Переломы нижней челюсти диссертация

Оглавление диссертации:

ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70% до 85% (Маликов B.C.,1997; Филиппов С В .и соавт.,1998; Безруков В.М., Лурье Т.М.,2000; Asadi-SG, Asadi-Z,1997;Carlin,-C-B.et all.,1998; Wong,-K-H.,2000; Boole,-J-R et all.,2001; Guerrissi,-J-O.,2001). Для решения этой проблемы используется значительное количество методов исредств, однако число инфекционно-воспа

1.1. Этиология и патогенез инфекционно-воспалительных осложненийупострадавшихспереломомнижнейчелюсти. Одним из наиболее значимых факторов,влияющих на заживление перелома, является развитие инфекционно-воспалительных осложнений впосттравматическом периоде. Ихчастота, несмотря науспехи в лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, составляет от 9 до 40%(Зуев В.П,1983; Уразалин Ж.Б.исоавт.,1985.; Козлов В.А,1988; Круопене Р.Ю, 1989; Рязанов Н.К.,1989; Минкин Л.Н.,1990; Аджиев К.С.,1991; Мат

1.2. Опытдиагностикиинфекционно-воспалительныхосложнений. Вопросы прогнозированиятечения травмы идиагностики осложнений в раннемпосттравматическом периоде,значениекоторых возрастает помере увеличения наших знаний об этиологии и патогенезе инфекционновоспалительных осложнений,изучаются на протяжении многих леткакотечественными, так и зарубежными исследователями. Особенно интенсивное развитие эти методы получили в последнее время (Иманкулов Р.,1982; Зуев В.П.,1983; Вайнштейн и соавт.,1988; Соло

1.3.Опытлеченияпереломов итравматического остеомиелита нижнейчелюсти. Средиразличных методов фиксацииотломковнижнейчелюсти как при ее переломе,так ипритравматическом остеомиелите ведущееместозанимают ортопедические методы (Кабаков Б.Д., Малышев В.А.,1981; Абдо М.А.,1987; СукачевВ.А.и соавт.,1996). Значительному успеху в их развитии способствовало предложение С.С. Тигерштедта (1916) использовать длязакрепления отломков назубные алюминивые шины, которые вдальнейшем были усовершенствованы (Рауэр

1.4. Компрессионный остеосинтез аппаратами внешней фиксации прилечениипострадавшихспереломомнижней челюсти. Принципычрескостногоостеосинтеза аппаратамивнешней фиксации, разработанные вРНЦ«ВТО», позволилинетолькокомплексноподойти к решению проблемы лечения переломов костей, ноипрактически исключить развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационномпериоде(ПопковА.В. и соавт.,2000). Работы последних лет свидетельствуютовсе более возрастающем интересе к компрессионно-дистракционн

1.5. Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений. В генезе большинства воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области важную рольиграет инфекция.В отличииотдругих отделов скелета специфической особенностью воспалительного процесса, развивающегося в нижней челюсти, является высокий риск реинфицированиязоны поврежденияпатогенноймикрофлоройполостирта.Приэтомизвоспалительного очага могут высеваться разнообразные по видовой принадлежности микроорганизмы, имеющие различную чув

2.1.Общаяхарактеристикаклиническихисследований. Настоящаяработаосновананаанализерезультатов лечения436 больныхс переломомитравматическим остеомиелитом нижнейчелюсти, находившихся в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского Государственного медицинского университета и отделении челюстно-лицевойхирургии городскойклинической больницы№ 1г.Волгограда впериодс 1995 по2001 г. Основнуючасть обследованных (78,2%) составилилицаспереломомнижнейчелюсти. Все пациентывза

2.2 Методыобследования Клинические и лабораторные методы исследования носили общий характер и соответствовали требованиям, предъявляемым к обследованию и подготовке больного коперации. В день поступления в стационар всем пострадавшим проводили рентгенографию нижней челюсти в трех проекциях пообщепринятой методике. По данным рентгенограмм определяли локализацию перелома, степень и характер смещения отломков, соотношение зубов ищели перелома, атакже локализацию ираспространенность патологическо

