Переломы лодыжек диссертация

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Титов, Сергей Викторович. Функциональное лечение свежих закрытых переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости : автореферат дис. … кандидата медицинских наук : 14.00.22.- Москва, 1997.- 16 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования

Переломы лодыжек в большинстве случаев сопровождаются смещением отломков, вывихами стопы, что приводит к значительным нарушениям взаимоотношений суставных поверхностей, разрушениям параартикулярных тканей, ухудшает кровообращение в голеностопном суставе и стопе.

Переломы лодыжек занимают первое место (40,8%) среди всех внутрисуставных переломов (А.В. Каплан, 1956 г; П.Л. Волч-кевич, 1972 г).

В 30-94,6% случаев переломы лодыжек сопровождаются под-v вывихом стопы (ЮМ. Свердлов, 1954; Н.П. Абельцев, 1972; F.G. Mashan, 1987).

После консервативного лечения неблагоприятные результаты встречаются от 2 до 36,9%.

Это, в основном, связано с трудностями ручного вправления и удержания отломков в правильном положении в гипсовой повязке, частыми смещениями их в момент наложения гипса и в период иммобилизации, недостатками реабилитации.

Открытое вправление и остеосинтез отломков дистальных эпиметафизов костей голени также приводят к значительному числу неудовлетворительных результатов, составляющих от 7,3 до 39%, т.к. любое оперативное вмешательство, связанное с обнажением костных фрагментов, приводит к нарушению местного кровообращения, опасности развития гнойной раневой инфекции, что неблагоприятно сказывается на сроках заживления переломов и функции суставов (В.В. Оленин, 1974; UIJ. Lindsjo,1985).

В 70-е годы внедрен остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Однако и он относится к оперативному лечению, для которого необходима специально оснащенная операционная. При остеосинтезе лодыжек метод технически весьма сложен, неудобен для больного, требует больших материальных затрат. Опасность нагноения мягких тканей в области проведенных спиц требует постоянного контроля.

Процент выхода на инвалидность, по сведениям Б.В. Шаврина и соавт., достигает 65,8%. Такой большой показатель неудач и большой диапазон этих цифр можно объяснить социальными факторами.

Консервативное лечение переломов лодыжек является доминирующим в нашей стране. Методы консервативного лечения различны.

Различные размеры и виды гипсовых повязок, сроки и степень нагрузки на больную ногу, а также длительность ношения гипса влияют на срастание перелома и срок временной нетрудоспособности больного.

В НИИ СП им.Н.В. Склифосовского с начала 1980-х годов начали применять функционально-иммобилизационный метод лечения переломов (В.П. Охотский 1982), который заключается в применении облегченных и укороченных гипсовых повязок с обязательной ранней нагрузкой на поврежденную конечность, что способствует быстрому срастанию переломов и восстановлению функции.

Успешный опыт лечения функционально-иммобилизационным методом диафизарных переломов костей и позвоночника дал нам возможность применить этот метод и у больных с переломами лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Данные из литературы подсказывают необходимость комплексного решения данной проблемы, что определило цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Целью нашей работы является разработка консервативного метода лечения переломов лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости для сокращения сроков восстановления функции поврежденной конечности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Изучить результаты лечения переломов лодыжек по материалам ВТЭК.
Разработать методику функционального лечения переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости.
Определить показания и противопоказания к функциональному методу лечения переломов лодыжек.
Для объективной оценки эффективности функционального метода изучить восстановление нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности с помощью электромиографии.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения переломов лодыжек при функционально-иммобилизационном методе и определить его эффективность.

Научная новизна

На основании углубленного изучения литературы и анализа результатов лечения больных по материалам ВТЭК разработана методика комплексного консервативного лечения больных со свежими закрытыми переломами лодыжек и заднего края большебер-цовой кости без полного разрыва межберцового синдесмоза.

Консервативно-функциональный метод основан на ранней и полной нагрузке на поврежденную конечность и движениях в смежных суставах.

Ранняя осевая нагрузка способствует восстановлению произвольной биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, что подтверждается достоверно значимым увеличением амплитудных и частотных характеристик глобальной миограммы. Все это способствует развитию кровообращения в поврежденной конечности, профилактике контрактур и атрофии тканей.

Динамика восстановления антропометрических показателей коррелирует с динамикой показателей биоэлектрической активности мышц.

Практическая значимость

На основании проведенных клинических исследований доказана возможность и целесообразность ранней и полной нагрузки на больную ногу и сокращения сроков гипсовой иммобилизации.

