Переломы носа огнестрельные
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
Огнестрельные повреждения лицевого скелета в мирное время происходит в результате несчастного случая. В этом разделе приводятся лишь некоторые особенности огнестрельных повреждений, наблюдающихся в мирное время. Более подробно с этими повреждениями во время боевых действий можно познакомиться в учебном пособии для медицинских стоматологических институтов (факультетов) «Краткий курс военной стоматологии».
Огнестрельные переломы атипичны, как правило, они бывают многооскольчатыми и инфицированными. В ряде случаев наблюдаются обширные отстрелы участков кости: подбородочной части тела нижней челюсти, переднего отдела верхней челюсти и других участков. Следует отметить, что при огнестрельных переломах нередко наблюдается сообщение костной раны с полостью рта или верхнечелюстной пазухой и полостью носа. Это осложняет течение раневого процесса. При огнестрельных переломах почти всегда имеется отслойка мягких тканей от сохранившихся участков кости, образование раневых карманов. В костной ране при огнестрельных переломах находят свободно лежащие костные осколки, осколки, связанные с надкостницей, инородные тела (осколки снаряда, обрывки одежды, кусочки дерева и др.), сгустки крови. Расположение и характер огнестрельного повреждения можно определить на основании направления раневого канала, при осмотре костной раны, а также при использовании методов исследования, применяемых для диагностики неогнестрельных переломов челюстей.
При отстрелах переднего отдела тела нижней челюсти, а также при двусторонних переломах нижней челюсти у больных возникает опасность западения языка и развития асфиксии.
На рентгеновских снимках определяют зону поражения, расположение осколков кости, отношение зубов к щели перелома.
Огнестрельные переломы верхней челюсти являются нетипичными. Им свойственны многооскольчатость переломов и отстрелы больших участков верхней челюсти, ранение соседних органов и анатомических образований (головного мозга, верхнечелюстной пазухи, носа, глаза, твердого и мягкого неба).
Следует отметить, что при огнестрельных переломах верхней челюсти около 80% раненых теряют сознание (сотрясение головного мозга, его ушибы и повреждения).
При исследовании больных с повреждением верхней челюсти определяют направление раневого канала, осматривают видимые повреждения костей, а также используют способы осмотра, применяемые при травме мирного времени. На рентгеновском снимке уточняется зона повреждения и его характер.
При первичной хирургической обработке ран с повреждением костей лицевого скелета соблюдают следующий порядок: вначале обрабатывают костную рану, затем производят иммобилизацию отломков и в последнюю очередь проводят хирургическую обработку раны мягких тканей лица.
Первичную хирургическую обработку костной раны производят в срок до 48 ч после ранения, под местным или общим обезболиванием. В окружающие ткани вводят антибиотики (300 000—500 000 ЕД пенициллина и 500 000—1 000 000 ЕД стрептомицина) с последующим внутримышечным введением их в течение 6—8 дней.
Переломы челюстей и других костей лицевого скелета
При огнестрельных переломах нижней челюсти через имеющуюся рану или после разреза в подчелюстной области удаляют сгустки крови, свободно лежащие костные осколки, инородные тела. Острые края обнаженных участков нижней челюсти и осколков, связанных с мягкими тканями, сглаживают при помощи кусачек. Зубы, находящиеся в щели перелома, следует удалить. Затем костную рану прикрывают сохранившейся слизистой оболочкой, на края которой накладывают швы из кетгута. При невозможности наложить швы на слизистую оболочку рану в полости рта тампонируют йодоформной марлей.
Хирургическая обработка ран верхней челюсти имеет некоторые особенности.
При огнестрельном повреждении верхнечелюстной пазухи через имеющуюся в подглазничной области рану (если она обширная) или через разрез по переходной складке верхней челюсти с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута производят обнажение передней стенки верхней челюсти. Из верхнечелюстной пазухи удаляют свободно лежащие костные осколки, инородные тела, сгустки крови, делают окно в нижний носовой ход. Верхнечелюстную пазуху тампонируют йодо-формной марлей, конец которой выводят через носовой ход. Этот момент операции очень важен, так как отслоенная слизистая оболочка должна быть прижата к стенкам верхнечелюстной пазухи.