2.3.Методылечения. Необходимый объем специализированной медицинской помощи проводился всемпациентамвпервые сутки госпитализации.Характеристика методовлеченияпоклиническимгруппам представлена втаблице 5. В программекомплексноголечениятрадиционныеметодызакрепления отломков были предприняты у 337 (77,3%)человек, при этом в 223 (51,1%) случаях предпочтение отдавалось ортопедическим конструкциям. Хирургические вмешательства проведены у 87 (20%) больных. Онивключали: остеосинтез проволочным швом- 3

Оглавление диссертации:

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается выраженная тенденция к возрастанию случаев общего травматизма, в том числе, и повреждений челюстно-лицевой области [92, 143, 213, 259 и др.]. В общей структуре травм костей лицевого скелета на долю переломов нижней челюсти приходится 65 — 94 % [59, 161, 286]. Пациенты с данным видом повреждений составляют 22,4 — 33 % от общего количества больных, госпитализируемых в стационары челюстно-лицевой хирургии [7]. Характерной особенн

1.1 Общие сведения о патогенезе развития осложнений при переломах нижней челюсти. В настоящее время общемировой тенденцией является возрастание удельного веса травматизма. Причиной этого является растущая индустриализация общества, возрастание количества дорожнотранспортных средств, а в некоторых странах значительная роль принадлежит также и криминальному фактору. В Российской Федерации, по данным Министерства Здравоохранения, скачкообразное повышение частоты встречаемости различных видов пов

1.2 Современные технологии фиксации костных отломков при переломах нижней челюсти. Как изложено выше, сохраняющаяся подвижность отломков, способствует проникновению инфекции вглубь костной раны и препятствует репаративному костеобразованию. Поэтому, все авторы единодушны в том, что для больных с повреждениями нижней челюсти первоочередной задачей является иммобилизация костных отломков, выполненная в возможно более ранние после травмы сроки. Традиционно, под этим понималось двучелюстное шинир

1.2.1 Фиксация костных отломков при воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти Вопросы фиксации фрагментов нижней челюсти при развитии воспалительного процесса вызывают еще большее количество разногласий. В том случае, если наблюдается развитие воспаления в после проведения остеосинтеза, то одни авторы [76] считают принципиальной ошибкой сохранение фиксирующей конструкции в зоне повреждения, в то время как, по мнению, других [366] ошибкой является раннее удаление фиксатора. Позиция п

1.3 Характеристика основных факторов лечебного воздействия на репаративную регенерацию костной ткани при повреждениях. Создание стабильного соединения костных отломков является важнейшим, но не единственным условием заживления костной раны. Вследствие длительного персистирования воспалительного процесса в зоне повреждения, остеорепаративный потенциал кости, окружающей патологический очаг оказывается, сниженным [6, 26, 42], что ведет к дальнейшему прогрессированию воспаления и замедленной кост

2.2.1 Анализ историй болезней пациентов с развившимися воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти. Следующим этапом исследования являлся анализ историй болезни 902 пациентов, находившихся на лечении в клинике в связи с развитием воспалительных посттравматических осложнений» Из них, у 478 человек (53 %) были диагносцированы острые гнойновоспалительные процессы в мягких тканях, окружающих перелом, что требовало проведения адекватного вскрытия и дренирования соответствующих клетчаточн

2.2.2 Анализ осложнений, развившихся после использования новых оперативных технологий остеосинтеза нижней челюсти. При выполнении этого раздела работы анализировались не только случаи развития воспалительных явлений в зоне перелома нижней челюсти, но и вообще все виды осложнений у пациентов которым для фиксации костных отломков применялись технологии остеосинтеза современными видами накостных пластин (минипластины, компрессионные, реконструктивные), монокортикальным костным швом по Fisher, оп

2.2.3 Обсуждение результатов анализа архивного материала. В ходе проведения настоящей работы выявлено возрастание количества пострадавших с переломами нижней челюсти. Так, у Ю.П.Евглевской [56], проводившей аналогичное исследование по данным архивов трех Московских клиник за период 1970 — 1975гг., было всего 2240 таких больных. В еще более ранней работе Н.Ф.Епифановой [57] за 1947 — 1961гг. отмечено только 579 пациентов с переломами нижней челюсти. Характерно, что при этом отмечалось неуклонн

Оглавление диссертации:

В последние десятилетия во всем мире активно разрабатывается метод чрескостного внеочагового управляемого остеосинтеза (ЧВУО) в челюстнолицевой области (ЧЛО), опирающийся на базовые труды академика — это комплексная универсальная многие система сложные Г. А. Илизарова [54, 53, 52, 51, 175, 176]. Чрескостный внеочаговый управляемый остеосинтез высокоэффективных методик, позволяющая решить проблемы реконструктивной хирургии и травматологии костей черепа [13, 26, 33, 36, 39, 63, 68, 84, 100, 10

ГЛАВА 1 ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕСКОСТНОГО ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (краткий литературный обзор)

1.1. Лечение переломов нижней челюсти — современное состояние вопроса В последние годы, наряду с ростом общего травматизма, наблюдается неуклонное увеличение количества челюстно-лицевых повреждений, составляющих, по данным разных авторов, от от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета, в то время как переломы нижней челюсти (ПНЧ) встречаются в 70-90 % случаев всех переломов костей лицевого черепа [3, 13, 33, 42, 109, 111, 114, 128, 142]. Статистика показывает, что травматизм имеет тенденцию к

1.2. Лечение переломов нижней челюсти методом чрескостного внеочагового остеосинтеза — актуальность проблемы Рядом авторов были предприняты попытки значительно снизить тяжесть операций и риск развития осложнений при лечении пострадавших с ПНЧ, используя с этой целью компрессионно-дистракционные устройства внешней фиксации (УВФ), так как применение внеочаговых перкутанных методов значительно снижает травматичность необходимость обнажать костные отломки, вмешательств, отслаивать исключает надко

Одно из наиболее перспективных и динамично развивающихся научнопрактических направлений современной стоматологии — дентальная имплантация. Главное условие получения хороших отдаленных результатов достаточный объем стабильной и витальной кости в зоне эндоссальной дентальной имплантации [24, 37, 47, 65, 66, 77, 89, 98, 99, 100, 119, 124, 144, 201]. Трудности, с которыми приходится сталкиваться врачу при зубной имплантации, связаны с изменениями кости челюсти. Чаще всего надежной установке импла

Сравнительно новым способом увеличения кости с целью создания достаточного места для зубного имплантата является дистракционный остеосинтез [56, 99, 148, 149, 170; 214]. Альвеолярный дистракционный остеогенез (АДОГ) — это процесс, создающий новую альвеолярную кость для коррекции деформаций альвеолярного отростка, связанных с его высотой и шириной [187]. При дистракционном остеогенезе выпиленный костный блок смещается от донорского участка жестко фиксированным устройством. Пространство между с

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели, решения поставленных задач и обоснования положений, выносимых на защиту, выполнено 52 эксперимента на 34 беспородных собаках обоего пола в возрасте 1-3,5 года со средней массой тела 18,1 ± 0,85 кг. Сроки наблюдения составили от 7 до 208 суток. С целью топографо-анатомического обоснования выбора участков челюсти для введения наружных фиксаторов исследовали нижние челюсти 20 биоманекенов. Их пол, возраст, масса тела соответствовали таковым у собак экспериментальных групп. В

В процессе экспериментальных исследований применения способов внешней фиксации кости нижней челюсти на собаках, разработка методик экспериментов должна базироваться на знаниях топографической анатомии челюстной области. Анатомия челюстей собак изучена рядом авторов [4, 57, 120]. Однако с целью выбора зон кости для возможного безопасного введения фиксаторов, возникла необходимость в топографо-анатомическом исследовании, материалом для которого послужили правые и левые нижние челюсти 20 биоман

В ходе экспериментов отмечали общий статус животных, их поведение, аппетит, подвижность, массу тела, состояние мягких тканей, лимфатических узлов оперированной области. У собак I и Ш групп обращали внимание на состояние кожных покровов вокруг спицевых фиксаторов и стабильность их положения. Наблюдая за функцией оперированной челюсти, следили за тем, как собаки нагружают ее, измеряли амплитуду движений в суставах нижней челюсти. В ротовой полости наблюдали за состоянием послеоперационной раны

2.2.3. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я

У животных I группы осуществляли внеротовую рентгенографию аппаратом АРД-2-125-К4 в дорсо-вентральной и аксиальной проекциях при напряжении 48-52 кВ, силе анодного тока 60 мА, экспозиции 0,25 сек и фокусном расстоянии 85 см. Исследование проводили до и после операции остеосинтеза перелома челюсти, через 1, 2, 3 и 4 недели фиксации отломков УВФ, в день его снятия и ежемесячно в течение трех месяцев после этого. При проведении внеротовой рентгенографии челюстных костей происходит проекционное

