Переломы по механизму повреждения

Введение

Определения.

Перелом — это полное или неполное нарушение целостности кости.

Полный перелом — перелом с тотальным разрушением кости, включая кортикальный слой и костный мозг.

Неполный перелом — перелом торзионный, сгибательный или по типу «зеленой веточки», при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости.

Закрытый перелом — перелом без нарушения целостности кожных покровов в области повреждения кости.

Открытый перелом — перелом с повреждением мягких тканей, через которое он сообщается с окружающей средой.

Осколочный перелом — перелом с образованием более двух костных отломков.

Вдавленный перелом — компрессионный перелом, при котором один из осколков кости внедряется в губчатый слой противоположного фрагмента.

Отрывной перелом — перелом, характеризующийся отделением отломка кости при чрезмерном напряжении прикрепляющихся к нему сухожилия или связок.

Описание.

При описании переломов используются следующие характеристики:

1) анатомическая локализация (в проксимальном, среднем или дистальном отделе кости; надмыщелковое или подвертикальное расположение и т.д.);

2) направление линии перелома (поперечная линия; косая линия, обычно под углом менее 45°; спиральная линия — при косом переломе с ротационным компонентом);

3) число отломков; при линейном переломе — два отломка, при оскольчатом переломе — 3 фрагмента (или более);

4) полный или неполный дефект кости;

5) наличие вдавливания или углового смешения;

6) определение открытого или закрытого перелома.

Угловое смещение часто описывается как смещение дистального фрагмента относительно средней линии тела. Смещение кнаружи от средней линии называется вальгусной деформацией, а смещение по направлению к средней линии — варусной деформацией.

Классификация переломов по механизму повреждения

Травма при прямом воздействии силы.

Переломы, возникающие в результате прямого воздействия силы на кость, разделяют на 3 группы. К первой группе относятся так называемые вколоченные переломы, чаше называемые «полицейской травмой» (вследствие удара дубинкой). Это линейные переломы, незначительно затрагивающие (или вовсе не затрагивающие мягкие ткани). Второй тип перелома, наблюдаемого при прямой травме, это перелом вследствие раздавливания, обычно многооскольчатый или поперечный, который сопровождается обширным повреждением мягких тканей.

Третий тип перелома, возникающего при прямом воздействии силы, — перелом с пенетрацией кости. Врачи ОНП часто наблюдают подобные повреждения у пациентов с огнестрельными ранами. Такого рода травмы обычно подразделяются на две группы: повреждения при ранении снарядами, летящими с высокой или с низкой скоростью, что определяется кинетической энергией пули (или другого снаряда) и прямо зависит от квадрата ее скорости и от ее массы О/2 mV2). При ранении высокоскоростными пулями (более 650-800 м/с) возникают обширные повреждения мягких тканей вследствие многооскольчатого перелома кости. Фрагментация кости наряду с феноменом кавитации (образование временной пульсирующей полости) вызывает вторичные повреждения. Напротив, при ранении низкоскоростными снарядами происходит незначительное раздробление кости с небольшим числом отломков.

Травма при непрямом воздействии силы.

Переломы, возникающие не в месте воздействия силы, а на некотором расстоянии от него, являются результатом непрямой травмы. Различают тракционные (или тензионные), угловые, ротационные и компрессионные переломы; возможны также их различные сочетания. Тракционные (или тензионные, т.е. возникающие при напряжении) переломы Обычно бывают поперечными и являются результатом приложения противоположно действующих сил. Угловые переломы возникают при чрезмерном угловом сгибании кости относительно продольной оси, при этом выпуклая часть кости находится в состоянии напряжения, а вогнутая часть — в состоянии сжатия. В результате возникает поперечный перелом, нередко с дроблением кортикального слоя под воздействием силы сжатия. Ротационные усилия (или «выкручивание») приводят к спиралевидным переломам. Ротационные переломы в чистом виде наблюдаются редко и чаще всего сочетаются с осевой нагрузкой. В результате этого возникает косой перелом под углом 45° (или меньше). Силы сжатия,действующие по продольной оси кости и обусловливающие максимальную осевую нагрузку, способствуют появлению Т — и Y-образных переломов.

