Переломы мыщелков бедра
Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.
Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.
Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.
Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре.
Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.
Через 4—6 нед. тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация — 6-10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При изолированных переломах мыщелков бедренной кости вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место (рис. 1). Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 11/2—2 мес. и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.
Рис. 1. Репозиция перелома медиального мыщелка бедренной кости
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 11/2—2 мес. скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 2).
Рис. 2. Скелетное вытяжение при переломах мыщелков бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)
Если при помощи закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения не удалось достичь анатомической репозиции суставной поверхности мыщелков бедренной кости и нормальной оси нижней конечности, то показана открытая репозиция отломков с фиксацией металлоконструкциями (углообразные пластины с шурупами, динамический мыщелковый винт) (рис. 3 и рис. 4 на цветной вклейке).
Рис. 3. Остеосинтез при переломах мыщелков бедренной кости
Рис. 4. Остеосинтез переломов мыщелков бедренной кости с использованием «Минимально инвазивной системы стабилизации (LISS)»
Последующее ведение и нагрузка. При стабильной фиксации отломков бедренной кости внешней иммобилизации не требуется, что делает возможным ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе, которые являются профилактикой контрактур коленного сустава. При остеосинтезе углообразной пластиной или динамическим мыщелковым винтом контакт с полом разрешают через 4—6 нед., увеличение нагрузки до полной — через 12—16 нед.
Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18—20 нед. и перед удалением металлоконструкции.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 24 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз коленного сустава.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.
Мыщелок — парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.
Причины развития травмы
- травма во время спортивного занятия;
- падение с высоты;
- аварии, ДТП.
Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе — перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.
Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.
Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении — перелом произойдет в участке медиальной структуры.
Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?
Основной синдром при данном повреждении — болевой. Локализация болезненности — коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;
Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;
Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;
Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;
Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.
Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором — ниже её.
Диагностика патологии
Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.
“Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях — прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже.
Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения — проводится томография на компьютерном аппарате.
Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости — к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.
Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости
Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:
- эвакуация крови из полости сустава;
- адекватное обезболивание;
- иммобилизация конечности;
- при необходимости — повторные пункции сустава.
Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.
Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция — то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.
Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.
Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.
Период восстановления после операции
Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем — активный характер.
Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.
Источник
Латеральный мыщелок бедренной кости, также как и медиальный, ломается вследствие сильного удара по боковой поверхности коленного сустава и при падении на колено. Неправильная постановка ног при прыжке с большой высоты тоже может привести к перелому мыщелков. Важно уметь определять такой перелом, чтобы не навредить еще сильнее.
Симптомы перелома мыщелка бедренной кости
Как и при любом переломе, первым признаком будет сильная боль. Кроме нее выделяют еще несколько симптомов:
- Скопление крови над коленом. Мыщелок состоит из губчатой ткани, которая хорошо снабжается кровью. При переломе близкорасположенные сосуды травмируются и кровь скапливается в одном месте.
- При касании возникает острая боль.
- Любое движение также сопровождается болевыми ощущениями.
При переломе мыщелка со смещением голень будет вывернута в ту или иную сторону. Если поврежден медиальный мыщелок бедренной кости, то голень отклоняется внутрь, если латеральный – наоборот.
Важно! Не стоит пытаться произвести движения при подозрении на перелом, иначе может произойти смещение части мыщелка.
Если произошел оскольчатый перелом обоих мыщелков, то можно наблюдать укорочение ноги.
Диагностика перелома мыщелка бедренной кости
Основным методом определения наличия перелома мыщелка бедренной кости остается рентгенографическое исследование в различных проекциях:
- переднезадней проекции;
- боковой;
- косой.
Когда рентгеновские снимки не несут полной информации, проводится компьютерная томография.
Первая помощь и лечение при переломе мыщелка бедренной кости
Основное правило первой помощи при переломе – обездвижить поврежденную конечность и вызвать скорую медицинскую помощь. Ни в коем случае не нужно доставлять человека до больницы самостоятельно. Неправильное положение при перемещении в транспорте и при передвижении может привести к смещению осколка мыщелка.
