Переломы помощь на догоспитальном этапе
Перелом — это нарушение целостности костей, возникающее вследствие действия извне силы, превышающей прочность кости.
Переломы подразделяются на закрытые и открытые.
Закрытыми называют переломы, при которых не происходит нарушения целости покровных тканей. По виду закрытые переломы бывают поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными, внутрисуставными.
Закрытые переломы обычно сопровождаются внутренними кровотечениями. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обуславливают развитие травматического шока.
При открытых переломах имеется нарушение целостности кожных покровов и мягких тканей, вплоть до того, что в ране могут выступать концы поврежденной кости.
Тяжелым клиническим течением характеризуются боевые травмы, возникающие при воздействии поражающих факторов осколочно-взрывного и взрывного оружия. Тяжесть состояния определяется при этом развивающимися синдромами взаимного отягощения и или органной недостаточности. При подрыве боевой техники закрытые множественные многооскольчатые переломы сочетаются с повреждением и ранением органов другой локализации или комбинируются с ожогами и отравлениями продуктами горения. При взрывных и аварийных завалах у пострадавшего может развиться синдром длительного сдавливания.
Открытые переломы бывают огнестрельными, неогнестрельными и характеризуются сопутствующим повреждением (ранением) мягких тканей.
Все переломы костей и суставов могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.
Изолированными считаются переломы костей одного сегмента или повреждение одного сустава. Под множественными понимают несколько переломов в одном или нескольких сегментах или суставах. Сочетанными называются совместные повреждения опорно-двигательного аппарата и органов и структур других анатомических областей. Воздействие вместе с травмирующими агентами других поражающих факторов позволяет говорить о комбинированном поражении.
Диагностика переломов на догоспитальном этапе основывается на анамнезе и данных осмотра. Правильно собранный анамнез дает возможность установить механизм и, нередко, характер перелома.
Клинические признаки перелома подразделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным признакам относятся следующие симптомы: наличие костных отломков в ране, патологическая подвижность на протяжении диафиза, костная крепитация, укорочение или деформация конечности, нарушение целости кости, определяемое рентгенологическим обследованием.
Относительными признаками перелома являются: припухлость и кровоизлияние в зоне травмы, нарушение ее функции, а при огнестрельных ранениях – характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.
После осмотра пальцами осторожно определяют положение костей и их суставных концов, деформацию и дефекты в мягких тканях, болевые места, наличие патологической жидкости в суставах. Именно пальпация позволяет выявить резкую локальную боль при переломах, разрывах мышц и сухожилий. Для выявления болевых мест указательным пальцем производят медленное скользящее движение, начиная со здорового участка и двигаясь вдоль кости, мышцы, сухожилия. При этом в месте перелома или разрыва мышцы ощущается резкая боль. При переломах боль также проявляется при давлении и постукивании по длине (оси) конечности вдали от места травмы. Боль проявляется в месте перелома. В некоторых случаях при переломах костей выявляются не все указанные признаки, но наиболее характерны резкая болезненность и выраженное затруднение при движении. Специально сгибать конечность, чтобы убедиться в наличии перелома, недопустимо – это может привести к опасным осложнениям.
Диагностика переломов костей таза и сочетанных ранений тазовых органов основывается на учете смещения анатомических ориентиров таза, расположения раневых отверстий, проекции раневого канала, выхождения из ран кала и газов, истечения мочи, болезненности при бимануальной пальпации и нагрузке на тазовое кольцо, симптома “прилипшей пятки“, болевых ощущений при движениях в тазобедренных суставах. Возможно возникновение симптомов шока и перитонита.
При травмах и ранениях области позвоночника большое значение имеет тщательная оценка неврологических симптомов, состояние актов мочеиспускания и дефекации.
Симптомами закрытых повреждений суставов являются:
-нарушение формы сустава вследствие гемартроза или синовита и смещение отломков
-боль в суставах при движении
-ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных движений
-патологическая подвижность, не свойственная данному суставу.
