Переломы костей лицевого скелета у детей
Переломы верхней челюсти у детей
Переломы верхней челюсти у детей наблюдаются редко и обычно являются следствием тяжелых травм. Линии переломов имеют 3 типичных локализации, в соответствии которым переломы принципиально подразделяются на верхний (по Ле Фор-III), средний (по Ле Фор-II), и нижний (по Ле Фор-I).
Переломы верхней челюсти по Ле-Фор
В отечественной литературе много противоречий в том, какое именно название по Ле Фор соответствует верхнему и нижнему перелому (I и III или III и I соответственно). В данной статье указано правильное соответствие (см. рисунок).
Переломы верхней челюсти могут сопровождаться повреждением нёба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическими особенностями строения среднего отдела лицевого скелета (наличие околоносовых пазух, плотное соединение слизистой оболочки пазух с костью). Кроме того, близость мозгового отдела черепа способствует возникновению различных видов черепно-мозговой травмы, а также переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, крыльев основной кости, височной кости.
Жалобы
На боль в челюсти; отек верхней губы или тканей, окружающих глазницы; кровотечение изо рта, носа, ушей; переломы и вывихи зубов; невозможность сомкнуть челюсти; головную боль, тошноту, рвоту.
Клиническая картина
При травме верхней челюсти, сопровождающейся закрытой черепно-мозговой травмой, на первый план выходят нарушения общего состояния больного. Дети гиподинамичные, кожные покровы бледные, в анамнезе может быть головокружение, рвота, потеря сознания. Такого больного необходимо обязательно проконсультировать и одновременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается младших детей, когда диагноз «сотрясение» или «ушиб» головного мозга поставить трудно.
Возможные клинические симптомы перелома верхней челюсти:
отек верхней губы, подглазничных областей, носа с возможным их ранением;
кровотечение из носа, рта;
иногда опущение среднего отдела лица, симптом очков (возникает при кровоизлиянии в клетчатку век). При изолированных переломах основания черепа симптом очков появляется лишь через 24-48 часов и не выходит за пределы круговой мышцы глаза.
раны или разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара;
перелом или вывих зубов;
подвижность отломков, дефект кости верхней челюсти, сообщение полости рта с гайморовой пазухой.
Для выявления перелома верхней челюсти проводится рентгенологическое обследование черепа в разных проекциях, что обусловлено строением верхней челюсти и сложностью определения линии перелома. Широко применяется ортопантомография, компьютерная томография.
Диагноз выставляется на основании жалоба, анамнез, данных клинического и рентгенологического обследования.
Лечение
Лечение переломов верхней челюсти проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении головного мозга назначается строгий постельный режим, особенно в первые 5 суток, при необходимости — снотворные.
Для предотвращения развития воспалительных процессов проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и витаминотерапия.
Непосредственное лечение переломов заключается в иммобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран, которая проводится в подавляющем большинстве случаев под общим обезболиванием. Основным принципом иммобилизации отломков верхней челюсти независимо от типа перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвижным частям черепа и скуло-орбитального комплекса, расположенным выше линии перелома. Фиксация отломков верхней челюсти к нижней не имеет смысла, более того — противопоказана, так как, во-первых, нижняя челюсть подвижна, что будет создавать условия для подвижности между отломками и к нарушению формирования костной мозоли; во-вторых, рот в этом случае открываться не будет, что нарушает гигиену полости рта и способствует развитию воспалительных процессов.
В случае сочетанных травм верхней и нижней челюстей возникает необходимость межчелюстного шинирования.
При нижних переломах верхней челюсти у детей для фиксации отломков используют различные ортодонтические аппараты; шины Ванкевича, Порта; индивидуальные пластинки; шины-каппы из термопластических материалов с внеротовой фиксацией при отсутствии зубов.
При средних и верхних (иногда также и при нижних) переломах отломки верхней челюсти фиксируют при помощи открытой репозиции и металлоостеосинтеза: костными швами, металлической проволокой, спицами Киршнера, металлическими (титановыми) мини-пластинами.
Последствия переломов верхней челюсти при отсутствии лечения: воспалительные процессы — абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит; нарушение прикуса, деформации челюсти; задержка прорезывания зубов; медиастинит.
Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ортодонта, стоматолога-терапевта, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов не менее двух лет после травмы.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Перелом черепа и лицевых костей (S02)
Общая информация
Краткое описание
Нарушение целостности костной ткани костей лицевого скелета в результате травмы. Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами.