С целью изучения артериальной сосудистой сети оперированных челюстей двум собакам III группы была проведена посмертная наливка сосудов оперированной и контралатеральной челюстей рентгеноконтрастной массой Гауха (свинцовый сурик — 50 г, вазелиновое масло — 50 см 3 и скипидар- 150 см3). За 30-40 минут до эвтаназии собакам внутривенно вводили 20000 -30000 ЕД гепарина на физиологическом растворе. Заполнение сосудов челюстной области осуществляли через наружную сонную артерию соответствующей стор

2.2.4. Гистологические исследования

4.1. Гистологические исследования нижней челюсти После эвтаназии правую и левую нижние челюсти вычленяли из височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). Выпиливали костный блок длиной 7,0-9,0 см, включающий зону интереса, и распиливали его на три части (рис. 6). Затем их помещали в 10 % раствор нейтрального формалина. В тех случаях, когда эвтаназию осуществляли в периоды дистракции и фиксации, УВФ снимали через неделю фиксации костного блока в формалине, а его распиловку проводили после декальцина

4.2. Гистоморфометрическое исследование нижней челюсти Гистоморфометрические исследования выполнены с использованием пакета прикладных программ «ВидеоТест-мастер-морфология» на оцифрованных полученных (СанктПетербург). аппарате Измерения Scanjet проводили 7400 с». изображениях объем гистотопографических «hp препаратов, при сканировании на оценивали Морфометрически трабекулярной кости (TBVS) и толщину костных трабекул (1) альвеолярной части нижней челюсти, объемную долю волокнистой соедин

4.3. Гистологические исследования нижнего альвеолярного нерва Забор материала для исследования нижнего альвеолярного нерва (п. alveolaris inferior) осуществляли в экспериментах I и III групп после выпиливания костного блока зоны интереса кости. От проксимальной границы выпиленного участка челюсти отступали 1,5-2 см, производили поперечный распил. С полученного фрагмента снимали мягкие ткани. Щечную и язычную корковые пластинки полученного кусочка надпиливали на 2/3 ее толщины. Пропилы произв

4.4. Гистоморфометрическое исследование нижнего альвеолярного нерва Выполнена морфометрия полутонких срезов нижнего альвеолярного нерва. Для оцифровки изображений использовали лупу и большой исследовательский микроскоп фирмы «Opton» (Германия), совмещённый с аппаратно-программным комплексом «ДиаМорф» (Москва). Для морфометрии нервных волокон при оцифровке изображений применяли инструментальное увеличение 1250х. Формировали выборку из 30-46 полей зрения. Для определения дол

2.2.5. Статистический метод исследования Для статистической обработки цифровых данных по всем методам исследования использовали программы «Microsoft Excel — 2000» и «AtteStat» [25]. Результаты представляли в виде гистограмм, графиков и таблиц. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ее стандартную ошибку (т), медиану {Me), нижний и верхний 95 % доверительные интервалы медианы {1/195 %). Для проверки выборок на нормальность распределения применяли набор критериев, допустимых к использованию д

ГЛАВА 3 ЧРЕСКОСТНЫЙ ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

3.2. Методика моделирования перелома нижней челюсти и остеосинтез её отломков устройством внешней фиксации Представлен анализ материала, полученного в опытах I группы, где моделировали перелом левой нижней челюсти и проводили его остеосинтез устройством внешней фиксации (УВФ). Изучены 114 внеротовых и 6 внутриротовых рентгенограмм оперированной челюсти, 6 вазограмм после посмертной наливки сосудов челюсти, 112 гистотопограмм, результаты 253 анализов биохимических исследований сыворотки крови.

Послеоперационный остеосинтеза перелома удовлетворительно период челюсти у собак протекал после без моделирования осложнений. вставали и и Они перенесли оперативное вмешательство, самостоятельно передвигались через 30-40 минут после окончания операции. На следующий день животные были активны, принимали мягкую пищу. Контуры левой нижнечелюстной области были изменены за счет отека мягких тканей, которые не соприкасались с базовой планкой аппарата. При пальпации они были мягкими. На кожных