Переломы по типу зеленой ветки диагностика

10.3.1. Повреждения
костей лица

Клиническая
картина.
Ушибы кости и надкостницы чаще бывают
в дет­ском и подростковом возрасте.
Они протекают по типу закрытой трав­мы
(без ссадин, царапин, ран на коже) и
приводят к развитию асеп­тического
воспаления с последую­щим формированием
гиперостоза. Этот вид повреждения в
ранние сроки не диагностируется. Даже
при рентгенологическом исследова­нии,
проводимом с целью исключе­ния перелома
челюсти, ушибы кос­ти и надкостницы
не выявляются, а утолщение надкостницы
верифици­руют как ее воспалительную
инфи­льтрацию, обусловленную
кровоиз­лиянием или гематомой мягких
тканей. Ушибы надкостницы у де­тей
способствуют усиленному пери-остальному
построению кости в ме­сте травмы, что
проявляется ее утолщением, имитирующим
ново­образование. Утолщение кости
воз­никает через 3—4 нед после
по­вреждения и рентгенологически
выглядит как напластование кост­ных
разрастаний на поверхности кости. В
первые недели костные разрастания имеют
нежный трабекулярный рисунок, позже
перехо­дят в плотную, слоистую кость.
Ушибы, завершающиеся формиро­ванием
травматического гиперосто­за, чаще
развиваются на нижней челюсти, очень
редко на верхней (рис. 10.16).

Рис. 10.16.
Травматический гиперостоз через 6 мес
после травмы (рентгено­грамма).

Переломы
по типу «зеленой вет­ки» или «ивового
прута». Этот
вид перелома объясняется гибкостью
костей у детей. По этому типу наи­более
часто развиваются переломы мыщелковых
отростков. На рентге­нограммах,
выполненных в прямой носолобной проекции,
отчетливо выявляется изгиб мыщелкового
от­ростка кнаружи. При этом наблю­дается
разрыв компактной пластин­ки и
губчатого вещества только по наружной
поверхности отростка, а с внутренней
поверхности компактная пластинка
непрерывна. Надкостница внутренней
поверхно­сти сохраняет целость и
препятст­вует дальнейшему смещению
фраг­ментов (рис. 10.17).

Рис. 10.17. Перелом
мыщелковых отро­стков и тела нижней
челюсти.

Если такие переломы
своевре­менно не диагностируются,
через некоторое время (5—7 дней) они
могут стать полными переломами с типичным
смещением фрагментов, что обусловливается
развитием вос­палительных изменений
в области перелома и под влиянием функции
челюсти. Подвижность незакреп­ленных
фрагментов в ранний пери­од после
травмы препятствует обра­зованию
морфогенетического белка кости —
основного индуктора репаративной
регенерации и задержива­ет образование
костной мозоли.

Поднадкостничные
переломы ха­рактеризуются
тем, что сломанная кость остается
покрытой надкост­ницей. Чаще всего
поднадкостничные переломы наблюдаются
в боко­вом отделе нижней челюсти,
скуло­вой кости. Смещение отломков в
таких случаях не отмечается или
незначительное. Поднадкостнич­ные
переломы в детском возрасте диагностируются
трудно. У этой группы костных повреждений
от­сутствуют классические клиниче­ские
признаки (нарушения прикуса и функции,
крепитация).

Эти переломы костей
сопровож­даются болью в месте приложения
силы и изменениями мягких тканей (ушиб,
гематома, рана). Таким об­разом, истинные
признаки повреж­дения нивелируются.

Диагностика всех
видов перело­мов костей лица требует
обязатель­ного рентгенологического
исследо­вания не менее чем в двух
проекци­ях, но выбор вариантов
исследова­ния диктуется локализацией
пере­лома и возрастом ребенка.

Травматический
остеолиз наблю­дается
при отрыве головки нижней челюсти.
Механизм процесса не­ясен, условно
его можно сравнить с травматическим
эпифизеолизом трубчатых костей.
Рентгенологиче­ски обнаруживают
полное рассасы­вание костного вещества
головки. Исчезновение контуров головки
нижней челюсти выявляется через 2—3 мес
после травмы. В более поздние сроки
развиваются дефект и деформация
дистального конца ветви нижней челюсти,
выполняю­щего функцию ложного сустава.
Формируется неоартроз. Движения нижней
челюсти сохраняются в полном объеме.
Если травма прои­зошла в первые годы
жизни ребен­ка, к 7—12 годам можно
видеть от­ставание роста одной половины
нижней челюсти.

Переломы
переднего отдела аль­веолярной части
верхней и нижней челюстей занимают
одно из первых мест среди других
повреждений ли­цевых костей. Они
сопровождаются разрывами слизистой
оболочки и подлежащих мягких тканей, а
также вывихом или переломом зубов.
Иногда вместе с травмированным
альвеолярным отростком смещают­ся
фолликулы постоянных зубов. Они нередко
погибают. Смещение отломанного
альвеолярного отрост­ка приводит к
нарушению прикуса (рис. 10.18).

Рис. 10.18. Перелом
альвеолярного от­ростка верхней
челюсти соответственно фронтальной
группе зубов.

