Переломы позвоночника книги

Позвонки, как и другие костные структуры человеческого организма, в норме имеют значительный запас прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Но иногда при воздействии внешней силы, превышающей прочность позвонка, нарушается целостность его костной структуры (перелом). Переломы позвонков у лиц среднего и молодого возраста чаще возникают при воздействии чересчур значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой возрастной категории являются: «травма ныряльщика», падение с большой высоты, автомобильные аварии. Если при травме происходит уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом считают компрессионным. Такой тип переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто костные переломы, в том числе и позвонков, возникают из‑за уменьшения плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и зачастую встречается у пожилых женщин. Так, у 45 % женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни, но случался компрессионный перелом позвоночника. Зачастую все эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной развивающейся деформации позвоночника («старческий горб»), а также частых упорных болей в спине. При остеопорозе для образования перелома позвонка необходимо воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула, неловкий прыжок). Также достаточно частой причиной образования компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях других органов (метастазы – отсевы раковой опухоли в другие ткани и органы тела). При поражении тела позвонка метастазом опухоли возникает прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может образовываться при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее достоверной информацией считается проведение радиоизотопного сканирования. Самой частой локализацией компрессионных переломов является нижняя часть грудного отдела позвоночного столба. Зачастую переломам подвергаются 1‑й поясничный позвонок, а также тела 11‑го и 12‑го грудных.

Для лучшего понимания механизмов возникновения компрессионных переломов, а также принципов лечения необходимо изучить основы анатомии позвоночника. Компрессионный перелом образуется за счет воздействия высокого давления на тело позвонка. Очень часто механизм травмы заключается в сочетании сгибательного движения позвоночника вперед с осевой нагрузкой на него. Это приводит к значительному увеличению давления на передние отделы позвоночника – на тела позвонков и межпозвоночные диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней его части сдавливается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя его часть может внедряться в позвоночный канал, что способствует сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются гораздо реже.

Если перелом произошел из‑за действия значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженный болевой синдром в спине. Иногда боль может иррадиировать (отдавать) в верхние или нижние конечности. При повреждении нервных структур возникают онемение и слабость в руках и ногах. Перелом позвонков, патологически уже измененных, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только умеренной болью в спине.

После опроса пациента врач проводит физический осмотр его. На данном этапе диагностического поиска может быть поставлен предварительный диагноз и определен дальнейший план обследования больного. Осуществляется пальпация болезненных областей (шеи, спины), оценка мышечной силы и чувствительности в конечностях, проверка симптомов натяжения нервных корешков, сухожильных рефлексов и других специальных тестов.

Для опровержения или подтверждения диагноза перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Этот вид исследования позволяет визуализировать костные структуры с помощью рентгеновских лучей на дисплее рентгеновского аппарата, на пленке или специальной бумаге. Иногда для более тщательного исследования области перелома, определения повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно‑двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании помимо диагностики повреждений костных структур возможно определение изменений и мягких тканей. Изображение в этом случае – это результат цифровой обработки множества рентгеновских снимков, сделанных под всевозможными углами и на разных уровнях с помощью компьютерного томографа в виде серии поперечных срезов человеческого тела. При подозрении на травму нервных структур (нервных корешков, спинного мозга) необходимо проведение магнитно‑резонансной томографии. Это технически новое безболезненное исследование на сегодняшний день является «золотым стандартом» в диагностике повреждение мягких тканей человеческого организма (связок, мышц, нервов, спинного мозга и др.). Принцип работы магнитно‑резонансной томографии заключается в исследовании строения мягких тканей с помощью электромагнитных волн. Этот совершенно безболезненный и безопасный метод обследования на сегодняшний день находит самое широкое применение в нейрохирургической практике и других областях медицины. Для подтверждения диагноза перелома позвонка (позвоночника), а также определения степени сдавления нервных структур находят применение и другие методы исследования организма: радиоизотопное сканирование (вид исследования, при помощи радиоактивных изотопов), миелография (вид исследования направленный на изучение спинного мозга), дискография (вид исследования, который помогает обнаружить изменения в межпозвонковых дисках).

Лечение

Лечение компрессионных переломов позвоночника чаще всего включает в себя соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов, а также прием анальгетических препаратов. В некоторых случаях может понадобиться также хирургическое вмешательство.

Прием анальгетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома. Но при этом необходимо знать, что обезболивающие средства никак не способствуют заживлению переломов. Значительное улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений после начала проведения противоболевой терапии не значит, что болезнь излечена. Для консолидации перелома в нормальные сроки нужно соблюдать охранительный режим. В период срастания перелома (10–13 недель) необходимо исключить всякие физические нагрузки, которые так или иначе могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещено поднимать тяжести, делать значительные наклоны и повороты туловища.