Может наблюдаться любая комбинация названных выше сил, воздействующих на кость. Чрезмерное сгибание под углом и нагрузка по оси приводят к косым оскольчатым переломам. Типичным примером является фрагментирование кости по типу бабочки при косом переломе. Возникновение переломов возможно также при сочетании чрезмерного сгибания под углом с ротацией при осевой нагрузке. Такие переломы имеют значительную протяженность, острые края костных отломков и спиралевидную форму. Как упоминалось выше, ротационные переломы часто сочетаются с компрессионными повреждениями, что обычно обусловливает косую линию перелома под углом менее 45°.

Патологические переломы.

Патологические переломы обусловлены слабостью кости вследствие патологического процесса и не всегда связаны с воздействием какой-либо силы или с определенной травмой. Когда врач ОНП наблюдает перелом, возникший без видимой причины, следует предположить патологический перелом и установить этиологию процесса. Этиологические факторы могут быть общими и локальными. Общими причинными факторами патологических переломов часто являются остеопороз, аномалии развития организма, нарушения питания, гормональные расстройства, заболевания кроветворных органов и болезнь Педжета. К локальным причинным факторам относят кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли, инфекции, радиационное поражение, а также трофические осложнения, обусловленные сифилисом, диабетом, остеомиелитом и сирингомиелией.

Переломы вследствие перенапряжения.

Иной характер имеют переломы вследствие перенапряжения, которые часто наблюдаются у лиц, усиленно занимающихся спортом. Периодически повторяющееся перенапряжение при физической нагрузке вызывает усталость тканей, которая постепенно возрастает. Перегрузку испытывают не только мягкие ткани, но и кость, усталость и слабость которой при чрезмерном усилии приводит к перелому. Такие переломы иногда трудно установить на рентгенограмме до появления симптоматики. Подобную травму следует заподозрить у любого пациента, особенно у спортсмена, при наличии соответствующего анамнеза и клинических проявлений. Данные переломы часто не диагностируются при первом рентгенологическом исследовании, поэтому рентгенографию необходимо повторить через 10-14 дней или провести сканирование кости.

Осложнения переломов

Непосредственным осложнением переломов является травма сосудисто-нервных стволов в сочетании с повреждением мягких тканей или внутренних органов. У всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с предполагаемыми переломами, следует оценить состояние периферических сосудов и нервов выше и ниже места перелома, указанного в медицинских записях. Промежуточным последствием переломов является жировая эмболия. К отдаленным последствиям относят отсутствие сращения, аваскулярный некроз, угловую деформацию кости, укорочение кости, избыточный рост костной мозоли, тугоподвижность суставов, посттравматическую оссификацию и артрит.

Заживление

Первичным заживлением следует считать срастание. Сразу же после первичного срастания наблюдаются консолидация и ремоделирование, обусловленные действием нагрузки на кость. На процесс заживления влияет ряд факторов. Наиболее благоприятные условия заживления включают следующее: сохранение губчатого вещества, через которое проходит перелом; адекватное кровоснабжение, особенно в области метаэпифизов кости; минимальное повреждение мягких тканей, прилегающих к кости; минимальная гематома, окружающая место перелома; определенный характер переломов (вколоченные, винтообразные или косые переломы) с хорошей репозицией отломков; отсутствие инфекционных осложнений.

К неблагоприятным условиям, задерживающим заживление, относится следующее: плохая репозиция отломков с интерпозицией или дистракцией костных концов; тяжелое раздробление кости; серьезное повреждение мягких тканей с обширной гематомой в области перелома; воздействие режущих или ротационных сил, вызывающих перелом кости; нарушение кровоснабжения в области перелома; инфекция в месте перелома; метаболические или системные расстройства, влияющие на процессы заживления; применение некоторых медикаментов. В результате замедляется консолидация, отломки соединяются неправильно или вовсе не срастаются.

Клиническая картина

Анамнестические данные исключительно важны при оценке любого перелома. Если пациент в состоянии сообщить что-либо о механизме перелома, то это значительно поможет врачу при проведении диагностики и лечения. Механизм травмы трудно поддается описанию при патологическом переломе или при переломе, обусловленном усталостью кости. Прошлый анамнез позволяет установить наличие каких-либо повреждений в области перелома и состояние больного до травмы, а также выяснить возможные аллергические реакции, прием различных медикаментов, включая ацетилсалициловую кислоту.

