Переломы лодыжек книги
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура у больных с переломами в области голеностопного сустава после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки или скелетного вытяжения должна проводиться с первого же дня. Комплекс упражнений, проводимых у этой группы больных, зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, и характера повреждения. В связи с этим сроки применения различных комплексов лечебной физкультуры условно делят на 3 периода.
Первый период: период пребывания конечности больного в гипсовой повязке. В этом периоде всем больным, независимо от характера перелома, с 1—3-го дня после репозиции назначают статическое напряжение мышц нижней конечности: четырехглавой мышцы бедра, группы мышц голени. С первого же дня после репозиции больным назначают движения пальцами стоп. Упражнения статического напряжения мышц и движения пальцами следует проводить в течение 3—5 минут с перерывами и повторять каждые 30—40 минут.
При однолодыжечных и двулодыжечных переломах без смещения отломков с первого дня следует рекомендовать больным активные сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе. Одновременно с указанными упражнениями больным рекомендуется в течение дня несколько раз сидеть в постели с опущенной вниз ногой в течение 3— 15 минут по 5 или 6 раз в день. При этом удлинение времени сидения следует проводить постепенно, прибавляя каждый раз по 2 — 3 — 5 минут. С первого дня больным разрешается вставать на здоровую ногу и упражнения сгибания и разгибания в коленном суставе проводить стоя. При этом рекомендуется проводить движения, имитирующие ходьбу. Со 2—3-го дня разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность, а через 3 — 4 дня можно разрешить опору на нее.
Рис. 132. Энергичные движения сгибания (а) и разгибания (б) в голеностопном суставе.
Рис. 133. Ротационные движения стопы в голеностопном суставе.
При переломах лодыжек со смещением стопы на 2-й день после наложения гипсовой повязки рекомендуется производить упражнения статического напряжения мышц и движения пальцев стопы каждые 30 минут по 1 — 2 минуты. Движения в коленном суставе, если он не фиксирован, разрешают через 3 — 4 дня после репозиции. Сначала эти упражнения должны проводиться пассивно, при помощи гамачка и тяги через блок, а затем активно.
Через 3 — 5 дней больному разрешается сидеть в постели с опущенной ногой по 3 — 10 минут 3 — 5 раз в день, ходьба с костылями без опоры на поврежденную конечность — через 4 — 5 дней. Опора на ногу разрешается не ранее чем через 3 — 4 недели со дня репозиции переломо-вывиха.
Второй период: после снятия гипсовой повязки. При переломах лодыжек без смещения с первого дня после снятия гипсовой повязки рекомендуется:
1) энергичное тыльное сгибание стопы, которое следует повторять по 3 — 5 раз с перерывами 5 — 7 раз в день; это упражнение в первые дни должно проводиться при горизонтальном положении конечности (рис. 132);
2) легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подошвенному сгибанию в обе стороны: эти движения проводятся по 5 — 10 раз и повторяются 5 — 10 раз в день (рис. 133);
3) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация); при этом в случае супинационного перелома следует больше развивать движения в сторону отведения (пронации), а при пронационных переломах— в сторону приведения (супинации) (рис. 134).
При переломах лодыжек со смещением стопы кнаружи или кнутри рекомендуются следующие упражнения:
1) со 2-го дня после снятия гипсовой повязки тыльное сгибание стопы, которое следует повторять 3 — 5 раз в день по 5 — 7 сгибаний;
2) через 5 — 6 дней после снятия гипсовой повязки рекомендуются легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подошвенному сгибанию; эти упражнения проводят по 5—10 движений 5 — 6 раз в день;
3) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация) — по 5 — 6 движений 5 — 6 раз в день.
Рис. 134. Движения супинации (а) и пронации (б) в голеностопном суставе.
Рис. 135. Упражнения с мячом.
