Переломы петров общая хирургия

Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури (рис. 11.15). При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по латеральной, например). Таким образом достигается постепенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно производить

440

Общая хирургия

в

Рис. 11.15 Внеочаговыи

компрессионно-дистракционный

остеосинтез

а — аппарат Гудушаури; б — аппарат Илизарова; в — лечение перелома костей голени аппаратом Илизарова

дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли.

Показания

Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

Достоинства и недостатки метода

Как видно из представленных показаний к применению, внеочаговыи компрессионный остеосинтез применяется при достаточно сложных переломах.

Это определяется следующими достоинствами метода:

¦ Воздействие на кость вне зоны повреждения.

¦ Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.

¦ Функциональность — возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конеч-

ность.

¦ Возможность удлинения конечности.

¦ Возможность лечения ложных суставов компрессией.

¦ Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.

Основными недостатками метода являются:

¦ Сложность аппаратов и операции.

¦ Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

¦ Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).

Глава 11. Основы травматологии

441

Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности применить один метод его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

1. Безопасность для больного.

2. Кратчайшие сроки сращения перелома.

3. Максимальное восстановление функции.

(6) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:

¦ условия покоя для нервной системы,

¦ уход, симптоматическое лечение,

¦ антибиотикопрофилактика,

¦ полноценное питание, белки, витамины, кальций,

¦ профилактика пневмонии, пролежней,

¦ коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,

¦ иммунокоррекция.

(7) ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:

¦ Посттравматический остеомиелит.

¦ Образование ложного сустава.

¦ Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.

¦ Тугоподвижность сустава.

¦ Мышечные контрактуры.

¦ Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.

Кроме осложнений неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома. Его причинами могут быть:

¦ местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),

¦ тяжелая интоксикация,

¦ некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия),

¦ авитаминоз, нарушения минерального обмена, * истощение, кахексия,

¦ эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).

442

Общая хирургия

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ТЕОРИИ

Возможность развития шока при тяжелой травме известна давно. Травматический шок — это особый вид шока. Патогенетически его можно отнести к гиповолемическому шоку, но с некоторыми оговорками. Существует несколько теорий развития травматического шока.

а) Нервно-рефлекториая теория

Поступающий из зоны повреждения поток нервных импульсов способствует перераздражению центральной нервной системы и ее истощению с развитием охранительного торможения. В нервной системе развивается цепь рефлекторных процессов, вызывающих соответствующие изменения параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

б) Теория крово- и плазмопотери

Выдинута американским хирургом А. Блэлоком. Основная роль в развитии травматического шока отводится снижению ОЦК в результате кровотечения и кровоизлияний.

Переломы, особенно крупных костей и множественные, несмотря на отсутствие наружного кровотечения, приводят к потере из ОЦК значительного объема крови. Так, при закрытом переломе бедра кровопотеря составляет — 500-1000 мл, костей голени — 300-750 мл, плеча — 300-500 мл, костей таза — до 3000 мл, травма мягких тканей с образованием дефекта кожи величиной в 1% от поверхности тела или закрытое повреждение размером с кулак соответствует потере примерно 10% ОЦК. Понятно, что при сочетанной травме степень снижения ОЦК может быть весьма значительной и во многом определять тяжесть состояния пациента и течение шока.

ПЕРЕЛОМОМ (fractura) называют нарушение целостности кости.

Под этим понятием понимают большое количество повреждений и патологических состояний, суть которых станет понятной после изложения классификации переломов.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация переломов проводится по следующим

признакам.

1. По происхождению переломы разделяют на врожденные (внутриутробные) и приобретенные.

Такое деление, однако, неточное, так как при развитии плода возникают обычно не переломы, а аномалии или пороки развития. Переломы же, происходящие в родах при прохождении плода или родовспоможении, называют акушерскими переломами, и они являются разновидностью приобретенных.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две группы: травматические и патологические.

Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости, когда сила механического воздействия настолько высока, что превосходит прочность кости.

Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т. д.), что
связано с предшествующим поражением кости патологическим процессом (метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, остеомиелит, сифилитическая гумма, снижение прочности кости при гиперпаратирео- зе, и пр.).

2. По наличию повреждения кожных покровов переломы делят на открытые и закрытые.

Переломы, наступившие без нарушения кожи и слизистых оболочек, называют закрытыми. Они составляют основную массу переломов мирного времени.

При наличии повреждений кожи и слизистых оболочек, при которых рана сообщается с зоной перелома, последние называют открытыми. Повреждение кожи может быть от внешнего воздействия и вследствие травмы отломками. Кроме выраженной тяжести повреждения окружающих тканей, отличительной чертой открытых переломов является появление входных ворот для инфекции с возможностью в дальнейшем развития остеомиелита.

Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто повреждаются артерии, вены, нервы.

3. По характеру повреждения кости переломы *могут быть полными и неполными.

Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — перелом называют полным. Они встречаются чаще.

Если поверхность излома не проходит через весь поперечник кости — перелом называют неполным.

К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный перелом у детей по типу «зеленой веточкидырчатые, краевые, некоторые огнестрельные.

4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы.

При этом каждому виду перелома обычно соответствует определенный механизм травмы. Так, винтообразный перелом происходит при скручивании конечности, ее вращательном движении при неподвижности проксимальной или дистальной части. Отрывной перелом возникает при чрезмерном сокращении или напряжении определенной группы мышц.

Компрессионный — при мощном воздействии по оси.

5. В зависимости от наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со смещением.

Смещение костных отломков может быть:

• по ширине — ad latum,
• по длине — ad longitudinem, под углом — ad axin, ротационное — ad peripherium.

6. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными. При этом нужно отметить, что эпифизарные переломы практически всегда являются внутрисуставными.
7. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.
8. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.

Простыми называют переломы, при которых имеет место нарушение целостности только одной кости. Если в зоне повреждения произошел перелом двух костей или перелом сопровождается вывихом (подвывихом), разрывом связок, капсулы сустава, то перелом называют сложным. Например, сложным является перелом обеих костей предплечья со смещением, перелом лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы.

9. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

Возможные осложнения переломов:

• травматический шок,
• повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе ребра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т. д.),
• повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов,
• жировая эмболия,
• раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

10. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.

Примеры сочетанных повреждений:

• переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки;
• перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.

Год выпуска: 1999

Автор: С. В. Петров

Жанр: хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В учебнике в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, рассмотрены основные вопросы курса общей хирургии. Подробно освещены вопросы асептики и антисептики, десмургии, учения о ранах, кровотечении и методах его остановки, переливания крови, анестезиологии и реаниматологии, учения о хирургической операции, методики обследования хирургического больного. Изложены основные принципы диагностики и лечения травматических повреждений, гнойных хирургических заболеваний, некрозов, ожогов и отморожений, онкологических заболеваний, трансплантации органов и тканей. При изложении материала сделан акцент на результаты современных научных разработок и новые хирургические технологии.
В работе над книгой принимали участие сотрудники кафедры хиругии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета профессор Н. А. Бубнова, доценты О. В. Фионик и А А Крылов, А, Ю. Семенов, В. Н. Щетинин.
Учебник предназначен для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

Содержание учебника

Что такое хирургия?

Отличие хирургии от других клинических дисциплин
1. Нарушение целостности покровных тканей — отличительная черта хирургии
2. ЭмоциональньТе аспекты
Современная структура хирургических дисциплин
1. Этапы специализации хирургии
2. Экстренная хирургия
Система организации хирургической помощи
1. Структура хирургической службы
2. Основы страховой медицины
3. Понятие о ятрогении
Система подготовки хирурга
1. Хирургические дисциплины в вузе
2. Повышение квалификации
Значение курса общей хирургии, его цели и задачи
Деонтология

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ

Основные этапы развития хирургии
Эмпирический период
1. Хирургия древнего мира
2. Хирургия в средние века
Анатомический период
Период великих открытий конца XIX — начала XX века
1. История асептики и антисептики
2. Открытие обезболивания и история анестезиологии
3. Открытие групп крови и история переливания крови
Физиологический период
Современная хирургия

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Общие положения, определения
Асептика
1. Основные пути распространения инфекции
2. Профилактика воздушно-капельной инфекции
3. Профилактика контактной инфекции
4. Профилактика имплантационной инфекции
5. Эндогенная инфекция и ее значение в хирургии
6. Госпитальная инфекция
7. Проблема СПИДа в хирургии  
Антисептика
1. Механическая антисептика
2. Физическая антисептика
3. Химическая антисептика
4. Биологическая антисептика

ДЕСМУРГИЯ

Перевязка
1. Виды перевязочного материала
2. Понятие о перевязке
Основные виды повязок
1. Классификация по виду перевязочного материала
2. Классификация по назначению
3. Классификация по способу фиксации перевязочного материала
Безбинтовые повязки
1. Клеевая
2. Лейкопластырная
3. Косыночная
4. Пращевидная
5. Т-образная
6. Трубчатый эластический бинт
Бинтовые повязки  
1. Общие правила бинтования
2. Отдельные виды бинтовых повязок

УЧЕНИЕ О РАНАХ

Определение и основные признаки раны  
1. Определение
2. Основные признаки раны
Классификация ран
1. Классификация по происхождению
2. Классификация в зависимости от характера повреждения тканей
3. Классификация по степени инфицированности
4. Классификация по сложности
5. Классификация в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям тела
6. Классификация по области повреждения
7. Комбинированные ранения
Течение раневого процесса
1. Общие реакции
2. Заживление ран
3. Классические типы заживления
4. Осложнения заживления ран
5. Рубцы и их осложнения
Лечение ран
1. Первая помощь
2. Лечение операционных рай
3. Лечениесвежеинфицированных ран
4. Лечение гнойных ран
5. Особенности лечения огнестрельных ран

КРОВОТЕЧЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ОСТАНОВКИ

Кровотечение — роль и значение в хирургии
1. Определение
2. Классификация кровотечений
Изменения в организме при острой кровопотере 
1. Компенсаторно-приспособительные механизмы
2. Изменения в системе кровообращения
Диагностика кровотечений
1. Местные симптомы кровотечения
2. Специальные методы диагностики
3. Общие симптомы кровотечения
4. Лабораторные показатели при кровотечении
5. Оценка объема кровопотери
6. Понятие о геморрагическом шоке
Задачи, стоящие перед хирургом при кровотечении
Система спонтанного гемостаза
1. Реакция сосудов
2. Активация тромбоцитов или клеточный механизм гемостаза
3. Свертывающая система крови (плазменный механизм)
Способы временной остановки кровотечения
1. Наложение жгута
2. Пальцевое прижатие артерий
3. Максимальное сгибание конечности
4. Возвышенное положение конечности
5. Давящая повязка
6. Тампонада раны
7. Наложение зажима на кровоточащий сосуд
8. Временное шунтирование
Способы окончательной остановки кровотечения
1. Механические методы
2. Физические методы
3. Химические методы
4. Биологические методы
5. Понятие о комплексном лечении кровотечения

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Общие вопросы траисфузиологии
1. Организация трансфузиологической службы
2. Донорство в России
Основные антигенные системы крови
1. Клеточные антигены
2. Плазменные антигены
3. Понятие о группе крови
4. Групповые антитела
5. Механизм взаимодействия «антиген — антитело»
Определение группы крови по системе АВО
1. Группы крови по системе АВО
2. Методика определения групп крови
3. Возможные ошибки
Определение резус-фактора
1. Антигенная система резус-фактора
2. Способы определения резус-фактора
3. Возможные ошибки
Клиническое значение групповой дифференциации
1. Общие иммуногенетические аспекты
2. Значение групповой принадлежности при гемотрансфузии
Переливание крови и ее компонентов
1. Показания к гемотрансфузии
2. Способы переливания крови
3. Техника гемотрансфузии
4. Компоненты и препараты крови
Кровезамещающие растворы
1. Кровезаменители гемодинамического действия
2. Дезинтоксикационные растворы
3. Кровезаменители для парентерального питания
4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния
5. Переносчики кислорода
Осложнения переливания крови
1. Осложнения механического характера
2. Осложнения реактивного характера
3. Осложнения инфекционного характера

ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Понятие об операционном стрессе и адекватности анестезии
1. Операционный стресс
2. Адекватность анестезии
Основные виды обезболивания
Подготовка к анестезии (премедикация)
1. Задачи предоперационного осмотра анестезиолога
2. Премедикация
Общее обезболивание
1. Теории наркоза
2. Классификации наркоза
3. Ингаляционный наркоз
4. Внутривенная анестезия
5. Миорелаксанты
6. Современный комбинированный интубационный наркоз
Местная анестезия
1. Местные анестетики
2. Терминальная анестезия
3. Инфильтрационная анестезия
4. Проводниковая анестезия
5. Эпидуральная и спинномозговая анестезия
Новокаиновые блокады
1. Общие правила выполнения блокад
2. Основные виды новокаиновых блокад
Выбор способа обезболивания
Взаимоотношения хирург — анестезиолог

ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Реаниматология: основные понятия
1.Шок
2. Терминальное состояние
3. Терминология
Основные параметры жизненно важных функций
1. Оценка на догоспитальном этапе
2. Оценка на специализированном этапе
Шок
1. Классификация, патогенез
2. Клиника
3. Общие принципы лечения
Терминальные состояния
1. Предагональное состояние
2. Агония
3. Клиническая смерть
4. Биологическая смерть
5. Смерть мозга
Реанимационные мероприятия
1. Диагностика клинической смерти
2. Базовая сердечно-легочная реанимация
3. Основы специализированной сердечно-легочной реанимации
4. Прогноз реанимационных мероприятий и пост реанимационная болезнь
Юридические и моральные аспекты
1. Показания к проведению реанимационных мероприятий
2. Противопоказания к выполнению реанимационных мероприятий
3. Прекращение реанимационных мероприятий
4. Проблемы эвтаназии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Предоперационная подготовка
1. Цель и задачи
2. Диагностический этап
3. Подготовительный этап
4. Непосредственная подготовка больного к операции
5. Подготовка операционной бригады
6. Степень риска операции и наркоза
7. Предоперационный эпикриз
Хирургическая операция
1. Общие положения
2. Основные виды хирургических вмешательств
3. Этапы оперативного вмешательства
4. Основные интраоперационные осложнения
5. Интраоперационная профилактика инфекционных осложнений
Послеоперационный период
1. Значение и основная цель
2. Особенности раннего послеоперационного периода
3. Основные осложнения раннего послеоперационного периода