Такие переломы
чаще бывают у детей 8— 11 лет. При переломах
аль­веолярного отростка сила
воздейст­вия распространяется на
участок небольшой протяженности, как
правило в переднем отделе. Этот вид
травмы участился вследствие агрессивных
игр на улице (катание на роликах, качелях).
Анатомиче­ское положение альвеолярного
от­ростка, неполный зубной ряд у де­тей
этого возраста часто способст­вуют
открытому повреждению. Травмированный
фрагмент может быть очень подвижен, что
наблюда­ется при полных переломах,
огра­ниченно подвижен, иметь различ­ное
положение (что придано на­правлением
удара) внутрь полости рта, в сторону,
кпереди. Всегда от­мечается дизокклюзия
зубов.

При диагностике
требуется тща­тельный выбор варианта
рентге­нологического исследования
(линия перелома не всегда видна).
Одно­временно с переломом альвеолярно­го
отростка верхней челюсти возмо­жен
перелом альвеолярного отрост­ка
нижней челюсти (при падениях с велосипеда,
травмах на качелях и др.). Вывихи и
переломы зубов затрудняют диагностику
переломов альвеолярного отростка.
Травмы бо­ковых отделов альвеолярного
отро­стка у детей крайне редки.

Переломы верхней
челюсти. У
де­тей переломы верхней челюсти
вто­рого и третьего уровня сочетаются,
как правило, с черепно-мозговой травмой.
Такие повреждения быва­ют в результате
падения с высоты, при транспортной
травме. Этот вид травмы у детей стал
встречаться значительно чаще. Повреждения
средней зоны лица могут сочетаться не
только с черепно-мозговой трав­мой,
переломами основания чере­па, но и с
переломами нижней че­люсти, наружного
носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Ранняя диагностика
и своевре­менная репозиция отломков
явля­ются важными факторами профи­лактики
бронхолегочной недоста­точности,
предупреждают усугубле­ние течения
черепно-мозговой травмы, шока, способствуют
оста­новке кровотечения и распростра­нению
инфекции.

Переломы нижней
челюсти пре­обладают
у мальчиков старше 7 лет и обусловлены
в основном бытовой травмой и неорганизованным
спор­тивным досугом. Перелому
способ­ствуют положение и анатомическая
форма нижней челюсти. По лока­лизации
на первом месте стоят оди­нарные
переломы тела нижней че­люсти, на
втором — переломы мыщелкового или
мыщелковых отро­стков (отраженные),
далее двойные и множественные. Продольные
пе­реломы ветви челюсти и переломы
Если переломы происходят по типу «зеленой
ветки» (рис. 10.19), поднадкостнично или
бывают не­полными, типичные признаки
пе­релома отсутствуют. Интенсивно
нарастающий отек, гематомы, осо­бенно
в области дна рта, нарушают артикуляцию,
вызывают слюноте­чение, боль. Установить
же типич­ные признаки перелома нижней
че­люсти (нарушения прикуса, функ­ции,
подвижность отломков) слож­но. При
осмотре ребенка требуют­ся очень
бережное отношение, тщательные выбор
и проведение обез­боливания.

При одинарных
полных перело­мах тела нижней челюсти
смещение отломков обусловлено его
направле­нием, функцией жевательных
мышц и размером фрагментов (рис. 10.20).
Выраженность смещения увеличи­вается
по мере удаления линии пе­релома от
центральных резцов. На­рушение целости
слизистой оболоч­ки, подвижность или
полный вывих зубов в линии перелома
наблюдают­ся почти во всех случаях.

Переломы в области
угла челю­сти встречаются реже, при
них может не быть нарушений целости
слизистой оболочки и смещения отломков.
Гематома и коллатераль­ные отеки у
таких детей выражены слабее, но функция
нижней челю­сти нарушена. Наблюдается
дизокклюзия в области моляров на сто­роне
повреждения. Смещение от­ломков
возможно при расположе­нии линии
перелома позади жева­тельной мышцы.

Двойной перелом
нижней челю­сти сопровождается
смещением от­ломков. Это может создавать
усло­вия для нарушения внешнего
дыха­ния, вести к дислокационной
ас­фиксии (западает корень языка), что
опасно особенно у детей млад­шего
возраста, когда беспокойное поведение,
крик, плач способству­ют одновременно
ларингоспазму или усиленной экссудации
слизи и обтурации ею трахеи. Прикус
нару­шен, слизистая оболочка
травмиро­вана на значительном
протяжении, массивное кровотечение.

Рис. 10.19.
Поднадкостничный перелом тела нижней
челюсти без смещения фраг­ментов.
Линия перелома проходит через зачатки
клыков.

Рис. 10.20.
Перелом тела нижней челюсти со смещением
фрагментов.

венечного отростка
бывают редко (см. рис. 10.17).

Переломы нижней
челюсти более чем у половины детей
сопровож­даются черепно-мозговой
травмой разной степени выраженности.
Именно при переломах нижней че­люсти
черепно-мозговая травма остается
недиагностированной, а ее последствия
проявляются в пубер­татном возрасте
и причина их оста­ется неустановленной.