Объективное исследование обычно обнаруживает ряд классических признаков, связанных с переломами: местный отек; деформации (явные или предполагаемые вследствие мышечного спазма или углового смещения кости), экхимозы, пальпаторная болезненность и боль (если только нет нарушений неврологического статуса); вторичная потеря функции конечности из-за боли; утрата рычажной способности руки (это не всегда наблюдается при переломах по типу «зеленой веточки», при вколоченном переломе или при переломах, обусловленных усталостью кости); крепитация; патологическая подвижность; аномальная поза пациента. Патогномоничные признаки перелома — крепитация и аномальная подвижность. Весьма помогает диагностике оценка позы пациента, щадящего поврежденную область. Клиническое обследование должно включать первичный осмотр, оценку проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания и кровоснабжения для исключения любых неотложных состояний, угрожающих жизни. Особого внимания требуют пациенты с переломом позвоночника, некоторыми переломами таза и (реже) бедра.

После завершения первичного обследования и стабилизации состояния пациента может быть проведено второе обследование, во время которого осуществляется тщательный осмотр пораженной области с целью подтверждения наличия перелома. При повторном обследовании проводится детальная оценка неврологического статуса и состояния сосудов выше и ниже места перелома; результаты исследования документируются. Кроме того, регистрируются сочетанные повреждения мягких тканей, особенно наличие открытых ран. Следует исключить любые повреждения внутренних органов, особенно при переломах лопатки, ребер, ключицы или таза. Наконец, обязательно осматриваются смежные суставы и кости. Переломы близлежащих костей и повреждения соседних суставов нередко просматриваются (например, перелом бедра с вывихом тазобедренного сустава или перелом большеберцовой кости с повреждением задней циркулярной связки).

Переломы и их симптоматика

Симптомы варьируются в зависимости от типа перелома. Например, при травме позвоночника болевой синдром может появиться не в месте удара, а в нижних конечностях. Травма со смещением всегда приводит к появлению деформации и нетипичной подвижности. Большинство переломов сопровождаются сильным непрекращающимся со временем болевым синдромом, появлением отечности, покраснения, синюшности кожи в месте травмы, образованием гематом. При травмировании конечности утратятся её опорная и двигательная функции.

Читайте также: Сильва перелом ноги фото

Открытый перелом легко распознать по открытой кровоточащей ране, часто с торчащими из нее обломками костей. При закрытом отломки кости могут выпирать сквозь кожу, не пробивая её. Травма ребер всегда сопровождается затрудненным дыханием, болезненностью, кашлем, иногда – кровохарканием. Перелом со смещением всегда вызывает заметную деформацию кости, если повреждена конечность, она может показаться длиннее или короче нормальной.

Зависимость травмы от возраста

Структура костей ребёнка более гибкая и не такая прочная, как у взрослых, из-за чего их опорно-двигательный аппарат более уязвим к травмам. Кроме того, повышенный риск травмы у детей связан с высокой активностью и недостаточными навыками самосохранения. У пожилых людей в процессе возрастных изменений из костной ткани вымываются соли кальция, из-за чего скелет также становится более хрупким. Кроме того, ухудшенное в силу возраста кровообращение может приводить к ухудшению равновесия, головокружениям, повышая риск падения.

У зрелых людей риск травмы связан с сезонными погодными условиями, физическим трудом, спортивной деятельностью.

Перелом у ребенка

Основные симптомы

Почти все виды переломов имеют сходную, довольно яркую клиническуюкартину. Признаки могут варьироваться в зависимости от разных факторов, но выделяют общие симптомы повреждения костной ткани: сильная боль, не проходящая со временем, покраснение, отек, образование гематом, синюшность кожи в месте травмы.

Некоторые из этих симптомов являются абсолютными признаками перелома, некоторые – относительными. Преобладание тех или иных признаков зависит от типа травмы.

Классификация переломов костей

Для упрощения работы медицинских работников существует классификация переломов костей. Повреждения отличаются по разным факторам, включая форму и размещение обломков кости, а также причину травмы.

Причины травмы

В зависимости от причины повреждения переломы бывают патологическими или травматическими. Среди патологических выделяют следующие разновидности:

Истончение костей после хирургического вмешательства.
Наличие хронических патологий.
Остеопороз.
Кисты костей.
Наличие опухолей.

Травматические повреждения делятся на прямые и непрямые. К прямым относят любые травмы, при которых место воздействия на ткани совпадает с местом нарушения целостности кости. В противном случае перелом называется непрямым.