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Основные этапы обследования
История болезни хирургического больного

1. Паспортная часть

2. Жалобы

3. История развития заболеваний (anamnesis morbi)

4. История жизни {anamnesis vitae)

5. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)

6. Предварительный диагноз

7. Особенности академической и клинической истории болезни

Дополнительные методы исследования

1. Общие принципы обследования хирургического больного

2. Основные диагностические методы

Алгоритм обследования хирургического больного

ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

Понятие о травме, травматизме, классификация травм
1. Основные понятия
2. Особенности современной травматологии
3. Организация травматологической помощи
4. История травматологии
Особенности обследования и лечения больных с острой травмой
1. Жалобы
2. Особенности сбора анамнеза
3. Особенности объективного исследования больного
4. Дополнительное обследование травматологического больного
5. Особенности обследования пострадавшего с тяжелой травмой
Классификация повреждений
Закрытые повреждения мягких тканей
1. Ушиб
2. Растяжение
3. Разрыв
4. Сотрясение
5. Синдром длительного сдавлеиия
Вывихи
1. Классификация
2. Врожденный вывих бедра
3. Травматические вывихи
Переломы
1. Классификация
2. Регенерация костной ткани
3. Диагностика переломов
4. Лечение
Травматический шок
1. Физиологические механизмы и теории
2. Клиническая картина
3. Первая помощь
4. Принципы лечения

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Общие понятия
1. Определение
2. Классификация
3. Заболеваемость, летальность
Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции
1. Патогенез
2. Клиническая картина и диагностика
3. Принципы лечения
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
1. Фурункул
2. Карбункул
3. Гидрадеиит
4. Абсцесс
5. Флегмона
6. Рожистое воспаление
7. Адеиофлегмона
Гнойные заболевания железистых органов
1. Гнойный паротит
2. Мастит
Гнойные заболевания костей и суставов
1. Гематогенный остеомиелит
2. Посттравматический остеомиелит
3. Острый гнойный артрит
4. Острый гнойный бурсит
Гнойные заболевания пальцев и кисти
1. Этиология и патогенез
2. Анатомо-функциоиальные особенности пальцев и кисти
3. Панариций
4. Флегмоны кисти
Анаэробная и гнилостная инфекция
1. Анаэробная клостридиальная инфекция
2. Анаэробная неклостридиальная инфекция
3. Гнилостная инфекция
Столбняк
1. Этиопатогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Лечение
5. Профилактика
Общая гнойная инфекция (сепсис)
1. Терминология
2. Теории сепсиса
3. Классификация сепсиса
4. Этиология
5. Патогенез
6. Клиническая картина
7. Лечение

НЕКРОЗЫ (ОМЕРТВЕНИЯ)

Этиология и патогенез циркуляторных некрозов
1. Классификация
2. Острые и хронические нарушения артериальной проходимости
3. Нарушение венозного оттока
4. Нарушение микроциркуляции
5. Нарушение лимфообращения
6. Нарушение иннервации
Основные виды некрозов
1. Сухой и влажный некрозы
2. Гангрена
3. Трофическая язва
4. Свищи
Общие принципы лечения
1. Лечение сухих некрозов
2. Лечение влажных некрозов
3. Лечение трофических язв

ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМА

Ожоги
1. Классификация
2. Клиника и диагностика степени ожога
3. Ожоговая болезнь
4. Лечение ожогов
5. Особенности химических ожогов
6. Особенности лучевых ожогов
Отморожения
1. Этиология
2. Патогенез
3. Классификация
4. Клиника и диагностика
5. Лечение
Электротравма
1. Патогенез
2. Клиника
3. Лечение

ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Основные понятия
1. Терминология
2. Классификация трансплантаций
Проблемы донорства
1. Живые доноры
2. Нежизнеспособные доноры
3. Организация донорской службы
Проблемы совместимости
1. Совместимость донора и реципиента
2. Понятие об отторжении органа
3. Основы иммунодепрессии
Частные виды трансплантаций
1. Пересадка почки
2. Пересадка сердца
3. Пересадка других органов

ОНКОЛОГИЯ

Общие положения
1. Основные свойства опухоли
2. Структура заболеваемости, летальность
3. Этиология и патогенез опухолей
Классификация, клиника и диагностика опухолей
1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
2. Классификация доброкачественных опухолей
3. Классификация злокачественных опухолей
4. Клиника и диагностика опухолей
Общие принципы лечения опухолей
1. Лечение доброкачественных опухолей
2. Лечение злокачественных опухолей