При переломах лодыжек, сочетающихся с маргинальными переломами большеберцовой кости и смещениями стопы в передне-заднем направлении, рекомендуются упражнения:
1) легкое тыльное сгибание стопы (при задне-маргинальных переломах) и подошвенное сгибание стопы (при передне-маргинальных переломах) по 5— 10 движений 5 — 6 раз в день;
2) вращательные движения стопы, начиная от среднего ее положения — кнаружи и затем кнутри и в обратную сторону по 5 — 8 вращательных движений 5 — 6 раз в день;
3) движения поворота стопы кнаружи и кнутри (супинация — пронация) по 5— 10 движений с перерывами 5 — 7 раз в день.
С каждым днем количество движений, их продолжительность и диапазон следует увеличивать.
Хороший эффект дают упражнения с мячом (рис. 135).
В домашних условиях может быть рекомендовано упражнение для разработки движений в голеностопном суставе при помощи «качалки» — приспособление И. Ю. Каема (рис. 136).
Третий период: с момента начала нагрузки поврежденной конечности. При одно-двулодыжечных переломах без смещения стопы назначаются:
1) энергичное активное тыльное сгибание стопы по 20 — 30 сгибаний 10 — 15 раз в течение дня;
2) качательные движения на аппарате с балансиром ежедневно по 10 — 15 минут (рис. 137) и занятия на «велосипеде» (рис. 138);
3) приседания с поднятием пяток и без отрыва пяток от пола 2 раза в день по 3 — 5 приседаний (рис. 139);
4) комплекс упражнений с целью увеличения объема движений в голеностопном суставе, повышения тонуса мускулатуры, улучшения крово- и лимфообращения (рис. 140);
5) ходьба на носках и на пятках по 1/2 — 1 минуте 2 — 3 раза в день.
При переломах лодыжек со смещением стопы кнаружи и кнутри:
1) энергичное тыльное и подошвенное сгибание стопы 10— 15 раз по 5 — 6 раз в день;
2) качательные движения на аппарате с балансиром по 10 — 15 минут 1 раз в день;
3) приседание на носках 2 раза в день по 3 — 5 приседаний с отрывом пяток от пола;
4) ходьба на носках и на пятках.
При переломах лодыжек в сочетании с передне-задними маргинальными переломами большеберцовой кости:
1) энергичное активное тыльное сгибание стопы (при задне-маргинальных переломах) и подошвенное сгибание (при передне-маргинальных переломах) по 3 — 5 сгибаний 3 — 5 раз в день;
2) качательные движения на аппарате с балансиром, ежедневно увеличивая рычаг; занятия проводятся 1 раз в день по 5 — 10 минут, с каждым днем объем движений увеличивается;
3) приседания на носках 3—4 раза в день (при передне-маргинальных переломах) по 5 —6 приседаний;
4) при задне-маргинальных переломах приседания следует производить, не отрывая пяток от пола. Это упражнение следует начинать через 2 — 21/2 недели после снятия гипсовой повязки.
Рис. 136. Упражнения на «качалке» (модификация И. Ю. Каема).
Рис. 137. Упражнения на аппарате с балансиром.
Рис. 138. Упражнения на «велосипеде».
Рис. 139. Приседания на пальцах (а) и на всей стопе (б).
Рис. 140. Комплекс упражнений для увеличения подвижности в голеностопном суставе.
Массаж
Массаж является неотъемлемой составной частью функциональной терапии, в значительной степени способствующей ускорению процессов консолидации перелома и восстановлению трудоспособности.
Эффективность массажа при переломах в области голеностопного сустава повышается при применении его одновременно с физическими методами лечения (тепло-, свето-, электролечение и др.).
Показан массаж на всех стадиях заживления перелома.
Ранний массаж начинают со 2—3-го дня после репозиции. Массировать больную конечность можно как в гипсовой повязке, так и при наложенном скелетном вытяжении.
При наложенной на конечность гипсовой повязке рекомендуется вибрационный (при помощи аппарата) рефлекторно-сегментарный массаж, который производят в соответствующей рефлекторной области, что соответствует области поясничного отдела позвоночника — сегмента L3 — L3.
Учитывая рефлекторное воздействие массажа, следует массировать здоровую ногу ежедневно по 3—5 минут.
