированы, шейный лордоз отсутствует. Грудной отдел позвоночника грубо кифозирован, подбородок пациентки касается грудной клетки. Деформация позвоночника при АС может быть очень тяжелой. Кроме того, у пациентов с этим заболеванием отмечается снижение дыхательной экскурсии грудной клетки вследствие анкилоза реберно-позвоночных сочленений.

(Справа) Сагиттальный КТ-срез у этого же пациента после экстензионной спондилотомии и заднего спондилодеза. На уровне С6-С7 сформирован локальный лордоз.

в) Дифференциальная диагностика:

1. ДИСГ:

• Массивная оссификация паравертебральных связок

• КПС обычно интактны, редко наблюдается внесуставной анкилоз за счет массивных остеофитов

2. Ревматоидный артрит:

• Анкилоз не характерен

• Поражение синовиальных суставов, сохранение межпозвонковых дисков

• Поражение в первую очередь шейного отдела позвоночника

3. Псориатический артрит и реактивная артропатия:

• Массивная оссификация паравертебральных связок

• Поражение КПС нередко асимметрично

4. Склерозирующий остеит подвздошной кости:

• Склероз смежных с КПС участков кости

• Сохранение целостности субхондральной кости, отсутствие эрозий

• Интактная или суженная суставная щель

5. Инфекция:

• Односторонний сакроилиит

г) Патология. Общие характеристики:

• Сочетанные изменения:

о Интерстициальный фиброз легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, увеит, аортит, недостаточность аортального клапана

о 90% пациентов с АС HLA-B27 положительны

Рентгенограмма анкилозирующего спондилита
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции отмечается склероз в области КПС. Субхондральная костная пластинка нечеткая, видны мелкие эрозии. Состояние крестцово-подвздошных сочленений по рентгенограммам оценивать сложно. Для ранней диагностики заболевания и скорейшего назначения болезнь-модифицирующей терапии показаны КТ или МРТ.

(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: симптомы «сияющего угла» на уровне L1 и L2. Тела T12-L3 позвонков прямоугольной формы. При АС первоначально поражаются КПС, а затем обычно позвонки грудопоясничного перехода.

МРТ, КТ анкилозирующего спондилита
(Слева) КТ, аксиальный срез: картина двустороннего симметричного сакроилиита. Наряду с расширением суставной щели и реактивным склерозом видны мелкие эрозии суставных поверхностей. Склерозирующий остеит подвздошной кости в отличие от АС сопровождается склерозированием кости без эрозирования сустава или расширения суставной щели.

(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: эрозии обоих КПС. Отек костного мозга несколько более выражен слева. Как обычно и бывает, эрозии более выражены на подвздошной стороне сустава.

Рентгенограмма анкилозирующего спондилита
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции представлены анкилоз КПС и бамбуковый позвоночник. Перелом L4 виден плохо ввиду выраженной остеопении. Ранее пациенту выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов в связи с выраженным их дегенеративным поражением.

(Справа) Рентгенограмме в боковой проекции: у этого же пациента гиперэкстензионный перелом L4. Ригидность анкилозированного позвоночника делает его уязвимым в отношении травм. Переломы могут локализоваться в области синдесмофитов или, как в данном случае, проходить через тело позвонка или оссифицированное межтеловое пространство.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль, локализованная в области КПС, тугоподвижность позвоночника

• Другие симптомы/признаки:

о Кифотическая деформации, переломы

2. Лечение анкилозирующего спондилита:

• Глюкокортикоиды

• Болезнь-модифицирующие препараты: ингибиторы фактора некроза опухолей, сульфасалазин, метотрексат:

о Раннее начало лечение позволяет предотвратить развитие анкилоза

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Интактные КПС не позволяют на основании лучевой картины поставить диагноз АС

ж) Список использованной литературы:

1. Navallas М et al: Sacroiliitis associated with axial spondyloarthropathy: new concepts and latest trends. Radiographics. 33(4):933—56, 2013

2. Campagna R et al: Fractures of the ankylosed spine: MDCT and MRI with emphasis on individual anatomic spinal structures. AJR Am J Roentgenol. 192(4):987-95, 2009