При огнестрельных повреждениях носа хирургическую обработку производят через имеющуюся рану. В полость носа можно проникнуть разрезом, производимым по переходной складке верхней челюсти. Из полости носа удаляют сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие осколки костей.
Вправление смещенных костей носа производят путем приподнимания их инструментом (кровоостанавливающий зажим с надетой на щечки резиновой трубкой), вводимым в верхний носовой ход, и формированием контуров спинки носа I и II пальцами левой руки.
В нижние носовые ходы вводят резиновые трубки во избежание нарушения вентиляции носоглотки. Поврежденные и отслоенные участки слизистой оболочки носа прижимают к сохранившимся стенкам носа марлевыми салфетками, пропитанными йодоформной смесью.
Для предотвращения смещения костей носа накладывают повязку из двух марлевых валиков по обе стороны его спинки. Такую повязку укрепляют при помощи полосы лейкопластыря, которую приклеивают к щекам больного. Для этой же цели можно использовать форму из быстротвердеющей пластмассы, изготовляемую по очертаниям носа больного. Эту форму укрепляют повязкой к голове больного.
При повреждении твердого неба удаляют свободно лежащие костные осколки, накладывают швы кетгутом на края сохранившейся слизистой оболочки. Для зашиты твердого неба от травмы языком накладывают заранее изготовленную защитную пластинку из пластмассы.
При повреждении скуловой кости хирургическую обработку производят через имеющуюся рану по тем же принципам, что и другие костные раны.
Отломки скуловой кости фиксируют при помощи проволочного шва к соседним костям, а если это невозможно (дефект кости), то при помощи крючка аппарата Рудько, который укрепляют в гипсовой головной шапочке.
Источник
ГЛАВА VIII ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА.
Выстоящее положение носа и хрупкость его скелета являются предпосылками для его повреждения, в том числе и перелома костей.
1. Анатомия носа.
Наружный
нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с
другом по средней линии и образуют спинку наружного носа. Вверху
носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально
носовые кости, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют
его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными
латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами.
Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решетчатой
кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также
четырехугольным хрящем и дубликатурой кожи (подвижная часть
перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована
очень тонкой решетчатой пластинкой решетчатой кости, которая при
переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью
развития ликвореи и вовлечением в воспалительной процесс оболочек мозга,
профузным носовым кровотечением из решетчатой артерии.
2. Клиническая картина переломов костей носа.
Переломы
костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетаются с
переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. По этой
причине могут являться следствием производственной, бытовой,
транспортной и спортивной травм.
Наибольшее
распространение у клиницистов получила классификация переломов костей
носа, предложенная Ю.Н. Волковым (1958), согласно которой их
подразделяют на:
— переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые),
— переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые),
— повреждения носовой перегородки.
Чаще
повреждаются носовые кости, реже — лобные отростки верхней челюсти.
Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания
черепа в передней черепной ямке.
При ударе, наносимом
на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых
костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его
спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная
деформация носовой перегородки, возможен перелом ее с образованием
гематомы (рис. 32).
При ударе сбоку на стороне удара
возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней
челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне.
При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости,
может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового
ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного
ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и
кзади.
Больные жалуются на боль в области носа,
нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение,
эстетический недостаток, иногда — головокружение и тошноту. Переломы
костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому
выявлению соответствующих признаков следует уделить особое внимание.
Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение.
Рис.
32. Схема вариантов перелома костей носа: 1-норма; 2-односторонний
перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3-двусторонний
перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4-множественный
перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5-искривление перегородки
носа; 6-перелом перегородки носа.
При осмотре
определяется выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние
веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного
носа, но и в область конъюнктивы, ткани нижнего и верхнего века. При
открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. При разрыве
слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть
подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация дает возможность
установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых
краев сместившихся костей носа, крепитацию.