Если боль становится невыносимой, можно дать обезболивающий препарат, например, Анальгин.
Важно! До прибытия врача необходимо разговаривать с человеком, получившим травму, отвлекая тем самым от болевых ощущений.
Нельзя самостоятельно вправлять кость! Такие действия лишь усугубят повреждение.
Консервативное лечение
При консервативном лечении прежде всего удаляют кровь, скопившуюся в коленном суставе. Для этого используют специальный шприц для пункции. Далее проводят обезболивание сустава путем введения раствора новокаина. При этом игла из колена не вынимается, меняется лишь сам шприц.
После этих манипуляций на колено накладывается гипсовая повязка с окном, через которое делается повторная пункция при необходимости. В гипсе пациент проведет от 4 до 6 недель, затем будет сделан новый рентгеновский снимок для контроля срастания костей и назначения реабилитационных процедур.
Передвижение разрешено с помощью костылей. Нагрузка на поврежденную конечность возможна через 3 месяца или позже. Восстановление работоспособности происходит через 4-5 месяцев.
Постоянное вытяжение
Для лечения перелома мыщелка бедренной кости без смещения часто используют метод вытяжения:
- Поврежденную ногу слегка сгибают в колене и помещают ее на шину Белера.
- Через пяточную кость проводят спицу и подвешивают на нее груз весом от 4 до 6 кг.
- Спустя 3-4 дня крепят фланелевые тяги, направленные в противоположные стороны: один бинт проходит через голень, другой – через колено. К ним крепятся грузы массой около 3 кг, обычно этого бывает достаточно для восстановления и удержания целостности кости бедра.
В таком положении пациент находится от 1 до 1,5 месяцев. Затем ему накладывают гипс на несколько недель. Нагрузка вводится постепенно.
Оперативное лечение
Хирургическое вмешательство требуется при переломе мыщелка со смещением. Проводится оно под общим наркозом через 3-7 суток после травмы. Через проделанный разрез удаляют последствия перелома:
- выделившуюся кровь;
- жидкость;
- мелкие осколки кости.
Отломившаяся часть мыщелка устанавливается на место и крепится к бедренной кости при помощи длинного винта. Он обязательно должен войти в мыщелок с противоположной стороны. Если произошел перелом двух мыщелков, они крепятся двумя винтами.
Факт! Если отломленная часть мыщелка имеет большой размер, ее тоже могу крепить при помощи 2 винтов.
При переломе двух мыщелков одной кости используют также метод их фиксации винтами и пластиной. В этом случае винты проходят сначала через металлическую пластину, затем через костную ткань. Швы и гипсовую повязку накладывают сроком до 1,5 месяцев. Восстановление всех функций коленного сустава произойдет не раньше, чем через 4 месяца. Удаление металлических элементов происходит через 1 год, предварительно сделав рентгенографический снимок.
Если произошел импрессионный перелом, при котором губчатая ткань мыщелка сминается, проводят чрескостный остеосинтез, поскольку при креплении винтами не достигается нужный эффект.
Реабилитация, прогноз на выздоровление
Когда давать нагрузку больному суставу, зависит от степени тяжести перелома. При консервативном методе лечения и при вытяжке минимальные нагрузки разрешены уже спустя неделю.
После того, как снимут гипс, необходимо проводить реабилитационные мероприятия:
- Массаж. Улучшает кровоснабжение конечностей, что благоприятно воздействует на заживление поврежденных тканей и на сращивание костей.
- Физиотерапия. Позволяет избавиться от отека, снять болевые ощущения.
- ЛФК. Регулярное выполнение комплекса упражнений, подобранного инструктором ЛФК, позволит избежать атрофии мышц и восстановить двигательные функции коленного сустава.
При соблюдении режима и выполнении всех рекомендаций, прогноз на выздоровление благоприятный. Однако если вовремя не вправить осколок мыщелка, может возникнуть разболтанность сустава, его деформация. Нарушается трудоспособность.
Источник
Лечение перелома мыщелков бедра и голени
Консервативное лечение перелома мыщелков бедра и голени
При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 5° конечность. Если сломан один мыщелок бедра или голени, фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкоррекции — отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону.
Переломы одного мыщелка бедра или голени со смещением лечат консервативно. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 2% раствор прокаина (20 мл) и выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Пальцами пытаются прижать отломок к материнскому ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Достигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении.
Сроки постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка бедра составляют 4-6 нед. Затем лонгету переводят в съёмную и приступают к восстановительному лечению, но запрещают нагрузку на ногу. Через 8-10 нед иммобилизацию устраняют и после рентгенологического контроля разрешают осторожно приступать на ногу с костылями, постепенно увеличивая нагрузку. Свободная ходьба возможна не ранее, чем через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 18-20 нед.
Тактика при переломах мыщелков голени такая же. Сроки постоянной иммобилизации 4-6 нед, съёмной — 8 нед. Трудиться разрешают через 14-20 нед.
При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставления добиваются тягой по оси конечности и сдавлением мыщелков с боков руками или специальными приспособлениями (тисками). Конечность фиксируют циркулярной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость грузом массой 7-9 кг. Через 1-2 дня производят рентгенологический контроль. За этот срок происходит сопоставление отломков по длине, но иногда остаётся смещение по ширине. Его устраняют боковым сжатием фрагментов и, не прекращая тяги, накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра до стопы. Конечность помещают на шину и продолжают скелетное вытяжение. Следует отметить, что вытяжение, репозицию, гипсовую иммобилизацию осуществляют на разогнутой до угла 175° конечности. Груз постепенно уменьшают до 4-5 кг. Вытяжение и постоянную иммобилизацию устраняют через 8 нед, затем приступают к реабилитационному лечению. Съёмная лонгета показана на 8-10 нед при переломе мыщелков бедра, на 6 нед — при переломе мыщелков голени. Трудоспособность восстанавливается у больных с переломами обоих мыщелков бедра или голени через 18-20 нед.
Хирургическое лечение перелома мыщелков бедра и голени
Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставлении отломков и плотном их скреплении. Достичь этого можно различными способами. Один из них — компрессионный остеосинтез, разработанный у нас в стране И.Р. Вороновичем и Ф.С. Юсуповым. Суть его состоит в том, что через разошедшиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобу. Её раздвигают, создав сжатие костных фрагментов. Аналогичную компрессию отломков можно осуществлять в аппаратах внешней фиксации с помощью дополнительно проведённых спиц с упорами. Метод достаточно эффективен, но требует строжайшего соблюдения асептики, поскольку спицы создают канал, сообщающий через линию излома полость сустава с внешней средой.
Другие виды жёсткой фиксации отломков заключаются в соединении их шурупами, болтами, пластинками и комбинациями этих приспособлений.
Из всех современных фиксаторов, применяемых для лечения пострадавших с переломами мыщелков бедра, оптимальной следует признать конструкцию DCS. Она стабильно скрепляет отломки, что даёт возможность избежать внешней иммобилизации конечности и рано начать движения в коленном суставе.
Переломы мыщелков голени лечат аналогично переломам мыщелков бедра. Следует ещё раз напомнить, что это внутрисуставные переломы, поэтому необходимо стремиться к идеальному сопоставлению отломков. К сожалению, даже открытая репозиция зачастую представляет значительные трудности, особенно если её выполняют не в первые 3-4 дня после травмы.
Сопоставления отломков добиваются за счёт натяжения коллатеральных связок путём отклонения голени кнутри-кнаружи, используя различные элеваторы, широкие остеотомы и т.д. Контроль за репозицией выполняют пальпаторно со стороны суставной поверхности и путём рентгенологического исследования.
Если репозиция удалась, отломки следует зафиксировать 2-3 спицами Киршнера и лишь потом переходить на окончательный способ остеосинтеза во избежание повторного смещения отломков в момент манипуляции.
Источник