Сообщение отломков кости

В зависимости от расположения отломков костей, различают 2 вида переломов. Если целостность мягких тканей нарушена, перелом называется открытым. Если таких повреждений нет – закрытым.

открытый и закрытый перелом

Открытые переломы, в свою очередь, подразделяют на первичные и вторичные. В первом случае повреждение мягких тканей образуется в момент травмы. Вторичный возникает, когда обломки кости травмируют кожу, пробивая её и образуя рану.

Закрытые переломы делятся на следующие типы:

Комбинированный. Характеризуется возможным наличием повреждений висцеральных органов.
Сочетанный. Причиной повреждения стали химические, радиационные и механические факторы.
Множественный. В этом случае наблюдаются повреждения нескольких костей сразу.
Единичный. Наблюдает повреждение только одной кости.
Полный. Происходит полное отделение концов кости, наблюдается их смещение.
Неполный. Обломки кости не разделяются. К таким дефектам относят надломы, трещины, дырчатые и краевые переломы.

Самые сложные, опасные и долго заживающие типы травм – это переломы со смещением. Они могут провоцировать тяжелые осложнения: потерю чувствительности, паралич, кровотечения, застойные процессы. Травмы крупных мышц и кровеносных сосудов способны привести к летальному исходу.

Место расположения

В зависимости от расположения травмы делят на следующие типы:

Эпифизиолизы – травмы зон роста костной ткани у детей.
Эпифизарными – повреждения в полостях суставов.
Метафизарными – в области сустава.
Диафизарными – травмы концов трубчатых костей.
Вколоченными – травмы губчатых элементов костей.
Повреждения трубчатых костей.

Эпифизарная травма представляет собой совмещение перелома и вывиха. Это осложняет процесс лечения, и делает период восстановления более длинным.

Форма линии перелома

В зависимости от линии перелома, они делятся на следующие типы:

Поперечный.
Продольный.
Косой.
Винтовой.
Оскольчатый.

Форма переломоы

При поперечных переломах повреждение считают стабильным, так как не возникает смещения. В других случаях кости тянутся за мышцами, и их отломки начинают расходиться, если их сразу же не зафиксировать.

При оскольчатом повреждении кости образуются несколько острых осколков, которые впиваются в мягкие ткани, нанося повреждения. Такие травмы требуют длительного лечения и реабилитации.

Возможные осложнения переломов

Осложнения при травме кости подразделяют на три группы:

Нарушения со стороны костной ткани. Неправильное заживление, патологическое изменение длины поврежденной конечности, образование ложного сустава.
Нарушения со стороны мягких тканей. Кровотечения, атрофия мышечной ткани, ухудшение иннервации и кровотока.
Распространение инфекции в ране или по всему организму.

Перелом может не срастись, если неправильно расположить отломки кости. Если между отломками кости попадут мягкие ткани, может образоваться ложный сустав, из-за чего конечность потеряет возможность нормально двигаться.

Повреждение нервных стволов при травме может вызвать образование крупной костной мозоли, что приведет к возникновению параличей и парезов, а также нарушению обменных процессов в тканях. Все эти осложнения, в конечном счете, могут стать причиной инвалидности.

атрофия мышц после перелома

Длительная иммобилизация конечности приведет к атрофическим процессам в мышцах и нарушению подвижности суставов. А также при снятии гипса могут наблюдаться отеки, синюшность кожных покровов. Чтобы избежать этого назначают лечебные процедуры, курсы специальных упражнений.

Инфекционные осложнения возникают при открытых повреждениях кости, когда патогенные микробы попадают в рану и распространяются по организму. Чтобы их предотвратить, рану обеззараживают и закрывают повязкой, раны зашивают, проводят лечение антибиотиками.

При неправильном или затянувшемся лечении возможно формирование рубцов, которые начинают давить на сосуды и нервы, что приводит к появлению хронических болей после окончания лечения. При этом пациент не может долго ходить, переносить тяжести, чувствует боль при смене погодных условий.

Диагностика перелома кости

Диагностировать травму можно, опираясь на симптомы, однако есть вероятность перепутать его с сильным ушибом или трещиной из-за похожей симптоматики. После оказания первой медицинской помощи нужно доставить пострадавшего в больницу, где его сможет обследовать квалифицированный специалист.

Перелом осмотр

Наиболее точный способ определить перелом – сделать рентгеновский в разных проекциях. Это позволит не только определить место повреждения, но и хорошо изучить его со всех сторон. Как правило, для постановки точного диагноза этой процедуры достаточно. После неё врач может назначить лечение и наложить гипс.

Относительные признаки перелома

Почти любые повреждения костной ткани сопровождаются следующими относительными признаками:

сильный болевой синдром, не ослабляющийся со временем;
утрата двигательной функции;
отечность и покраснение кожи;
появление кровоподтеков.

Важно: эти признаки проявляются не всегда и могут оказаться симптомами другой травмы. Точно диагностировать её может только врач.

Абсолютные признаки перелома

Абсолютными признаками травмы костей являются крепитация – характерный хруст отломков кости при попытке двигать поврежденной конечностью или прощупать её, деформация, а также патологическая подвижность в месте травмы. Эти симптомы не всегда становятся доминирующими, но при их наличии перелом можно определить точно.

Первая помощь при переломах конечностей

Пострадавшему нужно сразу же оказать первую медицинскую помощь. Важно: правильные действия в первые моменты после травмы помогут избежать травматического шока, а также осложнений при дальнейшем лечении.

Оценить травму

Что нужно сделать в первую очередь:

Оценить повреждения, их тяжесть и общее состояние пострадавшего.
Остановить кровотечение, обеззаразить рану.
Дать пострадавшему обезболивающее.
При необходимости переместить пострадавшего в более удобное положение, в котором он сможет дождаться скорой помощи. Перед этим важно оценить, возможна ли транспортировка: нельзя как-либо двигать пациентов при переломе позвоночника.
Обездвижить поврежденный участок, наложить шину из подручных средств.

Если самостоятельная транспортировка пострадавшего невозможна, после оказания помощи необходимо сразу же вызвать скорую помощь.

Остановка кровотечения

При открытом повреждении костей может открыться сильное венозное или артериальное кровотечение. Его нужно остановить, используя медицинский жгут или использовать для этого подручные средства: ремень, галстук, кусок ткани от одежды.

Перед тем как накладывать жгут, нужно определить тип кровотечения. Сделать это можно по цвету крови и скорости её выделения:

Венозное кровотечение — кровь течет медленно, равномерно, имеет темный окрас. Жгут нужно наложить под местом травмы.
Артериальное кровотечение — кровь ярко-красная, бьет из раны рывками. Жгут накладывают сверху травмированной зоны.

Важно: скорая помощь может приехать не сразу после вызова. Чтобы не дать конечности отмереть, жгут нужно ослаблять каждые 1,5 часа, а потом снова затягивать. Поэтому время наложения жгута следует записать и не забыть сообщить его врачам скорой помощи.

Обработка ран

Чтобы избежать заражения крови, рану при открытой травме нужно быстро обработать антисептическим средством и наложить стерильную повязку. Для этого подойдет обычная перекись водорода. После этого место травмы нужно обездвижить.

Иммобилизация

Иммобилизация или фиксация поврежденной кости – основной вид медицинской помощи при переломах. На травмированные конечности накладывают шину – твердую накладку, которую можно сделать из подручных средств, например, деревянной доски. При отсутствии подходящих материалов нижние конечности можно связать вместе, при этом здоровая будет служить шиной для поврежденной, а верхнюю подвесить на платке, шарфе или бинте, обвязав его вокруг шеи. Это позволит избежать смещения обломков кости и дальнейших осложнений при транспортировке больного.

Обезболивание

При сильном болевом синдроме необходимо дать пациенту обезболивающие препараты – анальгин, кеторол, ибупрофен. Перед тем как проводить какие-то манипуляции с поврежденной областью: накладывать шину или пытаться её пальпировать, сделать это нужно обязательно иначе пострадавший может потерять сознание от болевого шока.

обездвиживание при переломе

К какому врачу обратиться

При переломе за помощью нужно обращаться к травматологу или хирургу, также можно обратиться к терапевту. Врач проведет осмотр, определить тип травмы и выберет тактику лечения. На реабилитационный период пациента могут направить к игло- или рефлексотерапевту, врачу-реабилитологу, специалисту по лечебной физкультуре.

Видео по теме

Разные виды переломов костей характеризуются разной симптоматикой и требуют разных тактик лечения. Для облегчения диагностики была создана классификация, учитывающая локализацию, форму и расположение отломков кости, а также причины травмы. Следуя этой классификации, врач может поставить точный диагноз и определить лучшую тактику лечения.

Источник