При разрыве
слизистой оболочки носа пальпаторно иногда определяется подкожная
эмфизема в виде крепитации. Выраженный отек мягких тканей затрудняет
пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю
стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край
орбит.
Передняя риноскопия позволяет определить место
кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние
слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин
носа.
Наличие перелома, его характер и локализацию,
смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии
костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой (рис. 33).
3. Лечение переломов костей носа.
Оказание
помощи заключается в остановке кровотечения, с этой целью проводится
передняя или задняя тампонада, и репозиции отломков. Если перелом
сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят
первичную хирургическую обработку раны.
Рис. 33. Рентгенограмма костей носа. Определяется перелом костей носа со смещением.
Оптимальными
сроками репозициии фрагментов костей носа считают первые 5 часов после
травмы или 5 суток спустя после нее — когда исчезнет отек мягких тканей,
затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции.
Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Залогом
успешного вправления отломков костей носа является эффективное
обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа
1-2% раствором дикаина, 10% раствором лидокаина и инфильтрацией мягких
тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором
лидокаина, тримекаина или раствором ультракаина.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на
выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.
При западении спинки
носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с
помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с
надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в
общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь
фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Иногда этот момент сопровождается характерным хрустом.
Если
имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала
эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем
переместить спинку носа к средней линии.
После
репозиции отломков следует осмотреть носовые ходы, оценить состояние
носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую
трубку, обернутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции
носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7 — 8 дней турундами,
пропитанными йодоформной смесью.
Можно пропитывать их
расплавленным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов
носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого
пластыря.
По показаниям могут быть применены
специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Своевременно проведенное лечение приводит к хорошим функциональным и
косметическим результатам.
Кровотечение является
наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его
удается остановить передней тампонадой носа. Ее проводят в положении
больного сидя. Тампон длиной 40 — 50 см врач удерживает пинцетом отступя
на 4 — 5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из
ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от
дна носа. Его удаляют через 48 часов.
Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду.
Сначала
изготавливают тампон в виде жесткой подушки размером, равным двум
ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями
перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а
одна — с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см
каждая. По нижнему носовому ходу кровоточащей половины носа проводят
тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким
небом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу
привязывают 2 нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе
с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в
носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две
нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим
можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят
изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.
Удерживатъ
тампон в носовой части глотки можно не более 48 часов во избежание
развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в
нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити,
которая была выведена изо рта наружу. Как правило, с помощью задней
тампонады удается остановить даже выраженное носовое кровотечение.
Источник
Переломы костей носа, клиника, лечение
Переломы костей носа обусловлены выступающим положением носа и хрупкостью его скелета, что несомненно являются предпосылками для его повреждения.
Анатомическое строение носа
Наружный нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с другом по средней линии и образуют спинку носа. Вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами. Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована тонкой решётчатой пластинкой решётчатой кости, которая при переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью развития ликвореи и вовлечением в воспалительный процесс оболочек мозга, профузным носовым кровотечением из решётчатой артерии.
Клиническая картина переломов костей носа
Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетающиеся с переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. Они могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.
Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков):
— переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
— переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
— повреждения носовой перегородки.
Чаще повреждаются носовые кости, реже — лобные отростки верхней челюсти. Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания черепа в передней черепной ямке.
При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом её с образованием гематомы.
При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.
Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение.
Схема вариантов перелома костей носа: 1 — норма; 2 — односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3 — двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4 — множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5 — искривление перегородки носа; 6 — перелом перегородки носа
При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию.
При разрыве слизистой оболочки носа иногда пальпаторно определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Необходимо провести пальпацию передней стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.
При передней риноскопии возможно определить место кровотечения, повреждение раковин носа, возможную причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа и деформацию перегородки.
Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой.
Лечение больных с переломом костей носа
Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё — когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.
При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.
По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.
Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна — с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.
Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник