Переломы лодыжек статьи
В данной статье дан анализ результатов
оперативного лечения переломов лодыжек, приведены причины
неудовлетворительных исходов и предложения по их устранению.
Одной из самых частых патологий в практике врача травматолога
являются повреждения лодыжек, составляя до 20% повреждений
опорно-двигательного аппарата. По данным статистики встречаемость
переломов лодыжек составляет в среднем 100-120 случаев на 200 тысяч
населения в год. Следует отметить, что около 85% всех повреждений
лодыжек – это изолированные, стабильные переломы наружной
лодыжки, консервативное, функциональное лечение которых приносит до
90% отличных и хороших результатов; и только 15% составляют
нестабильные двух- и трёхлодыжечные повреждения , которые при
смещении отломков могут сопровождаться подвывихами или вывихами блока
таранной кости
.
Основными принципами лечения нестабильных переломов
лодыжек со смещением являются: максимально точное сопоставление
элементов голеностопного сустава и удержание их до сращения
переломов, что восстанавливает биомеханическую стабильность сустава.
В большинстве случаев двух- и трёхлодыжечные переломы излечиваются
консервативными мероприятиями с неплохими результатами (закрытые
переломы без смещения отломков; переломы, когда одномоментно закрытым
способом достигнуто сопоставление отломков и не наступило их
вторичное смещение в гипсовой повязке, требующее повторных
манипуляций). Однако, в ряде случаев, при повреждениях лодыжек с
подвывихами и вывихами блока таранной кости, не удаётся точно
репонировать переломы закрытым способом (30-60% в зависимости от типа
перелома). Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке наступает у
20-25% пациентов. В данных ситуациях возникает необходимость в
хирургическом восстановлении элементов травмированного сустава. Таким
образом, хирургическое вмешательство требуется примерно у 7-8% от
всех пациентов со стабильными и нестабильными переломами лодыжек.
Нестабильные повреждения лодыжек, сопровождающиеся
полным разрывом межберцового синдесмоза, являются одними из наиболее
тяжёлых, как в плане лечения, так и в плане прогноза. По данным
литературы такие повреждения составляют около 30% от всех двух- и
трёхлодыжечных переломов. Именно эта группа больных приносит до 30%
неудовлетворительных исходов лечения с развитием деформирующего
артроза голеностопного сустава
.
На долечивании находилось 27 пациентов с
прооперированными двух- и трехлодыжечными переломами голени за период
с 2004 по 2010 годы. Средний возраст пациентов составил 38,6 лет. У
всех больных был разрыв дистального межберцового синдесмоза, т.е. во
всех случаях наблюдался т.н. надсиндесмозный перелом малоберцовой
кости (тип С по классификации АО-АSIF).
По характеру повреждения больные были разделены на 3
группы: 1) двух- и трехлодыжечные переломы с оскольчатым переломом
нижней трети малоберцовой кости – 5 человек; 2) двухлодыжечный
перелом с поперечным (косым) надсиндесмозным переломом малоберцовой
кости – 13 человек; 3) двухлодыжечный перелом с поперечным
(косым) надсиндесмозным переломом малоберцовой кости + отрыв заднего
края большеберцовой кости (трёхлодыжечный перелом ) – 9
человек.
В первой группе была произведена операция. У 3 больных из 5
сохранился послеоперационный подвывих стопы кнаружи ввиду неточного
восстановления длины малоберцовой кости. У остальных 2 пациентов
произошла миграция шурупов, остеолизис осколков и проседание
малоберцовой кости по длине с вторичным образованием подвывиха стопы
кнаружи. Во всех случаях была рекомендована реконструктивная
операция, заключавшаяся в восстановлении длины малоберцовой кости с
помощью костного трансплантанта. Один больной отказался от повторной
операции, в дальнейшем у него образовался посттравматический
деформирующий остеоартроз 3 ст., что потребовало смены работы. У
остальных 4 были достигнуты удовлетворительные результаты, однако,
сроки нетрудоспособности значительно возросли.
Во второй группе хорошие и удовлетворительные
результаты были достигнуты у 10 больных. Всем больным проводилась
стандартная восстановительная терапия: лечебная физкультура,
хондопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты,
препараты Са++, дозированная нагрузка на ногу после
рентгенологически подтверждённой костной консолидации. У двоих
больных возникла миграция шурупов ввиду несоблюдения рекомендации по
дозированной нагрузке с образованием ложных суставов, потребовавшая
проведения повторных операций. И, возможно, ввиду остеопороза, у
одной больной произошёл повторный перелом малоберцовой кости в месте
отверстия от шурупа после удаления металлоконструкций.
В третьей группе у 8 больных из 9 развился посттравматический
деформирующий остеоартроз. Среди прочих причин этого осложнения
основное место занимает недостаточно точная фиксация оторванного
заднего края большеберцовой кости. Методика фиксации заднего края
большеберцовой кости недостаточно разработана ввиду трудной
доступности задней поверхности голеностопного сустава. Однако,
фиксировать данный отломок необходимо, т.к. сам он «встаёт на
место» в редких случаях.
Анализируя клинический материал, выявлено, что консервативное лечение
переломов лодыжек с полным разрывом межберцового синдесмоза имеет
следующие недостатки:
1. Трудность достижения точной репозиции и удержания
отломков в правильном положении до сращения переломов (особенно в
первые недели при уменьшении отёка).
2. Необходимость длительной иммобилизации (до 10-12
недель), позднее начало нагрузки весом тела. Последствия:
контрактура, остеопороз, нейродистрофический синдром, требующие
длительного восстановительного лечения.
3. Риск неправильного сращения или несращения
переломов, сохранение остаточного подвывиха стопы и диастаза в
межберцовом сочленении.
Оперативное лечение лодыжек показано в следующих
случаях:
1. Открытые нестабильные переломы лодыжек.
2. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке.
3. Неудача при закрытом однократном вправлении.
4. В случаях, когда для достижения репозиции
требовалось придание стопе избыточного форсированного варусного или
эквинусного положения.
Критериями удовлетворительного расположения костных
элементов голеностопного сустава считаются те случаи, когда:
1. Ширина медиальной суставной щели равна суставной щели между сводом
большеберцовой кости и куполом таранной кости.
2. Линия голеностопного сустава перпендикулярна оси
большеберцовой кости, угол наклона таранной кости равен нулю.
3. Сохраняются в норме показатели, характеризующие
стабильность в дистальном межберцовом сочленении:
большеберцово-малоберцовое свободное пространство, измеренное на
уровне 1 см проксимальнее плафона большеберцовой кости на обычной
переднезадней рентгенограмме менее 5 мм; расстояние наложения
малоберцовой кости на большеберцовую, измеренное на уровне 1 см
проксимальнее плафона большеберцовой кости на обычной переднезадней
рентгенограмме более 10 мм, а на рентгенограмме с внутренней ротацией
более 1 мм.
4. Смещение фрагмента внутренней лодыжки в любом
направлении менее 2 мм; смещение дистального конца малоберцовой кости
в месте перелома кнаружи менее 2 мм, кзади – менее 5 мм.
5. Смещение отломка заднего края большеберцовой
кости менее 2 мм. При размере фрагмента заднего края большеберцовой
кости меньше 1/4 суставной поверхности любым смещением его можно
пренебречь.
Исходя из анализа литературы, можно определить
следующие особенности оперативного лечения:
1. При переломе обеих лодыжек и малоберцовой кости в нижней и средней
трети необходимо анатомически точно и стабильно сопоставить отломки.
При подшеечных переломах – остеосинтез малоберцовой кости не
показан.
2. При переломах малоберцовой кости, сочетающихся с
разрывом дельтовидной связки, восстановление последней не
производится, за исключением случаев интерпозиции её в сустав.
3. Показания к фиксации дистального межберцового
синдесмоза необходимо ставить в следующих случаях:
— перелом малоберцовой кости в нижней трети, линия
которого распространяется проксимальнее щели голеностопного сустава
более чем на 3 — 4,5 см в сочетании с разрывом дельтовидной связки;
— перелом малоберцовой кости в средней трети (т. е.
проксимальнее голеностопного сустава на 12 — 15 см) даже в случае его
остеосинтеза в сочетании с фиксированным переломом внутренней
лодыжки;
— подшеечный перелом малоберцовой кости, при котором
не производится её остеосинтез;
— срок 1 неделя или более после травмы (рубцевание в
межберцовом сочленении).
Окончательно стабильность синдесмоза оценивается интраоперационно
после остеосинтеза других повреждённых костно-связочных комплексов
голеностопного сустава и вопрос о необходимости фиксации межберцового
синдесмоза решается индивидуально.
На основании вышесказанного можно сделать следующие
выводы.
1. Необходимо придавать усиленное значение восстановлению длины
малоберцовой кости для профилактики рецидива подвывиха стопы.
2. Согласно показаниям производить адекватную фиксацию разрыва
дистального межберцового синдесмоза без избыточной стяжки. В качестве
альтернативы обычному шурупу можно предложить «динамический»
шуруп – аналог применяемого для синтеза шейки бедра с
пружинящей вставкой.
3. Уделять больше внимания «анатомичной» фиксации
перелома заднего края большеберцовой кости. Например, с помощью
направителя, фиксированного под определённым углом, который можно
рассчитать, надавить сзади на отломок через кожу, зафиксировав его на
прежнем месте, и провести спицу через канал в направителе
(естественно, с соблюдением правил асептики).
4. Для репозиции и удержания лодыжек можно предложить малоинвазивный
способ — «трансдермальный остеосинтез». Аппарат состоит
из фиксированных кольцами продольных пластин с конусовидными иглами,
глубина вхождения которых в нескольких точках по длине кости выше и
ниже места перелома регулируется винтами. Соблюдать асептику и
обеспечивать уход за иглами и точечными ранами с помощью современных
средств не составляло бы труда. Любые вторичные смещения легко
устранялись бы подкруткой игл. Данный аппарат находится на стадии
разработки.
Литература:
Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное
лечение повреждений голеностопного сустава. — М., 1971.Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области
голеностопного сустава и их лечение. — Л., 1972.Phillips W. A., Schwartz H. S.,
Keller C. S., Woodward H. R., Rudd W. S., Spiegel P. G. and Laros G.
S. A prospective, randomized study of the management of severe ankle
fractures. //J. Bone and Joint Surg. -1985. –Vol.67-A (Jan.).
–P.67-78.
Основные термины (генерируются автоматически): малоберцовая кость, большеберцовая кость, голеностопный сустав, перелом, задний край, таранная кость, вторичное смещение, гипсовая повязка, нестабильный перелом лодыжек, повреждение лодыжек.
Источник
Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.
Общие сведения
Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.
Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом лодыжек
Причины
Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.
Классификация
В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:
- Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
- Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
- Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
- Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
- Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
- Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.
В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.
Симптомы перелома лодыжек
Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» — боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.
При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.
Диагностика
Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.
Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.
Лечение перелома лодыжек
Репозиция и гипсовая иммобилизация
Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.
Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.
При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.
Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.
Прогноз и профилактика
Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.
Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.
Источник