3. Braun J et al: Ankylosing spondylitis. Lancet. 369(9570):1379-90, 2007

— Также рекомендуем «КТ, МРТ позвоночника при болезни накопления пирофосфата кальция (БНПК)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2019

Источник

Что важно знать об анкилозируюзем спондилите

Начало заболевания: в возрасте 20—40 лет
Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (от 3:1 до 10:1)
Распространенность: 0,2-1,6%.
Аутоиммунное заболевание
96% пациентов — носители HLA-B27 (6-я хромосома)
Синоним: болезнь Бехтерева
Хронический воспалительный процесс с преимущественным поражением позвоночника
Серонегативная спондилоартропатия
При анкилозирующем спондилите поражаются следующие структуры: межпозвоночные диски, места прикрепления связок, дугоотростчатые суставы, реберно-позвоночные суставы
Поражение периферического скелета наблюдается в 10-20% случаев.

Анкилизирующий спондилит начинается с неспецифических симптомов поражения нижней части грудного отдела, поясничного отдела и крестца:

Боль в пояснице в ночное время
Боль в ягодицах
Скованность
Артрит периферических суставов
Воспаление и боль в местах прикрепления мышц и сухожилий.

Сочетается с:

Язвенным колитом.
Аортальной недостаточностью и атриовентрикулярной блокадой.
Пневмосклерозом.

Какой метод диагностики выбрать: МРТ, МСКТ, рентген

Рентгенография в двух проекциях — исследуют грудной и поясничный отделы позвоночника, крестцово-подвздошные суставы.
МРТ и КТ: используются для ранней диагностики сакроилеита, для дифференциальной диагностики со спондилодисцитом, в трудных случаях, при наличии осложнений, таких как переломы, спондилолиз или неврологическая симптоматика.

Что покажет рентген позвоночника при болезни Бехтерева

Квадратная форма тел позвонков: прямой передний контур тела позвонка
Двояковыпуклый позвонок: выпуклый передний контур тела позвонка
Обызвествление диска
Синдесмофиты: оссификация периферических волокон фиброзного кольца, а также пространства между межпозвоночным диском и передней продольной связкой
Передний спондилит: спондилит переднего верхнего и нижнего краев позвонка, иногда также заднего края. Остеосклероз с эрозированием или без такового.

В случаях асептического спондилодисцита:

Воспалительный тип: деструктивный гранулематозный процесс в области замыкательной пластинки.
Невоспалительный тип: стрессовые переломы или переломы вследствие снижения прочности кости.
Эрозирование остистых отростков
Артрит дугоотростчатых суставов
Обызвествление связок
Картина сакроилеита: деструкция, субхондральный остеосклероз, костный анкилоз, обычно двустороннее поражение.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. Выпрямление переднего контура тела позвонка вследствие перестройки надкостницы на фоне остита передней поверхности позвонка.

Рентгенограмма верхнего поясничного отдела позвоночника, прямая проекция (фрагмент). Синдесмофиты.

МРТ поясничного отдела позвоночника (сагиттальная проекция, Т2-взвешенное изображение). Синдесмофиты [стрелки).

Рентгенограмма грудного отдела позвоночника, боковая проекция (фрагмент). Передний спондилит с преобладанием склеротического компонента.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция (фрагмент). Передний спондилит с остеосклерозом и эрозией (стрелка).

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. Спондилодисцит позвонков LIV— LV

Что покажет КТ позвоночника при спондилите

Это высокочувствительный метод диагностики сакроилеита
Показывает поражение реберно-позвоночных суставов при анкилизирующем спондилите
Оценка переломов.

Покажет ли МРТ позвоночника спондилит

Отек костного мозга: снижение интенсивности сигнала на Т1-взвешенном изображении, повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении и при применении последовательности STIR, накопление контраста
Стеноз позвоночного канала и сужение межпозвоночных отверстий
Арахноидит с синдромом конского хвоста.

Лечение

Физические методы лечения анкилизирующего спондилита
Медикаментозная терапия: НПВС, сульфасалазин, метотрексат, антитела к ФНО.

Заболевания, с которыми можно спутать спондилит

Ниже приведены отличительные признаки схожих патологий:

Синдром Рейтера

Артрит периферических суставов нижних конечностей
Изменения кожи и слизистых, увеит, конъюнктивит
Предшествующая инфекция

Псориаз

Изменения кожи
Картина периферического артрита
Асимметричный сакроилеит

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье)

Отсутствие сакроилеита
Обширная оссификация околопозвоночных связок
Дугоотростчатые суставы

Источник

Что необходимо знать о спондилите при псориазе

Примерно у 7% больных псориазом развивается артропатия; поражение позвоночника обычно возникает только у носителей HLA-B27
В 15—30% случаев псориатический спондилит позвоночника возникает за несколько десятилетий до развития кожных проявлений
Наиболее часто поражаются кисти и стопы
Частота поражения крестцово-подвздошных суставов и позвоночника (особенно грудного и поясничного отделов) достигает 50%.
Эрозивный деструктивный серонегативный полиартрит с пролиферативными процессами в кости.

КТ и МРТ диагностика спондилита

Когда следует прибегать к томографии позвоночного столба

Рентгенография: обычно этого исследования достаточно для того, чтобы выявить поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов для дальнейшего лечения спондилита поясничного отдела позвоночника
КТ и МРТ: при наличии неврологических симптомов, осложнений (травма, стрессовые повреждения) и в сомнительных случаях.

Что покажет рентген позвоночника

Квадратная форма тел позвонков (при переднем спондилите происходит выпрямление переднего края)
Оссификация околопозвоночных связок и синдесмофиты (оссификация наружных волокон фиброзного кольца)
Остеоартроз с пролиферативными изменениями (особенно в дугоотростчатых суставах)
Асимметричный односторонний или двусторонний сакроилеит с деструкцией, субхондральным остеосклерозом и анкилозом.

Возможности компьютерной томографии

Для наилучшей визуализации деструктивных и пролиферативных изменений дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов применяют многослойную КТ с многоплоскостной реконструкцией.

Зачем проводится МР-томография при псориатическом спондилите

Т1-взвешенное изображение (с контрастированием или без него), Т2- взвешенное изображение и последовательность STIR, сагиттальная и горизонтальная проекции
Позволяет выявить активный воспалительный процесс (синовит, изменение интенсивности сигнала от костного мозга) в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах
Раннее обнаружение стрессовых повреждений в связи с изменением интенсивности сигнала от костного мозга (снижение интенсивности на Т1-взвешенном изображении, повышение интенсивности на Т2-взвешенном изображении, накопление контраста)
Выявление стеноза позвоночного канала или сужения межпозвоночных отверстий
В 30% случаев рентгенологические данные идентичны получаемым при ревматоидном артрите
В 30% случаев рентгенологические признаки псориатического спондилита сочетаются с признаками ревматоидного артрита.

Рентгенограмма пояснично грудного отдела позвоночника, прямая проекция. Оссификация околопозвоночных связок (стрелки) у пациента с псориазом.

КТ поясничного отдела позвоночника, горизонтальная проекция (фрагмент). Артрит дугоотростчатых суставов, эрозивные и выраженные пролиферативные изменения.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, прямая проекция (фрагмент). Артрит дугоотростчатых суставов на уровне CIV — Cv (стрелки) у пациента с псориазом.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, боковая проекция (фрагмент). Артрит дугоотростчатых суставов на уровне CIV Cv (стрелка) у пациента с псориазом и спондилолистезом.

Симптомы заболевания

Типичные клинические проявления:

Появление боли в одном или нескольких суставах являются первыми симптомами псориатического спондилита
До 85% случаев сопровождается изменениями кожи
Сакроилеит проявляется болью в пояснице, особенно в ночное время.

Тактика лечения спондилита поясничного отдела позвоночника

Физические методы лечения
Медикаментозная терапия: НПВС, кортикостероиды, ретиноиды, метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин, антитела к ФНОа.

Признаки заболеваний, схожих с псориатическим спондилитом

Ревматоидный артрит

Поражается преимущественно шейный отдел позвоночника
Эрозивный и деструктивный компонент превалируют над пролиферативными изменениями
Сакроилеит встречается редко (нет анкилоза)
Анкилоз встречается редко

Анкилозирующий спондилит

Отсутствие изменений кожи
Симметричный двусторонний сакроилеит

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестъе)

Оссификация продольных связок
Крестцово-подвздошные суставы не изменены

Источник