Код протокола: 03-030д «Переломы костей лицевого скелета»
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Цель этапа: устранение боли в челюсти, репозиция, фиксация отломков, восстановление прикуса.
Примечание. Данный протокол включает все подпункты пункта S02 за исключением подпунктов S02.1, S02.3.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения: 11 дней.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
— перелом скуловой кости и верхней челюсти;
— перелом зуба;
— перелом нижней челюсти;
— множественные переломы костей черепа и лицевых костей.
Факторы и группы риска
— детренированность;
— неосторожные резкие движения;
— старческий возраст
Диагностика
Критерии диагностики
Переломы нижней челюсти
1. Статистические данные — наиболее типичны переломы угла нижней челюсти (обычно левосторонние).
2. Обследование — пальпация нижней челюсти. Обычно линию перелома удается пропальпировать до развития отека. Необходимо также обследовать полость рта. Наличие гематомы дна полости рта почти всегда свидетельствует о переломе. Следует обратить внимание на кровотечение из десны при сгибании нижней челюсти. Следует осмотреть зубы. «Ступенька» на линии зубов — достоверный признак перелома. Необходимо оценить прикус. Обычно больной сам замечает изменение прикуса. Оценивают чувствительность в области нижней челюсти. Ее изменение или потеря указывают на перелом со смещением и возможную необходимость операции.
3. Переломы ветви нижней челюсти могут сочетаться с разрывами слухового канала и кровотечением из наружного слухового прохода, не связанным с переломом основания черепа.
Латеральные переломы костей лицевого черепа
Обследование: необходимо обратить внимание на расположение скулы и ограничение объема движений нижней челюсти. Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скулы характерна для перелома со смещением, в таких случаях необходимо оперативное лечение. Необходимо выяснить, наличие диплопии. Иногда травма приводит к потере зрения. Обычно обнаруживают выступающую гематому сбоку от глаза (кровоподтек) и гематому вокруг глаза.
Перелом Лефора II: обнаруживают отек в области средней трети лица и под глазницей, кровоподтеки с обеих сторон, носовое кровотечение (очень часто). Больной иногда отмечает диплопию.
Перелом Лефора III: кроме перечисленных выше признаков, обнаруживают патологическую подвижность всей средней трети лица. Возможна потеря чувствительности в области скулы и верхней челюсти. Необходимо обратить внимание на возможное истечение ликвора. При травмах, возникающих в результате воздействия значительной силы, вся средняя треть лица вклинивается назад и возникают выраженные нарушения прикуса.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография лицевого черепа в прямой проекции.
2. Рентгенография лицевого черепа в боковой проекции.
3. Рентгенография лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекциях.
4. Общий анализ крови (6 параметров).
5. Общий анализ мочи.
6. Исследование кала на яйца глист.
7. Микрореакция.
8. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
9. Определение группы крови и резус-фактора.
10. Консультация врача-анестезиолога.
11. ЭКГ.
12. Флюорография.
13. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография лицевого черепа.
2. Ортопантомография.
3. Определение билирубина.
4. Определение глюкозы.
Лечение
Основные принципы лечения переломов нижней челюсти
1. Консервативное лечение (установка арочной планки, поддержка зубного ряда) показано при стабильности перелома, нормальном прикусе и сохранности чувствительности нижней губы.
2. В течение месяца рекомендуют питание мягкой пищей и исключение нагрузок на челюсть.
3. Следует повторно посетить врача через неделю. В это время перелом гораздо легче увидеть на рентгенограмме.
4. Нечувствительность нижней челюсти указывает на дислокацию и необходимость оперативного лечения. Если при переломе со смещением не удается сопоставить линии отломков иным способом, то необходимо операционное вмешательство: операция – репозиция и фиксация отломков челюстей ортопедическим методом.
5. Обычно перелом необходимо репонировать и зафиксировать на 4-5 недель.
6. Может быть применен остеосинтез минипластинкой, фиксаторами с памятью формы в комбинации со стабильной фиксацией. Фиксация методом проволочного остеосинтеза недостаточно стабильна, поэтому ее надо дополнять межчелюстным шинированием сроком на 4-5 недель.
При переломе венечного отростка необходимости в остеосинтезе обычно не возникает.
Осложнения:
— примерно 6% случаев переломов нижней челюсти осложнены более или менее выраженными нарушениями чувствительности нижней губы;
— в области поврежденного нерва возможны невралгические боли, трудно поддающиеся лечению;
— для восстановления чувствительности в области скуловой кости наиболее целесообразна операция сшивания подглазничного нерва (ее можно провести даже через 6 месяцев после травмы).
