Переломы мальгеня и нидерля

С практической точки зрения удобно пользоваться классификаци­ей А. В. Каплана — Л. Г. Школьникова:

1. Краевые переломы — переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отры­вы остей таза (рис. 57-А).

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре­рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ­ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны — седалищной кости (рис. 57-Б).

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис. 56); разрывы симфиза.

· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв­ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:

· перелом Мальгеня — перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль­ный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58);

· перелом Вуалемье — вертикальный перелом крестца и переднего по­лукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59);

· перелом Нидерля(диагональный перелом таза) — вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца — с дру­гой (Рис. 60);

· перелом Дювернея — перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (Рис. 61).

4. Переломы вертлужной впадины — переломы края или дна впади­ны, центральный вывих бедра (Рис. 62).

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Клиника и диагностика

Диагностика переломов костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение «лягушки»).

При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей (рис. 63-А).

При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости(рис. 63-Б).

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом «прилипшей пятки», как и при переломах проксимальной части бедра.

Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову — Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см кнутри от передневерхней ости, проводят анесте­зию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вме­стимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфиль­трируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одно­стороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой сто­роны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение

У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана — Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягу­шки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опия вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.

Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бе­дра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз — на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших гру­зов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разреша­ется ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель (рис 64).

Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.

Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломовывихов явля­ется консервативный с применением двойного вытяжения (рис. 66):

1. по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

2. по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении, и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0°, то нога при вытяжении должна находиться на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20°-40°, то вытяжение этому больному следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера (рис. 65). По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмирован­ную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.

Функционально-восстановительное лечение переломов и переломовывихов костей таза начинается с первых дней после травмы и закан­чивается дозированными движениями в свободных от фиксации суставах с постепенным увеличением амплитуды и продолжительности их выполнения при занятиях ЛФК. Показано активное изометрическое напряжение мышц всего туловища. После окончания лечения экстензионным методом применяют лечебную гимнастику, массаж, электро- и теплолечение, бальнеотерапию. Рациональное применение этих методов уско­ряет выздоровление больного и сроки медицинской и профессиональной реабилитации.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО AO/ASIF

Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением, без нарушения целостности тазового кольца.
А1 —переломы крыла подвздошной кости, лонных и седалищных костей без смещения отломков, отрывные переломы передне-верхней, передне-нижней остей.
А2 — одно или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо остается стабильным.
А3 — поперечные или краевые переломы крестца и копчика, не нарушающие целостность тазового кольца.

Переломы типа В, так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
В1 относят повреждения типа «открытая книга», которые происходят вследствие действия наружной ротационной силы, которая разрывает лобковый симфиз. Если лобковый симфиз открыт менее чем на 25 мм, стабильность тазового кольца не нарушается, а ситуация напоминает происходящую во время родов, т.е. происходит разрыв лобкового соединения без повреждения крестцово-подвздошного сочленения.
В2 разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным. Если симфиз открыт более чем на 25 мм, то возможны разрывы крестцово-подвздошных связок и повреждения тазовых органов. Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца по типу компрессионного перелома позвоночника.
В3 отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».

При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, и половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлении. Это нестабильное повреждение характеризуются полным разрывом тазового кольца, задний крестцово-подвздошный комплекс.
С1отмечается выраженное одностороннее смещение подвздошной кости, которое может сочетаться с переломо-вывихом в крестцово-подвздошном сочленении или вертикальным перелом крестца.
С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм.
С3 обязательно двустороннее, с более значительным смещением одной половины таза в передне-заднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужной впадины.

С ПРАКТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ УДОБНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КЛАССИФИКАЦИЕЙ А. В. КАПЛАНА — Л. Г. ШКОЛЬНИКОВА:

1. Краевые переломы — переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза (рис. 57-А).

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны — седалищ-ной кости (рис. 57-Б).

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис. 56); разрывы симфиза.

· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:

перелом Мальгеня— перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58);

перелом Вуалемье— вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59);

перелом Нидерля(диагональный перелом таза) — вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца — с другой (Рис. 60);

перелом Дювернея— перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (Рис.61).

4. Переломы вертлужной впадины — переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра (Рис. 62).

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальнойплоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др. Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полу-кольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе — перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади — вертикальный передом подвздошной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.

Отрывные переломы передневерхней ости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.

Действия смещающих усилий в различных направлениях приводят к значительному повреждению мягкотканых структур, к нестабильности тазового кольца. Принято выделять два основных вида нестабильности тазового кольца соответственно смещению: ротационную (смещение в горизонтальной плоскости) — с вращением вокруг вертикальной оси, проходящей через крестец или крестцово-подвздошные суставы, и вертикальную (смещение в сагитальной плоскости в краниальную сторону).

Клиника

Тяжесть клинических проявлений обусловлена

травматическим шоком;

массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров);

повреждением внутренних органов таза.

Симптоматика

· Вынужденная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тб суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение «лягушки»).

· При пальпации доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

· положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.