При скелетном вытяжении за пяточную кость массаж производят внеочагово, т. е. массируют участки бедра и голени, обращая в первую очередь внимание на снижение мышечного тонуса, который бывает повышен на значительном расстоянии от места повреждения.
Рис. 141. Среднефизиологическое положение нижней конечности для максимального расслабления мышц.
Рис. 142. Направление массажных движений на нижней конечности.
Рис. 143. Продольный массаж стопы.
В этих случаях применяется нежный вибрационный массаж длительностью по 3 — 5 минут ежедневно при расслабленной мускулатуре конечности (рис. 141).
Из приемов ручного массажа применяют попеременно непрерывистое и прерывистое поглаживание в центростремительном направлении. После снятия гипсовой повязки не следует в первые дни производить энергичный или длительный массаж.
Ввиду наличия отека конечности следует начинать с легкого отсасывающего массажа по направлению от периферии к центру (рис. 142).
Затем после уменьшения отека переходят к прерывистому поглаживанию по типу зигзагообразных движений, избегая места перелома лодыжек.
Через 2 недели после снятия гипса производят охватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки движутся по направлению друг к другу. Через месяц после снятия гипсовой повязки начинают плоскостное глубокое поглаживание, а затем охватывающее, непрерывистое, прерывистое поглаживание, легкое поколачивание, непрерывистое разминание в продольном (рис. 143), круговом (рис. 144) направлении и, наконец, активную мобилизацию голеностопного сустава (рис. 145).
Все эти способы массажа комбинируют с элементами физической культуры и лечебной гимнастики.
На восстановление функций голеностопного сустава хорошее влияние оказывает сочетание массажа с грязелечением, аппаратной физиотерапией и механотерапией.
Рис. 144. Круговой массаж стопы и голеностопного сустава.
Рис. 145. Активная мобилизация голеностопного сустава.
Физиотерапевтические процедуры
Рекомендуются:
1) теплые ванны (температура воды 38°) по 20 — 30 минут с целью повышения тонуса мускулатуры голени и стопы и создания благоприятных условий для восстановления функции поврежденной конечности;
2) парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации через день в течение месяца;
3) ионофорез с новокаином (при болевом синдроме) ежедневно;
4) фонофорез (ультразвук) с гидрокортизоном (через 2 дня);
5) бинтование голеностопного сустава эластичным бинтом.
Для бинтования используются эластический бинт «идеал».
Бинтование начинают с дистального отдела стопы, постепенно переходя на область голеностопного сустава и голени до ее верхней трети.
Каждый последующий тур бинта должен покрывать две трети предыдущего тура.
Бинтование рекомендуется проводить с утра, не вставая с постели.
Ношение ортопедических стелек: при вальгусной деформации стопы рекомендуется супинирующая стелька, при варусной — пронирующая стелька.
Источник
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-онные) (рис. 133).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава.
Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.
При двухлодыжечных супинационных переломах наряду с припухлостью в области голеностопного сустава отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с внутренней ротацией стопы на 20°.
133. Варианты переломов лодыжек .
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — консервативный. После обезболивания области переломов новокаином производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывается «каблучок». Через 4 нед с момента перелома повязку укорачивают ниже колена.
Полное вправление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения посттравматического деформирующего артроза. Для репозиции больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой -тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тягу голени по оси. Не прекращая тяги, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения заднего отдела суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область сломанных фрагментов. В заключение производят сдавливание обеих костей голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 134). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая голени сгибание в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу под углом 90-95°. Длительность иммобилизации — 8 — 1 0 нед, через 7-10 дней после наложения повязки обязательно назначают контрольную рентгенографию. Если репозиция не удается или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то рекомендуется оперативное лечение в возможно ранние сроки.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего или переднего суставных фрагментов болыпеберцовой кости.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтом и другими конструкциями (рис. 1 3 5), конечность фиксируют U-образной гипсовой лонгетой на 10-12 дней. После снятия швов накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени на срок до 8 нед. Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей (рис. 136).
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, суховоздушных ванн, озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года. Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, а при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голеностопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.
135. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек .
Источник
Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени
Эпифизеолиз встречается исключительно в детском и подростковом возрасте.
Смещение эпифиза становится возможным в силу того, что в этом возрасте прочность эпифизарной пластинки уступает прочности связочного аппарата суставов.
В дистальном отделе голени могут наблюдаться два вида эпифизеолиза: «чистый» эпифизеолиз, когда отделяется весь эпифиз или его часть по линии роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпифиз отделяется с участком метафиза большеберцовой кости в виде одного фрагмента. «Чистый» эпифизеолиз в дистальном отделе голени встречается очень редко.
Механизм. В происхождении этого повреждения имеет значение прямая травма или действие компонентов компрессии в сочетании с пронацией или супинацией стопы. Отделившийся эпифиз большеберцовой кости чаще всего смещается кзади и латерально. Одновременно может произойти эпифизеолиз дистального конца малоберцовой кости или ее перелом по типу «зеленой ветки». Наблюдается смещение эпифиза кнутри с полным поперечным (вертикальным) переломом эпифиза.
Клиника и симптоматология. Больные жалуются на резкие боли в области голеностопного сустава. При осмотре определяется припухлость сустава, а при пальпации — болезненность во всех его отделах. Функция голеностопного сустава резко нарушена; опора на поврежденную конечность болезненна. Деформация сустава может отсутствовать или она нерезко выражена. При значительном смещении эпифиза определяется деформация голеностопного сустава. При наружном смещении эпифиза стопа находится в положении пронации. При переломе внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости определяется внутреннее смещение стопы, что соответствует супинационному механизму травмы.
Рис. 130. Остеоэпифизеолиз дистального отдела костей голени со смещением стопы кзади. Рентгенограмма. а, б —до репозиции; в, г — после репозиции.
Рис. 131. Перелом внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма.
Рентгенодиагностика остеоэпифизеолиза. При заднем смещении эпифиза большеберцовой кости на передне-заднем снимке дистальная эпифизарная щель кажется суженной, форма ее изменена. Эпифиз смещен вместе с задним отломком метафиза медиально, на этом месте за счет наложения тканей отмечается уплотнение костной структуры.
На боковом рентгеновском снимке видно смещение эпифиза большеберцовой кости вместе с отломком метафиза кзади и вверх. Между метафизом и смещенным эпифизом большеберцовой кости определяется угол, открытый вперед (рис. 130).
При передне-внутреннем смещении эпифиза большеберцовой кости на передне-задней рентгенограмме определяется отрыв внутреннего отдела эпифиза со смещением его кнутри. Между ним и остальным отделом эпифиза определяется щель. Эпифиз малоберцовой кости смещен кнутри и между ним и всей костью образуется угол, открытый кнутри. Щель между ними расширена и имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи. Таранная кость со стопой смещена кнутри и повернута вокруг своей сагиттальной оси. Горизонтальная щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи (рис. 131).
Лечение при переломах эпифиза без смещения заключается в иммобилизации конечности лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до коленного сустава на срок 4 — 6 недель.
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением стопы вначале производят репозицию. Техника репозиции аналогична описанной при переломах лодыжек в сочетании с маргинальными переломами большеберцовой кости.
Следует подчеркнуть необходимость щадящих приемов репозиции во избежание дополнительной травмы эпифизарной ростковой зоны костей голени.
Щадящая методика репозиции сводится к следующему: 1) избегать резких насильственных движений при перемещении стопы в момент устранения боковых и задних смещений последней; 2) в начале репозиции применить большее усилие при тракции по длине конечности, что дает возможность расширить щель между смещенным эпифизом и костью и создает условия для свободного перемещения эпифиза на свое место; 3) избегать повторных репозиций.
После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой «сапожок» сроком на 6 недель. Нагрузка поврежденной конечности разрешается только через 2 — 3 недели после снятия гипсовой повязки. Последующее лечение заключается в применении дозированной лечебной физкультуры и массажа голени и стопы.
Следует рекомендовать ношение ортопедического ботинка с разгрузкой поврежденного отдела эпифиза в течение 6 месяцев.
Источник