Методы восстановления нормального положения скуловой кости: вправление с помощью крючка Лимберга. Если скуловую кость в репонированном положении удержать не удается, для ее закрепления используют пластинки, проволоку или наружные фиксаторы (металл с памятью формы).
Перелом Лефора II. Перелом Лефора III
Кости средней трети лица фиксируют непосредственно к черепу или к нижней челюсти. Необходимо попытаться восстановить прикус. Часто приходится проводить остеосинтез с помощью минипластинки, фиксаторами с памятью формы, спицами, костным швом.
Осложнения:
— истечение ликвора из носа (обычно прекращается самопроизвольно через несколько дней);
— иногда верхняя челюсть остается смещенной назад, что приводит к уменьшению размеров лица и нарушению прикуса.
Переломы костей, образующих стенки глазницы
Оперативное лечение проводят в течение первой (самое позднее, второй) недели после травмы. Наиболее важна коррекция диплопии, однако важен и косметический эффект. Если зрение утрачено, оперативное вмешательство проводят с косметической целью, а также для восстановления чувствительности кожных покровов лица.
Методы: нижнюю стенку глазницы можно укрепить со стороны верхнечелюстной пазухи с помощью тампона или баллона. В настоящее время коррекцию производят прямым обследованием и приподниманием отломков кости. При необходимости нижнюю стенку глазницы укрепляют с помощью синтетических материалов, костных или хрящевых аутотрансплантатов. Восстановление чувствительности может продолжаться в течение 6 месяцев. Умеренная диплопия обычно постепенно проходит после операции (вероятно, вследствие включения компенсаторных механизмов одного или обоих глаз).
Осложнения: вследствие изменений объема глазницы может возникнуть энофтальм, также возможна диплопия. С профилактической целью необходимо назначить антибиотики.
Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефуроксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
4. *Этанол раствор 70% (денатурированный)
5. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
6. *Прокаинамид 0,25 г табл
7. *Фурацилин 1:5000 фл
8. *Эпинефрин раствор для инъекций в ампуле 0,18% 1 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: фиксация отломков, восстановление прикуса.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Fractures of the mandible.EBM Guidelines.29.09.2001. Author: Antti Pihakari. Article ID: ebm00369 (018.013). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
- Facial injuries. .EBM Guidelines.29.09.2001. Author: Antti Pihakari. Article ID: ebm00390 (018.019). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер. с англ./под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова, 2-е изд., испр., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 1248
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У ДЕТЕЙ
1. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ:
1. Анатомо-физиологические особенности детского организма.
2. Рентгенологические особенности детского возраста.
3. Ушибы у детей.
4. Острый неэпидемический сиалоаденит у детей.
5. Хронический неэпидемический сиалоаденит у детей.
6. Калькулезный сиалоаденит у детей.
7. Методы лечения воспалительных заболеваний слюнных желез у детей.
8. Особенности техники удаления конкрементов слюнных желез у детей.
ХОД ЗАНЯТИЙ
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЛИНИКУ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ЛИЦА.
· У детей младшего возраста переломы челюстей возникают значительно реже, что связано с большей эластичностью костей детского скелета вообще и челюстей в частности, значительно большей толщиной надкостницы и обильным ее кровоснабжением. У детей чаще, чем у взрослых встречаются поднадкостничные переломы, особенно в области угла нижней челюсти.
· У детей старшего возраста частота переломов увеличивается, что обусловлено уменьшением слоя подкожно-жировой клетчатки, увеличением силы удара (благодаря увеличению роста и более стремительному перемещению), снижением эластичности костей (за счет постепенного увеличения их неорганического компонента), рассасыванием корней временных зубов и прорезыванием постоянных и уменьшением костной пластинки компактного вещества кости.
· Наличие зубных зачатков ослабляет прочность челюстных костей. При прохождении линии перелома через зубные фолликулы возможно развитие остеомиелита, инфицирование и гибель зачатков постоянных зубов.
· Возможно повреждение зон роста челюстей.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЛО У ДЕТЕЙ
· Альвеолярный отросток у новорожденных и детей младшего возраста проецируется на одном уровне с небными отростками.
· Зачатки верхних зубов у детей грудного возраста проецируются непосредственно под глазницей, а по мере роста верхней челюсти в вертикальном направлении постепенно смещаются ниже.