В последние годы
с увеличиваю­щейся безнадзорностью
детей, ур­банизацией жизни, учащением
транспортных и огнестрельных травм
переломы нижней челюсти часто сочетаются
с тяжелыми травмами верхней челюсти II
и III
зоны и черепно-мозговыми по­вреждениями.

К травмам мыщелкового
отрост­ка, которые нередко встречаются
у детей, относится одинарный пере­лом
мыщелкового отростка, когда сила
воздействия приложена с про­тивоположной
стороны или травма происходит в области
подбородка.

Поднадкостничные
переломы этой локализации встречаются
очень ча­сто, не имеют выраженной
клини­ческой картины и если своевремен­но
не диагностированы, то в конце первой
недели у ребенка появляют­ся резкая
боль и отек в области кожных покровов
ниже козелка уха, иногда инфильтрат,
ограниче­ние движения нижней челюсти,
де­виация.

При двустороннем
полном пере­ломе этой локализации
отмечается дизокклюзия в результате
смеще­ния нижней челюсти кзади, и
кон­такт зубов верхней и нижней
челю­стей имеется только на последних
зубах; клинически выражена сагит­тальная
щель (открытый прикус). У детей при этом
виде перелома может произойти вывих
головки нижней челюсти и сместиться
кпе­реди, кзади, внутрь и кнаружи.
Ва­рианты переломов мыщелкового
отростка многообразны. Переломы
мыщелкового отростка нередко со­четаются
с повреждением мягкотканных структур
ВНЧС.

Клиническая
картина
травмы од­ного мыщелкового отростка
харак­теризуется болью, ограничением
открывания рта, нарушением ок­клюзии;
латеральным сдвигом ниж­ней челюсти,
отсутствием движе­ния ВНЧС. Пальпаторно
четко вы­ражены ограничение и боль
при бо­ковых движениях челюсти в
сторо­ну, противоположную травмиро­ванной.
Двустороннее повреждение характеризуется
дизокклюзией по типу открытого прикуса
со смеще­нием челюсти кзади и
ограничени­ем ее движения. Возможна
дефор­мация заднего края ветви
(опреде­ляется при пальпации).
Подвиж­ность головок (пальпаторно)
не вы­ражена.

Вывих ВНЧС.
Непосредственной
причиной такого вывиха может быть травма
или чрезмерно широ­кое раскрывание
рта при крике, рвоте, удалении зуба или
других врачебных манипуляциях.
Врожденное или приобретенное
несовер­шенство связок и суставной
капсу­лы способствует вывиху.

Различают
травматические и привычные вывихи, хотя
строгое их разграничение не всегда
возможно. Вывих может быть полным и
не­полным (подвывих), односторон­ним
или двусторонним. В зависи­мости от
направления, в котором сместилась
головка нижней челю­сти, различают
передний, боковой и задний вывихи, У
детей чаще все­го наблюдается передний
вывих. Наиболее тяжело протекает задний
вывих, который у детей может быть при
переломе основания черепа.

При переднем вывихе
рот широ­ко открыт, ребенок не может
само­стоятельно его закрыть. При
паль­пации обнаруживаются выход
голо­вок нижней челюсти из ямок и
сме­щение их вперед.

Вывих нижней
челюсти проявля­ется смещением головки
из сустав­ной ямки без самостоятельной
эк­скурсии в нее.

При вывихах
наблюдаются растя­жение связочного
аппарата и сме­щение диска. Это бывает
при астеничном общем развитии ребенка
и рассматривается как дисфункция ВНЧС;
наблюдается также при дис­пропорциях
роста элементов суста­ва (мягкотканных
и костных).

При двусторонних
вывихах боль­ные предъявляют жалобы
на невоз­можность закрыть рот, жевать,
гло­тать, разговаривать. Внешне ниж­няя
челюсть смещена книзу, щеки натянуты,
отмечается слюнотече­ние; в области
суставных ямок — западение.

Для вывихов ВНЧС
наиболее ха­рактерны дизокклюзия по
типу от­крытого прикуса, смещение
ниж­ней челюсти вперед без размаха
движений; боль выражена слабо.

Патологические
переломы. В
от­личие от травматического перелома
это нарушение целости кости, из­мененной
каким-нибудь предшест­вовавшим
патологическим процессом. Наиболее
частой причиной та­ких переломов
челюстей являются новообразования
костей, реже хро­нические остеомиелиты.

Переломы
скуловой кости не
бы­вают изолированными. Мощная скуловая
кость, как правило, не ло­мается, а
внедряется в верхнечелю­стную пазуху,
разрушая ее перед­нюю стенку. Этот
вид повреждения рассматривают как
сочетанный или множественный скулочелюстной
перелом. Перелом расценивается как
открытый, так как костные фрагменты
свободно сообщаются с внешней средой
через верхнечелю­стную пазуху. Переломы
скуловой дуги чаще всего бывают
закрыты­ми. Абсолютным признаком
такого повреждения является нарушение
движений нижней челюсти вследст­вие
механического препятствия, со­зданного
отломками дуги для дви­жений венечного
отростка.