Зачастую в течение нескольких недель лечащий доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пациентов преклонного возраста с остеопорозом, у которых срастание перелома происходит не так быстро и легко, как у более молодых людей. В большинстве случаев пациентам необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство наружной фиксации уменьшает до минимума активные и пассивные движения в травмированном позвоночном сегменте, что помогает консолидации перелома. Корсетные пояса, которые используются при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть травмированного тела позвонка, снизить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков консолидируются в большинстве случаев приблизительно в течение трех месяцев. Для контроля за процессом срастания сломанного позвонка делают рентгенограмму позвоночника, которая приблизительно выполняется каждый месяц.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме. Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга. Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции. Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Передний доступ. При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат. На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже– и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат). Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.

Задний доступ. Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур. Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.

3.1. Компрессионный перелом позвоночника

Диагностика

Компрессионный перелом позвоночника – это травма позвоночника при одновременном сгибании и сжатии позвоночного столба, приводящая к значительному повышению давления на передние структуры позвоночника – на тела позвонков и диски. При компрессионном переломе тело позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя часть тела может внедряться в позвоночный канал и приводить к сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие переломы встречаются редко [6].

Наиболее часто компрессионные переломы тел позвонков бывают в области грудопоясничного перехода (11–12-й грудные позвонки
и 1-й поясничный). Но возможны и другие локализации. Такие переломы происходят при падении с высоты, транспортной аварии. У пожилых людей компрессионные переломы могут возникать и при незначительной травме по причине повышенной хрупкости костей вследствие остеопороза. Компрессионный перелом может быть осложнением другого заболевания, приводящего к изменению костной плотности. Особая тежесть переломов позвоночника состоит в том, что они могут сопровождаться сдавлением или повреждением спинного мозга, что, в свою очередь, вызывает параличи конечностей, расстройство функций тазовых органов и т.д.

Неосложнённые переломы позвоночника (без повреждения спинного мозга) в зависимости от величины компрессии можно разделить на три степени: І степень – снижение высоты тела позвонка менее чем на 1/2; ІІ степень – снижение высоты тела позвонка на 1/2; при ІІІ степени компрессии высота тела позвонка снижается более чем на половину [6; 7].

Лечение

Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает приём препаратов-анальгетиков, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и специальных поясов. Иногда необходимо хирургическое лечение. Во многих случаях предписывается строгий постельный режим на несколько недель [6; 14].

Лечебная физическая культура

В лечении компрессионных переломов позвонков и в профилактике осложнений наиболее важное место принадлежит лечебной физической культуре – специально разработанному комплексу физических упражнений, направленных на создание мышечного корсета, способного стабилизировать повреждённый сегмент позвоночного столба. При этом физические упражнения улучшают кровоснабжение повреждённых структур, тем самым ускоряя их регенерацию и уменьшая болевой синдром. Этой же цели служат массаж и физиотерапевтические процедуры, назначаемые в комплексном лечении компрессионных переломов. Исходя из того что компрессионный перелом, как и любой другой, в своём течении проходит ряд стадий, комплекс лечебных физических упражнений подбирается сугубо индивидуально с учётом этапа процесса и особенностей конкретного организма, а проводится строго под контролем врача ЛФК, методиста и врача-ортопе-
да-травматолога [6].

Требования к занятиям ЛФК при компрессионном переломе:

1) персональный подбор плавательных упражнений и способа плавания;

2) усиленное внимание на поставку правильного дыхания;

3) учитывание степени перелома, изменений позвоночника, состояния мышечной системы и уровня физической подготовленности, наличия сопутствующих заболеваний других органов, не являющихся противопоказанием к плаванию;

4) предварительно освоение элементов каждого упражнения на суше;

5) контроль над строгой стабилизацией позвоночника в положении коррекции.

Плавание при компрессионном
переломе позвоночника

Плавание при компрессионном переломе позвоночника является одним из видов реабилитации после полученной травмы, так как в воде заметно снижается нагрузка на позвоночник [10]. В комплекс упражнений для реабилитации на суше входят элементы стиля «кроль», через 1–2 месяца после компрессионного перелома полезно плавание брассом и кролем. При этом надо учитывать, что категорически запрещается плавать брассом при переломе тел поясничных позвонков, а при переломе тел шейных позвонков – кролем на груди. Кролем на спине разрешается плавать при любом компрессион-
ном переломе.