Переломы костей кисти и стопы

Стопа состоит из 26 костей, связанных между собой мелкими суставами и большим количеством связок. Выделяют три отдела стопы: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна образована пяточной, таранной, кубовидной, ладьевидной и тремя клиновидными костями.

Проксимально (ближе к центру тела) таранная кость соединяется с костями голени. Дистально (дальше от центра тела) кости предплюсны сочленяются с костями плюсны, которые, в свою очередь, образуют суставы с костями основных фаланг пальцев.

Переломы таранной кости

Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы.

Переломы таранной кости встречаются в травматологии редко (около 3% от общего числа переломов костей стопы), относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.

Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.

Симптомы

Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.

Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.

Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в 2-х проекциях.

Лечение

При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.

При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.

В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия.

Переломы ладьевидной кости

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.

Симптомы

Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию стопы в 2-х проекциях.

Лечение

При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов травматологом накладывается циркулярная гипсовая повязка с тщательно отмоделированными сводами стопы. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.

Переломы кубовидной и клиновидных костей

Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.

Переломы плюсневых костей по частоте занимают первое место среди всех переломов костей стопы. Обычно возникают при прямом воздействии травмирующей силы (сдавление стопы, падение тяжести или переезд стопы колесом). Могут быть множественными или одиночными. В зависимости от уровня повреждения выделяют переломы головки, шейки и тела плюсневых костей.

Одиночные переломы плюсневых костей очень редко сопровождаются значительным смещение фрагментов, поскольку оставшиеся целыми кости плюсны выполняют функцию естественной шины, удерживая отломки от смещения.

Симптомы

При одиночных переломах плюсневых костей выявляется локальный отек на тыле и подошве, боль при опоре и прощупывании. Множественные переломы плюсневых костей сопровождаются выраженным отеком всей стопы, кровоизлияниями, болью при пальпации. Опора затруднена или невозможна из-за боли. Возможна деформация стопы. Диагноз подтверждается данными рентгенографии в 2-х проекциях, а при переломах основания костей плюсны – в 3-х проекциях.

Лечение

При переломах костей плюсны без смещения накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением проводят закрытое вправление, выполняют открытый остеосинтез или накладывают скелетное вытяжение. Срок фиксации при таких переломах костей стопы удлиняется до 6 недель. Затем пациенту накладывают специальную гипсовую повязку «с каблучком», а в последующем рекомендуют использовать ортопедические вкладки.

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает при прямом воздействии травмирующей силы (падение тяжести, удар по пальцам). Переломы средней и ногтевой фаланг пальцев в последующем не нарушают функцию стопы. Неправильное сращение переломов основных фаланг может приводить к развитию посттравматических артрозов плюснефаланговых суставов, ограничению подвижности и болям при ходьбе.

Симптомы

Травмированный палец синюшен, отечен, резко болезненен при движениях, ощупывании и осевой нагрузке. Переломы ногтевой фаланги часто сопровождаются образованием подногтевой гематомы. Для подтверждения переломов фаланг выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях.

Лечение

При переломах фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую шину. При смещении отломков выполняют закрытую репозицию. Костные фрагменты фиксируют спицами. При переломах ногтевой фаланги без смещения возможна иммобилизация с использованием лейкопластырной повязки. Срок фиксации зависит от тяжести перелома и составляет от 4 до 6 недель.

При травмировании костей чаще всего встречаются переломы верхних или нижних конечностей, вследствие чего нередко происходит нарушение целостности ладьевидной кости запястья или стопы. Переломы последних встречаются реже, но вследствие такой травмы может остаться хромота и хронические боли в поврежденной ноге. Опасность переломов ладьевидных костей в том, что их часто путают с ушибом или трещиной в силу слабо выраженной симптоматики. Но отсутствие своевременного лечения может повлечь осложнения, а также ограничения работоспособности и подвижности больной конечности.

1

Анатомия запястья и стопы, виды переломов

Ладьевидная кость запястья (на латыни os scaphoideum) является важным элементом верхней конечности и помогает координировать движения руки. Ее можно почувствовать, выполнив пальпацию в области «анатомической табакерки» – впадине между сухожилиями большого пальца и отводящей мышцы. Особенность структуры запястья в том, что кости фиксируются лишь связками, они очень мягкие и не имеют надкостницы. Отсутствие последней обуславливает их плохое кровоснабжение, что имеет важное значение в лечении переломов.

Ладьевидная кость стопы (на латыни os naviculare pedis) расположена в ее среднем отделе, соединяется с таранной, кубовидной и клиновидными костями. Стопа состоит из 26 соединенных хрящевой тканью костей. Такое строение конечности делает ее очень гибкой и одновременно уязвимой – при нарушении целостности ладьевидной часто повреждаются и расположенные рядом кости.

По направлению линии повреждения возможны 2 вида нарушения целостности ладьевидной кости: поперечные и косые. По локализации выделяют 4 варианта переломов:

1. 1. Средней трети.
2. 2. Проксимальной трети.
3. 3. Дистальной трети.
4. 4. Бугорка.

Повреждения бывают со смещением и без него, а также внутрисуставные и внесуставные. Переломы практически всегда закрытые. Если происходит травмирование мягких тканей, то их провоцируют действия повреждающего фактора, а не костные обломки.