Функциональное лечение позволяет при наложении после травмы у-образной с подошвой гипсовой повязки предупредить вторичное смещение отломков не нарушая кровообращения. Обязательная замена лонгетной гипсовой повязки на «сапожок» с каблуком, который плотно наложен на конечность лишенную отека, дает возможность полностью нагружать ногу при еще несросшем-ся переломе и ходить без костылей.

Все это способствует сокращению сроков восстановления функции конечности примерно в 2 раза по сравнению с другими консервативными методами. Больные практически не нуждаются в социальной и медицинской реабилитации.

Функциональный метод лечения переломов лодыжек прост, доступен и не требует специального оборудования. Он позволяет улучшить функциональный результат и сократить срок временной нетрудоспособности.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 5 статей из них 3 в центральных медицинских журналах и 2 статьи в сборнике научных трудов. Сделано 11 докладов на заседаниях научных обществ и конференциях.

Диссертация выполнена в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата (руководитель — Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.П. Охотский) функциональные исследования нервно-мышечного аппарата конечности выполнены в отделении реабилитации (руководитель — д-р мед. наук проф. В.П. Лапшин) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Объем и структура диссертации

Оглавление диссертации:

4.2 Анализ походки (динамика восстановления походки по данным подометрии) . 109 109 111 113 117 123 132 132

4.2.1 Коэффициент ритмичности походки (К.р.)

4.2.2 Индекс переката стоп (И.п.)

4.3 Восстановление амплитуды движений в голеностопном суставе

4.4 Клиническая оценка результатов

Заключение Выводы Практические рекомендации 105 107 100 101 95 Приложения Список литературы 5

Голеностопный сустав повреждается чаще других нагружаемых суставов. Переломы лодыжек встречаются в 20-24 % по отношению ко всем повреждениям скелета и в 40-60 % к переломам голени [10; 21; 29; 42; 105], 70-90% переломов лодыжек являются нестабильными и сопровождаются смещением отломков, вывихами и подвывихами стопы [12, 112]. Переломы лодыжек в 6070 % случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста [3; 5; 27; 30; 31; 32]. В нашей стране наиболее распространенным является консервативный мет

Голеностопный сустав — это сложный сустав, в котором происходит артикуляция между большеберцовой и малоберцовой, большеберцовой и таранной, малоберцовой и таранной костями. Этот сустав можно сравнить со штепсельным соединением: «вилка» и «гнездо» [56; 65; 90]. Большеберцовая и малоберцовая кости формируют «вилку», которая охватывает блок таранной кости. Каждая артикуляция голеностопного сустава поддерживается определенной группой связок. Их совокупность имеет форму кольца. «Вилка» голеностопн

1.2. Биомеханика голеностопного сустава В комбинации с другими суставами нижней конечности голеностопный выполняет функции, цель которых — обеспечение наиболее эффективного движения центра массы тела с минимальной затратой энергии. Он обеспечивает опору, являясь стабильной, но мобильной основой, необходимой для поддержания тела в вертикальном положения [6; 96]. Анализ показывает, что для ходьбы нужны 10-12° разгибания и 12-16° сгибания [6; 33; 37; 77; 78]. Биомеханические исследования показал

Характер перелома лодыжек зависит от многих факторов, например — от возраста, «качества» костной ткани, положения стопы во время повреждения, направления и величины травмирующей силы [84; 112].
Наиболее полно механизмы повреждений голеностопного сустава описал в 1942 году N. Lauge-Hansen. Он проводил эксперименты на трупах, прилагал различные по величине и направлению деформирующие силы на голеностопный сустав, проводил рентгенографию полученных повреждений. N. Lauge-Hansen считал

Значительное многообразие переломов в области голеностопного сустава, возникающие повреждения связочного аппарата, подвывихи или вывихи стопы в различных направлениях и разнообразные механизмы возникновения этих переломов явились причиной появления многочисленных классификаций. Первые описанные виды переломов лодыжек носили фамилию изучивших их авторов, например, переломы Потта, Десто, Дюпюитрена, Мальгеня [1]. Все современные классификации можно разделить на три основные группы: 1. Классифик

1.5. Лечение переломов лодыжек Для достижения оптимальных результатов лечения необходима точная анатомическая репозиция и удержание в этом положении отломков до заживления перелома и восстановления двигательной и опорной функций сустава [10; 13; 30; 38; 46; 47; 108; 122; 123]. А.В. Каплан, анализируя исходы лечения внутрисуставных переломов, сформулировал «золотое правило»: «степень восстановления функций сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной кости