· Верхний контур верхнечелюстной пазухи у детей до 3 лет проецируется в виде узкой щели, а нижний теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся зубов. До 8-9 лет дно пазухи проецируется на уровне нижнего края грушевидного отверстия.
· Размеры тени временных зубов небольшие, пульповая камера относительно велика и четко очерчена, эмаль, дентин и цемент, не обладая такой плотностью как у взрослых, обуславливают менее интенсивную тень, чем у постоянных зубов. В области верхушки корня еще не сформированного корня временного зуба четко виден дефект, заполненный остатком зубного мешочка.
· Учитывая, что зубной зачаток может при прорезывании изменять свое положение в различных направлениях, не следует расценивать обнаруженное на рентгенограмме смещенное его положение как постоянное и патологическое.
· В возрасте 6-7 лет на рентгенограмме у ребенка видны обе генерации зубов (20 временных и 28 постоянны), расположенные в 3 ряда (прорезавшиеся временные зубы, непрорезавшиеся постоянные зубы, клыки)
Переломы челюстей возникают чаще всего в результате случайного падения и ушиба, а также при автодорожных происшествиях.
Анатомо-физиологические и рентгенологические особенности зубочелюстной системы у детей позволяют выделить 3 возрастные группы.
— Дети раннего возраста (до 2,5 года), когда происходит прорезывание временных зубов, но их корни находятся в начальной стадии формирования.
— Дети в возрасте от 2,5 до 6 лет, когда закончилось прорезывание временных зубов и формирование их корней.
— Дети в возрасте от 6 до 12 лет, когда происходит рассасывание корней временных зубов прорезывание постоянных, корни которых находятся в стадии формирования.
УШИБЫ
Ушибы надкостницы и костей у детей часто способствуют усиленному периостальному построению кости в месте травмы, что клинически проявляется утолщением кости, имитируя новообразование. Утолщение кости появляется не ранее 3-4 недель после травмы и рентгенологически проявляется в виде напластования костных разрастаний. Первые недели костные разрастания имеют нежный рисунок, а позже переходят в более плотную, слоистую кость.
Ушибы кости выявляются только в детском и подростковом возрасте, протекают при закрытой травме и приводят к развитию асептического воспаления в кости. Первые симптомы асептического воспаления кости развиваются через 2-4 недели в виде утолщения кости, которое медленно нарастает. В патологическом очаге появляются сильные боли, иногда усиливающиеся по ночам, Пальпация кости болезненна. На рентгенограмме определяются обширные очаги резорбции губчатого и коркого вещества, в зоне разрежения появляются участки остеосклероза, напоминающие секвестры. За пределами каости становится видимой слоистая периостально постороенная кость. Для дифференциальной диагонстики с опухолями часто приходится применять гистологическое исследование.
ПЕРЕЛОМЫ
Поднадкостничные переломыхарактеризуются тем, что сломанная кость отается покрытой надкостницей. Смещение кости не наблюдается или незначительно.
Переломы по типу «зеленой веточки». Это всегда полные переломы кости, они объясняются гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часть протекают переломы мыщелковых отростков. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности отростка. С внутренней вогнутой поверхности компактная пластинка кажется непрерывной. Надкостница с внутренней поверхности сохраняет целостность и препятствует дальнейшему смещению фрагментов.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Классификация переломов нижней челюсти:
- открытые и закрытые;
- полные и неполные;
- одиночные, двойные, множественные;
- односторонние и двухсторонние;
- линейные и оскольчатые;
- со смещением отломков и без смещения;
- травматические и патологические;
- прямые и непрямые.
Классификация переломов нижней челюсти у детей (В.С.Дмитриева).
I. Переломы тела нижней челюсти.
· Одинарные: в центральном участке нижней челюсти, в боковом участке нижней челюсти, в области угла нижней челюсти.
· Двойные: в центральном участке нижней челюсти, в боковом участке нижней челюсти, центрального, бокового или в области угла.
II. Переломы ветви нижней челюсти.
· Одинарные: собственно ветви, суставного отростка, венечного отростка
· Двойные: собственно ветви и суставного или венечного отростка, шеек суставных отростков.
III. Сочетанные переломы тела и ветви нижней челюсти.
· Односторонние и двусторонние: тела и собственно ветви нижней челюсти, тела и суставного отростка или венечного отростка.
Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:
1. Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти у детей.
2. Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.
3. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.
4. Патологическая подвижность нижней челюсти, определяемая путем биманульной пальпации.
5. Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.
6. Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.
Источник