2

Причины и признаки травмы

Перелом ладьевидной кости кисти возникает чаще всего при падении на вытянутую руку. Происходит переразгибание в зоне кистевого сустава. Максимальную нагрузку получает ладьевидная кость. Иногда травмирование становится следствием прямого воздействия. Перелом ладьевидной кости стопы относится к костным повреждениям средней части ступни. Нарушение целостности происходит при сильном сжатии конечности или падении на нее массивного предмета. Другими причинами перелома становятся занятия спортом или дорожно-транспортные происшествия.

Симптоматика при нарушении целостности ладьевидной кости часто напоминает ушиб или трещину.

Признаки перелома кисти:

• боль в области «анатомической табакерки», усиливающаяся при движениях или надавливании;
• припухлость в пораженной области;
• крепитация (хруст) отломков;
• ограничение функционирования руки.

Возможно появление кровоизлияния вокруг запястья вследствие повреждения связок.

Симптомы перелома ладьевидной кости стопы:

• ноющая боль, усиливающаяся при ходьбе;
• появление отека вокруг травмированного участка;
• при переломе со смещением на тыльной стороне стопы выпирает видимый бугор.

  Ладьевидная кость стопы

Если дискомфорт в поврежденной конечности не проходит в течение дня – высока вероятность перелома.

3

Диагностика и первая помощь

Диагностика начинается со сбора анамнеза и осмотра. Пациент сообщает о причине, спровоцировавшей травму. Также специалисту необходимо знать о перенесенных недугах опорно-двигательного аппарата. Затем доктор начинает осмотр поврежденного участка. Пальпация позволяет выявить место, которое максимально болит. Врач может попросить пациента выполнить движения травмированной конечностью.

Для уточнения вида травмы назначается рентгенография лучезапястного или голеностопного сустава в 2 проекциях: прямой и боковой. При переломе без смещения линия разлома может быть не видна на снимке. Выполняют шинирование и назначают повторную процедуру через 10 дней. За этот период времени происходит резорбция кости. Повторная рентгенограмма показывает щель по линии излома. Иногда становится необходимой компьютерная томография для получения трехмерного изображения поврежденной кости.

После получения травмы необходимо оказать больному первую помощь. На ноге или руке нужно зафиксировать повязку, поскольку движение конечности или напряжение мышц провоцируют смещение костных отломков и травмирование мягких тканей. Для уменьшения дискомфортных ощущений можно зафиксировать на пораженном месте холодный компресс (бутылку с водой, снег, лед, мокрое полотенце, кусок замороженного мяса и т. д.). Держать его нужно, проложив между ним и кожными покровами ткань. Время воздействия холода – не более 15 минут, иначе может произойти обморожение. Нельзя допускать загрязнения открытой раны.

4

Терапия и возможные последствия

При переломах с отсутствием смещения выполняется обездвиживание травмированного сустава (иммобилизация). На руку – от сустава локтя до пястных костей — с обязательной фиксацией большого пальца накладывается гипсовая повязка. При травмировании стопы необходима повязка «сапожок». Она накладывается от плюснефаланговых суставов до середины голени, с фиксацией сустава в области голеностопа. Под свод стопы вправляют предотвращающий уплощение стопы металлический супинатор. Гипсование необходимо на срок от 1 до 3 месяцев. При ослаблении повязки выполняется ее обновление. Раз в месяц проводится рентгенологический контроль. Сроки сращения перелома индивидуальны и зависят от его локализации, состояния здоровья, возрастной категории пациента, повреждения связок. Самый благоприятный вариант заживления – через формирование костной мозоли.

При многооскольчатом переломе со смещением отломков или при невозможности другим образом сопоставить осколки необходимо хирургическое вмешательство, целью которого является стабилизация поврежденной конечности. Во время операции специалист через разрез длиной 3-5 мм корректирует костные фрагменты, скрепляет их имплантатом (винтом).

Если повреждение срослось в неправильном положении, необходим разрез и проведение остеотомии (искусственного перелома), чтобы восстановить правильную анатомию конечности.

Если ладьевидная кость ломается более чем на 2 части, проводится операция, даже с полным удалением костных отломков. Опустевшее место закрывают специальным костным трансплантатом. Для этого чаще всего применяют части большеберцовой кости.

Несвоевременно проведенная терапия может стать причиной появления осложнений, например:

• неправильного сращения кости – под небольшим углом;
• контрактуры – ограничения подвижности конечности;
• остеоартроза – нарушения дистрофического характера в суставе;
• асептического некроза – отмирания костной ткани на фоне недостаточного кровоснабжения;
• анкилоза – неподвижность сустава.

Удаление ладьевидной кости приводит к ухудшению подвижности кисти из-за сильной деформации. При устранении этого фрагмента из стопы меняется походка, появляется хромота.

5

Восстановительный период

Для сокращения риска развития осложнений, стимуляции метаболических процессов через 4-5 недель после травмирования рекомендуется начинать выполнять комплекс специальных упражнений.

Сначала делаются круговые, маятниковые движения в лучезапястном, локтевом суставах, упражнения на сгибание и разгибание пальцев. Через 14 дней нагрузки усиливаются, добавляются комплексы на станке и с гимнастическим мячом. Спустя некоторое время включаются отжимания, ходьба, упражнения на шведской стенке, подтягивания, приседания.

Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры:

• лазеротерапия;
• парафин-озокеритовые аппликации;
• магнитотерапия;
• электрофорез;
• массаж.

Полное восстановление возможно через 4-5 месяцев.

После перелома ладьевидной кости стопы в течение года для профилактики плоскостопия нужно носить ортопедическую обувь и стельки, специальные супинаторы.