1.5.1. Консервативное лечение Репозиция показана при нестабильных переломах со смещением отломков. Консервативное лечение возможно при переломах со смещением в случае, когда анатомичную репозицию производят закрыто, и положение отломковудерживают в гипсовой повязке без повторной манипуляции; когда оперативное лечение противопоказано по причине неудовлетворительного общего состояния больного или нижней конечности [30; 36; 105; 112; 122]. Для быстрейшего спадания отека и профилактики образовани

1.5.2. Оперативное лечение Дискуссия об особенностях оперативного лечения переломов лодыжек ведется в научной литературе уже с конца XIX века. В 1894г. W.A. Lane первым предложил оперативное лечение переломов лодыжек [83]. Дальнейшую разработку оперативных методов можно встретить в работах A. Lambotte [82]. R. Danis в 1949г. на основе своей классификации, также рекомендовал открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов лодыжек [60]. Ученные Международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF р

3.1. Послеоперационная иммобилизация После остеосинтеза лодыжек по технологии AO/ASIF М.Е. Muller, М. Allgower, R. Schneider, Н. Willenegger [46] рекомендуют иммобилизацию госроком на 4-10 дней, леностопною сустава в нейтральном положении стопы что зависит от значительного количества факторов, включая боль, отечность и заживление раны. В операционной больному накладывают гипсовую лонгету в нейтральном положении голеностопного сустава для предотвращения эквинусной установки стопы. Со 2-4 дня

После остеосинтеза по технологии AO/ASIF рекомендуют частичную нагрузку весом тела с 4-6 недели, а полную с 8-10 [46; 108; 112]. U.Heim, K.M.Pfeiffer [73] рекомендуют полную нагрузку на повреждешгую конечность без перегрузок или контактных видов спорта при переломах типа А через 8-12, при переломах типа В и Счерез 12 недель. V. Finsen, R. Saetermo, L. Kibdgaard (1989) [64] считали, что отдалённые результаты через два года одинаковы независимо от метода, используемого в послеоперационном перио

3.3. Удаление позиционного винта О сроках и необходимости удаления позиционного винта также спорят. L.J DeSouza, R.B .Gustilo, T.J. Meyer (1985) [62] S. Olerud, H. Molander (1986) [100], R.A. Kaye (1989) [79] считают, что нагрузка возможна, когда позиционный винт остается на месте. J.W. Mast, MJ. Teipner (1980) [92], T.L. Meyer, K.W. Kumler (1980) [94], M. Morris, R.W. Chandler (1987) [97] рекомендуют удаление позиционного винта до начала нагрузки. С.А. Rockwood, D.P. Green [108] разрешают бо

2.1. Общая характеристика больных В травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов) за период 2000-2003гг. пролечено 487 больных с переломами лодыжек в возрасте от 15-ти до 85-ти лет, женщин- 234, мужчин — 253 (диагр.

2.1). Средний возраст составил 43,3 года. Лиц трудоспособного возраста было 368 (75,5%). У 487-ми больных в 14-ти (2,87%) случаях были открытые повреждения. У четырех пациентов ран

2.2. Классификация переломов лодыжек В своей работе мы пользовались универсальной классификацией переломов AO/ASIF (рис.

2.1).
Рис.

2.1 Классификация переломов лодыжек AO/ASIF: разделение типов переломов М.Е., на группы (по Muller Schneider R., Allgower М., Willenegger H. [46]) 41 Распределение оперированных пациентов по типам и группам повреждений лодыжек по классификации AO/ASEF представлено в таблице

2.1. Таблица

2.1 Распределение оперированных пациентов по типа

2.3. Морфология повреждений голеностопного сустава Отрывной перелом малоберцовой кости ниже дистального межберцового синдесмоза был у 10-ти больных, и у двух больных был эквивалентный подсиндесмозному перелому разрыв малоберцовых связок. У этих 12-ти пациентов имелся перелом медиальной лодыжки с косой или вертикальной плоскостью излома в девяти случаях, игоризонтальнойв трех случаях, у двух больных, 42 кроме того, был перелом задневнутреннего края болынеберцовой кости. Дистальный межберцовый

