Переломы костей тактика фельдшера

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на

• характер болевого синдрома:
• локализацию боли;
• продолжительность боли;
• интенсивность боли;
• иррадиацию боли;
• зависимость появления / усиления боли от движений нижних конечностей.

Учесть возраст пациента.

Обратить внимание на пациентов, имеющих клинические проявления алкогольного и/или наркотического опьянения.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы, наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы.

Провести объективное обследование.

Искать сочетанную травму.

Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния, непосредственно угрожающего жизни пациента:

• острой дыхательной недостаточности;
• травматического шока;
• угнетения сознания.

Определить:

• Локализацию повреждения таза.
• Характер сопутствующего повреждения.

Обратить внимание на:

• вынужденное положение пациента (ноги слегка согнуты в коленных суставах и разведены – положение «лягушки»);
• если колени приведены друг к другу, то при попытке развести ноги усиливается боль в месте травмы;
• невозможность поднять прямую ногу (симптом «прилипшей пятки»);
• усиление боли при движении ногами;
• невозможность сидеть, стоять, ходить;
• припухлость, ссадины, гематома, деформация области таза, раны;
• резкая болезненность в области перелома, совпадающая с болью, возникающей при надавливании, разведение крыльев подвздошных костей таза;
• симптом «баллотирования» (патологической подвижности) в области крестца;
• признаки повреждения внутренних органов:
• при повреждении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря определяются боли внизу живота, кровь в моче;
• при повреждении прямой кишки определяется кровь в кале при пальцевом ректальном исследовании;
• при повреждении кровеносных сосудов определяются признаки внутреннего кровотечения;
• при переломах костей таза определяются признаки травматического шока.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус) в «Карте вызова».

Оценить объём кровопотери (объем кровопотери при травме таза может составить до 3500 мл).

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, пульсоксиметрия.

Сообщить через фельдшера ППВ:

• в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
• в РОВД.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на лечение травматического шока и острой кровопотери.

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Восполнить ОЦК (см. раздел «Травматический шок»).

Провести профилактику жировой эмболии за счёт ранней и адекватной инфузионной терапии.

Провести адекватное обезболивание (см. раздел «Травматический шок»).

Наложить на рану асептическую повязку.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

Выполнить иммобилизацию таза:

• перетянуть таз косыночными повязками или медицинской простынёй;
• вакуумным матрасом;
• противошоковым костюмом (ПШК).

Показания к применению ПШК:

• Снижение АД менее 60 мм рт. ст. при травматическом шоке.
• Переломы костей таза и нижних конечностей с целью иммобилизации и временного гемостаза.
• Внутрибрюшное кровотечение после закрытой и проникающей травме живота.
• Упорная гипотензия при анафилактическом шоке.
• Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.

Выполнить транспортировку пациента в физиологически выгодном положении лёжа на щите или в вакуумном матрасе.

Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ.

По  этиологии  различают  переломы  травматические,  вызванные  механической  травмой,  и  патологические,  обусловленные  каким-либо  патологическим  процессом (опухоль,  туберкулёз  и  т.  п.).  Все  переломы  делятся  на открытые,  с  нарушением  кожных  покровов,  и  закрытые,  без  нарушения целости  кожных  покровов.  Для  детского  возраста  характерны  так  называемые  переломы  по  типу «зелёной  ветки»,  при  которых  отломки  удерживаются от смещения неповреждённой надкостницей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Определяемая  при  осмотре (в  ране  или  подкожно)  или  пальпации  патологическая  подвижность  отломков,  осколков  в  области  перелома,  крепитация  костных  отломков,  деформация,  укорочение  конечности,  изменение её оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси  или (при  переломах  двукостных  сегментов —  голени,  предплечья)  при боковом  сближении  костей (при  приложении  давления  за  пределами  зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При  открытом  переломе  и  массивном  артериальном  кровотечении  на повреждённую  конечность  центральнее  и  как  можно  ближе  к  ране  накладывают  эластический  жгут (бинт),  пневматическую  манжету  или  кровоостанавливающий  зажим  на кровоточащий  сосуд, производят лигирование сосуда (в специализированной  машине «Скорой помощи»).  Жгут  Эсмарха является  наиболее  опасным  из  них (некрозы,  невриты).  Длительность  наложения жгута взрослым пациентам не более 2 часов летом и 1 часа зимой.

Обезболивание  осуществляют путем инъекции наркотических и ненаркотических  анальгетиков (1 мл 3% р-ра кеторола, 2 мл 5% трамадола, 1-2 мл 1—2% р-ра промедола),  введения  раствора  анестетика «в  гематому»  по Белеру,  блокады  поперечного  сечения,  футлярной,  проводниковой анестезии 0,25-2% р-ром прокаина (новокаина) или общего обезболивания.

Туалет  раны:  обработка  кожи  вокруг  раны  диэтиловым  эфиром,  затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами  пероксида  водорода,  антисептиков,  антибиотиков  с  наложением асептической  повязки.  При  венозном,  капиллярном  кровотечении  на  рану  накладывают давящую повязку.

Иммобилизация

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные,  деревянные  шины  должны  быть  выстланы прибинтованным  к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности.  Все  шины (особенно  тракционные)  в  зоне  прилегания  к  суставам, а также  в  подмышечной  и  паховой  областях  должны  быть  дополнительно снабжены  передвижными (из-за  разной  длины  конечности  у  людей), мягкими  валиками (ватно-марлевыми,  поролоновыми),  чтобы  уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным  проволочным  шинам  Крамера  необходимо  придать  форму жёлоба  соответственно  округлой  форме  конечностей (для  лучшей  их  иммобилизации  и  большей  прочности  шин)  и  тщательно  моделировать  по  форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего  или  соответствующей  конечности медработника). На концы проволочных шин следует  привязать  по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При  наложении  иммобилизирующих  повязок  следует  по  возможности  оставлять  открытыми  кончики  пальцев  кисти  и  стопы (если  нет  их  повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью  повязки  Дезо  или  подвешивают  на  косыночной  повязке  при  согнутом под  углом 90—100°  предплечье.  В  подмышечную  впадину  необходимо  помещать  ватно-марлевый  валик,  фиксируемый  бинтом  к  здоровому  надплечью.

При  переломах  костей  плечевого  сустава  и  плечевой  кости  иммобилизацию следует  осуществлять  желобоватой  шиной  Крамера,  накладываемой  от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой  конечности,  в  положении  приведения  плеча  к  туловищу,  при сгибании  под  углом 90—100° предплечья,  в  положении,  среднем  между пронацией  и  супинацией.  Предварительно  в  подмышечную  впадину обязательно  вводят  ватно-марлевый  валик,  фиксируемый  бинтом  через здоровое  надплечъе.  Рука  подвешивается  на  косынке  или  фиксируется повязкой Дезо.

При  переломах  костей  локтевого  сустава  и  предплечья  иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча.  Возможен вариант  иммобилизации  двумя (изогнутыми  под  прямым углом)  шинами  Крамера,  расположенными  по  лучевой  и  локтевой  поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию  осуществляют  с  помощью  сетчатой  или  проволочной  шины Крамера:  предплечье  иммобилизуют  желобоватой  шиной  по  ладонной  стороне  в  положении,  среднем  между  пронацией  и  супинацией,  кисть  находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°)  и  согнутое  положение  пальцам («положение  кисти  для  охвата крупного  яблока»).  При  применении  фанерных  шин  предплечье  ладонной поверхностью  прибинтовывают  к  шине,  а  кисти  придают  вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта,  вкладываемого  между  большим  и  остальными  пальцами  кисти. Никогда  не  следует  придавать  кисти  выпрямленное  положение.  Руку  подвешивают на косынке.

При переломах таза пострадавшего укладывают на щит или жёсткие носилки на спину с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведёнными ногами в тазобедренных  суставах (положение «лягушки»).  Чтобы  устранить  смещение костей таза (разваливание таза), на ровной плоскости (щит, жёсткие носилки) следует  стянуть  таз  ремнём,  простынёй,  широким  бинтом  или  шиной  Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание  пролежней  крестца).  С  этой  же  целью  возможно применение валиков вокруг таза (свёрнутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом  выбора  является  иммобилизация  одним  из  видов  экстензионной шины (Дитерихса,  ЦИТО,  Томаса),  пригодных  для  всех  локализаций  переломов бедра и суставов.

Госпитализация

Госпитализации  подлежат  пострадавшие  с  закрытыми, открытыми  переломами  костей,  множественными  и  сочетанными  повреждениями.  Пострадавшие  с  неосложненными  переломами  ключицы,  одной кости предплечья, костей кисти большей частью подлежат лечению в травматологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда могут направляться в стационар.

Транспортировка