При открытых повреждениях может иметь значение расположение ран. Выстояние в рану костных отломков с суставными поверхностями, сопровождающееся истечением синовиальной жидкости и деформацией контуров сустава, следует считать абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава.
Переломы костей опасны повреждением располагающихся около них кровеносных сосудов и нервов, что сопровождается кровотечением, расстройством чувствительности и движений поврежденной области.
Травмы опорно-двигательного аппарата могут осложняться массовой кровопотерей, шоком, раневой инфекцией, жировой эмболией.
Возникновение жировой эмболии объясняется с одной стороны механическим попаданием частиц жира костного мозга в сосудистое русло, с другой – гиперкоагуляцией крови и внутрисосудистым образованием жира.
Церебральная форма эмболии развивается через 1 – 2 сутки после перелома и характеризуется тем, что на фоне относительно удовлетворительного состояния появляются нарастающее беспокойство, одышка, цианоз, гипергтония, тахикардии (100-130 уд./мин). В последующем появляются дезориентированность, сонливость, непроизвольное мочеиспускание, петехиальная сыпь, менингеальные симптомы.
Легочная форма жировой эмболии определяется локализацией процесса в сосудах малого круга кровообращения и проявляется преимущественно симптомами пневмонии. При смешанной форме выявляются признаки поражения обоих кругов кровообращения.
Общие принципы оказания медицинской помощи при переломах костей скелета.
Чтобы осмотреть место перелома и наложить повязку на рану (в случае открытого перелома), одежду и обувь не снимают, а разрезают.
При оказании первой медицинской помощи непосредственно на месте происшествия осуществляется транспортная иммобилизация с фиксацией травмированной части тела. В первую очередь останавливают кровотечение и накладывают асептическую повязку. Затем пораженной конечности придают удобное положение и накладывают иммобилизирующую повязку.
Для снятия или уменьшения болей, несмотря на недостаточную эффективность, пострадавшему можно дать 1-2 таблетки анальгина, пентальгина или другие средства (кетаноф и т.п.), предварительно раздавив таблетки, полученный порошок засыпать под язык, пить не давать, но залить его минимальным количеством воды (1/2 чайной ложки). Возможно снятие болей с помощью 50 г водки.
Обеспечить щадящее транспортирование, постоянный контроль общего состояния, наложенных шин. При развитии терминальных состояний оказать первую реанимационную помощь в полном состоянии.
Источник
· обезболивание
· транспортная иммобилизация, по средством спец шин, шин из подручных материалов, путем наложения повязок. (фанерные, проволочные типа Крамера, сетчатые, шина Дитерихса для ниж конеч; гипсовые повязки)
Шина должна захватывать 2, 3 сустава, среднефиз пол-е, при закрытых переломах до оконч иммобил – легкое вытяжение, при открытых – вправление отломков не произв, снимать одежду не нужно, нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело.
* ПХО: цель — предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для за-живления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первич-ных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка — производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: — рассечение; — иссечение; — Дренирование.
Переломы костей таза. Клиника, диагностика, лечение.
классификация
1. Краевые переломы — переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны — седалищной к. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
•переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.
•заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
•переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах.
4. Переломы вертлужной впадины — переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра.
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.
Перелом костей таза краевой
• Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц.
Отрыв передневерхней ости • Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского — появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд • Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез.
ПереломДювернея- перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины • Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости • Лечение: обезболивание — внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед.
Поперечный перелом крестца и копчика • Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц • Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3-5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют.
Перелом тазового кольца
Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности • Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) • Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавле-нии таза с боков; иногда — симптом прилипшей пятки • Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе — шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах -положение лягушки. Постельный режим — 4-5 нед.
Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца • Частота: до 50% всех повреждений таза • Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) • Причины: непрямая травма — переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза)
• Повреждения переднего полукольца таза • Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича — при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями • Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет — 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм • Лечение: переломы без смещения — положение Волковича в течение 5-6 нед, с конца 1 нед — ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением — положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности — скелетное вытяжение с грузом 4-5 кг; разрыв симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде — лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед
• Повреждения заднего полукольца • Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости • Лечение: больного уладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги в течение 8-9 нед; при переломах со смещением — скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения
• Перелом Маль-геня — одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец • Причины: сдавление таза, падение с высоты • Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2-3 см — уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность • Лечение. Проти-вошоковая терапия — внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения — лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4-5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнут-ри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10-14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8-10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри — скелетное вытяжение грузом 10-14 кг за обе ноги в положении отведения на 8-10 нед; при разрыве симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10-12 нед.
Перелом вертлужной впадины • Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел • Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розе-ра-Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и роти-рована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает • Лечение • Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову • Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции — остеосинтез сломанного края верт-лужной впадины • При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.
Источник
Догоспитальный этап включает в себя доврачебную и помощь бригадой скорой медицинской помощи на месте происшествия.
Доврачебная помощь включает: устранение механической асфиксии, временную остановку кровотечения, окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе, транспортную иммобилизацию.
При нарушении проходимости верхних дыхательных путей необходимо провести тройной прием Сафара и очистить ротовую полость.
Осуществить временную остановку наружного кровотечения, для этого используют любой из следующих методов:
1) пальцевое прижатие сосуда;
2) максимальное сгибание конечности;
3) тугая тампонада раны;
4) наложение жгута.
Жгут не накладывается на предплечье и на среднюю 1/3 плеча. После наложения жгута необходимо оценить его эффективность:
1) остановка кровотечения;
2) отсутствие пульса ниже жгута;
3) бледность кожных покровов конечности.
Затем под жгут помещается записка с указанием точного времени наложения жгута. В летнее время нахождение жгута до 1 часа, в зимнее – до 30 минут. Каждые 20-30 минут производят ослабление жгута для восстановления кровотока.
С целью анальгезии, как правило, используют анальгин или кетонал.
Транспортную иммобилизацию осуществляют двух суставов при переломе предплечья и голени, трех суставов – плеча и бедра. Одежду и обувь не снимают. При переломе бедра можно травмированную конечность прификсировать к здоровой или воспользоваться подручными средствами (досками, палками): наружный верхний край доски упирается в подмышечную область, внутренний – в паховую, нижние отрезки выступают за плюсневые кости. При переломе костей таза – наложение «лягушки». При травме позвоночника – на спине на щите. Иммобилизация при переломе ключицы заключается в фиксации к туловищу руки, соответствующей травмированной ключицы (рука сгибается в локтевом суставе, фиксируется косынкой и дополнительно к туловищу). Переломы ребер иммобилизации не подлежат. При травме органов брюшной полости – покой, горизонтальное положение, холод на живот, не обезболивать, чтобы не стереть клиническую картину. Транспортная иммобилизация конечностей.
Первая врачебная помощь бригадой скорой неотложной помощи предполагает направления:
1) временная остановка кровотечения;
2) обезболивание: промедол – 2% в/в;
3) транспортная иммобилизация;
4) восполнение кровопотери (в ходе транспортировки). При шоке I стадии вводят внутривенно струйно до 1000-1500 мл в час любого солевого раствора (натрия хлорида 0,9%-ный, дисоль, раствор Рингера). При более тяжелых нарушениях кровообращения (шок III стадии) помимо солевых растворов внутривенно струйно вводят гелофузин, полиглюкин, гиперхаес при объемном соотношении коллоидов и солевого раствора 1:2;
5) возможно введение глюкокортикостероидов (дексаметазон);
6) при продолжающемся внутреннем кровотечении тотчас после начала инфузионной терапии – срочная транспортировка в стационар под контролем за жизненно важными функциями в горизонтальном положении.
В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-250 мл в час.
7) нормализация дыхания:
-при открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка;
-при напряженном пневмотораксе – дренирование плевральной полости (плевральная пункция проводится во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии);
-при нарушении проходимости дыхательных путей – восстановление проходимости;
-тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника), введение воздуховода, санация ротоглотки;
-оксигенотерапия.
Показания к искусственной вентиляции легких:
-апноэ;
-декомпенсированная острая дыхательная недостаточность;
-кома.
Источник