2.4. Диагностика переломов лодыжек

2.4.1. Клиническая диагностика Выяснение механизма травмы позволяет предположить тяжесть повреждения. Важной информацией является выяснение возможности пострадавшего ходить после травмы. Если больной мог нагружать ногу, скорее всего, у него стабильное повреждение. Внимательный осмотр всей нижней конечности необходим для оценки состояния мягких тканей и нейроваскулярных структур. Боль, гематома и отёк в проекции лодыжек указывают на повреждение сустава. Болезненность пальпации наружной лодыжки

2.4.2. Рентгенодиагностика При рентгенологическом исследовании голеностопного сустава используют три проекции: переднезаднюю, переднезаднюю с внутренней ротацией голени на 15-20° и боковую [65; 66; 69; 70; 73; 101; 104; 121] Информативна рентгенография, выполненная во время нагрузки на связки голеностопного сустава [5; 46; 65; 122] . Функциональное рентгенологическое исследование позволяет выявить и документально подтвердить тяжелое повреждение голеностопного сустава, когда на обычных рентген

2.1. Переднезадняя проекция При выполнении снимка в этой проеюцш рентгеновские лучи направляют вдоль длинной оси стопы и строго перпендикулярно фронтальной плоскости [34]. Если имеется боль или отёк на наружной поверхности голени выше голеностопного сустава, а перелома нижней трети малоберцовой кости нет, то обязательна рентгенография ее верхней трети [5; 10; 17; 36; 46; 108; 112; 122].
49 На рисунке

2.5 показана схема переднезадней рентгенограммы голеностопного сустава, на которой оц

2.2. Боковая проекция Рентгенограмму выполняют при нейтральном положении стопы в голеностопном суставе, лучи направляют перпендикулярно сагиттальной плоскости [34]. Возможно выявление переднего или заднего смещения таранной кости. Для этого оценивают ее отношение к большеберцовой кости, а также суставную щель. В норме продольная ось большеберцовой кости делит блок таранной кости пополам, а ширина суставной щели в передних и задних отделах одинаковая (рис.

2.6).
Ьбольшеберцовая кость,

23. Переднезадняя проекция с внутренней ротацией голени на 15-20° Рентгенограмму выполняют в положении внутренней ротации всей голени на 15-20° таким образом, что обе лодыжки оказываются в одной плоскости, перпендикулярной направлению рентгеновских лучей (рис.

2.7) На рентгенофамме, выполненной в данной проекции, угол, образованный межлодыжечной линией и перпендикуляром, проведенным к суставной поверхности большеберцовой кости, называется талокруральным и равен 75-82° [105]. Этот угол м

2.12 Возможная амплитуда движений в голеностопном суставе по Д.В. Скворцову [33]. Все исследователи указывают на то, что значимой разницы в амплитудах движений между правым и левым голеностопными суставами нет. При клиническом обследовании пациента реальная амплитуда голеностопного сустава может быть легко измерена как движение между голенью и пяточной костью [33]. На наш взгляд, при оценке амплитуды движений в поврежденном голеностопном суставе важно не столько абсолютное значение, сколько р

2.7. Клинический метод оценки результатов Для объективизации результатов лечения переломов лодыжек мы использовали модифицировашгую нами шкалу оценки отдаленных результатов CSS (Clinical Scoring System), описанную W.A. Phillips, H.S. Schwartz, C.S. Kel ler et al [105]. Изменения состоят в том, что мы исключили из 100-балльной шкалы CSS пункты, которые дублируют друг друга или, по нашему мнению, не отражают функцию голеностопного сустава. Например, вопросы о необходимости приема обезболивающд

2.8. Статистический анализ В большинстве исследований для оценки достоверности различий между выборками используют параметрический критерий Стыодента, который основан на предположении, что изучаемые переменные в сравниваемых выборках принадлежат нормальным распределениям. Однако в медицинских наблюдениях распределения могут значительно отличаться от нормального. В этих случаях, или когда просто неизвестно, являются ли распределения в сравниваемых группах нормальными, применение критерия Стьюд

3.1. Предоперационный период В приемном отделении проводили стандартное клиническое и рентгенологическое обследование. На выбор тактики лечения влияло общее состояние больного и состояние мягких тканей в области голеностопного сустава, которое зависело от времени с момента получения травмы (табл.

3.1). Таблица

3.1 Состояние мягких тканей в области поврежденного голеностопного сустава в момент поступления и время от момента травмы до госпитализации
Характер повреждения мягких ткане

3.2. Оперативные доступы Успех остеосинтеза во многом зависит от бережного отношения к мягким тканям во время доступа и закрытия раны. Наиболее распространенным осложнением при оперативном лечении переломов лодыжек является краевой некроз послеоперационной раны. Профилактикой этого служит правильный выбор времени операции с учетом состояния мягких тканей и планирование разрезов. Кожный разрез лучше делать не над местом предполагаемого расположения пластины на кости, а так, чтобы при зашивании

3.3. Обоснование стабильно-функционального остеосинтеза. Мы считаем, что целью остеосинтеза лодыжек является создание условий для полного функционального восстановления голеностопного сустава. Задачей внутренней фиксации переломов является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. Стабильность внутренней фиксации по нашему мнению должна обеспечивать способность системы кость-имплантат противостоять механическим нагрузкам в пределах физиологической нормы при ранней функционально

3.4. Открытая репозиция и внутренняя фиксация Мы считаем, что реконструкция малоберцовой кости является приоритетной, поэтому и начинаем операцию с ее репозиции и стабильной внутренней фиксации. По нашему опыту при остеосинтезе в сроки до 10-ти дней после травмы анатомичная репозиция малоберцовой кости, как правило, автоматически приводит к репозиции остальных поврежденных структур. Только один раз репозиции малоберцовой кости и правильной установке таранной кости в «вилке» голеностопного сус

3.4.1. Остеосинтез малоберцовой кости Подсиндесмозные переломы наружной лодыжки (тип А по классификации AO/ASIF) являются отрывными и мы их фиксировали длинным (80-100

мм) стягивающим винтом диаметром 4,5 или 6,5 мм (в зависимости от диаметра костномозгового канала), введенным через верхушку наружной лодыжки в костномозговой канал проксимального отломка малоберцовой кости у шести больных (рис.

3.14). Причем, пять раз удалась закрытая репозиция перелома, и для остеосинтеза использо

3.4.2. Остеосинтез заднего края большеберцовой кости Мы считаем, что после остеосинтеза малоберцовой кости основной причиной остаточной нестабильности синдесмоза является перелом заднего края большеберцовой кости или эквивалентный ему разрыв задней связки синдесмоза. Перелом заднего края или разрыв задней связки синдесмоза, по сути, являются повреждениями заднего комплекса синдесмоза голеностопного сустава. Есть два варианта устранения нестабильности синдесмоза, связанного с этими повреждения

3.4.3. Остеосинтез внутренней лодыжки Наиболее часто встречался отрывной перелом внутренней лодыжки — 92 наблюдения. Если рентгеноскопический контроль после остеосинтеза малоберцовой кости показывал удовлетворительное положение внутренней лодыжки, то использовали малоинвазивный перкутанный остеосинтез винтом и спицей. Рентгеноскопическими признаками удовлетворительной репозиции считали отсутствие смещения лодыжки кнутри или кнаружи во фронтальной плоскости. Допускали смешение кпереди на 1-2 м

3.5. Открытые переломы В наших наблюдениях особенностью открытых переломов лодыжек при непрямой травме было наличие рваной раны с противоположной стороны от основного повреждения, обусловливающего нестабильность голеностопного сустава. Внутренний остеосинтез основного перелома по существу является внеочаговым по отношению к имеющейся ране. При смещении стопы кнаружи открытая рана располагается по вггутренней поверхности голеностопного сустава, а основное повреждение (перелом малоберцовой кост

3.6. Послеоперационное ведение больных после стабильного внутреннего остеосинтеза. Ранняя функциональная нагрузка весом тела На операционном столе после наложения асептической повязки стопу фиксировали в нейтральном положении (90° по отношению к голени) задней гипсовой лонгетой. В первые 2-3 суток для профилактики послеоперационного отека конечности придавалось возвышенное положение на шине Белера. Со второго дня после операции назначали воздействие низкочастотным магнитным полем на область п

3.7. Осложнения при оперативном лечении переломов лодыжек Воспалительные осложнения имелись у пяти (4,5%) больных из 112-ти, оперированных в отсроченном порядке. У трех (2,7%) это были краевые некрозы ран, не потребовавшие дополнительного хирургического лечения, и у двух (1,8%) — глубокая инфекция, потребовавшая длительного лечения в стационаре и удаления имплантатов через 2 и 4 месяца. Клинический пример. Больная Ф., 32 лет (и/б № 20903) получила травму на улице

03.11.2001, госпитализи

Источник

Переломы лодыжек диссертация

Похожие диссертации на Функциональное лечение свежих закрытых переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости

Оглавление диссертации: