Переломы костей и вывихи история болезни

Любой человек хоть раз в жизни встречается с людьми медицинской профессии: врачами, медсестрами. Это происходит не по нашей воле. Когда мы рождаемся, эти люди оказывают нам первую помощь, уход. В процессе жизни, в ходе профессионального обследования мы можем посещать врачей уже разных специализаций, например, терапевтов, эндокринологов, окулистов и так далее. Но иногда нам волей случая приходится встречаться с травматологами. Эти врачи помогают исправлять последствия различных травм. Врачи этого направления ассоциируются с гипсом на руке или ноге. Но они лечат не только переломы. Травматологи каждый день сталкиваются с массой других патологий, например, растяжением суставов, ушибами или вывихами, составляют истории болезни по травматологии и назначают лечение. И каждая травма требует особых знаний и подхода специалиста.

Чем занимается травматология?

Травматология — медицинская специальность и раздел, занимающийся вопросами травматизации организма и методами лечения патологических состояний, развившихся в результате воздействия травмирующего фактора. Соответственно, врач, подготовленный для решения данных проблем, называется травматологом.

В зависимости от травмирующего фактора различают несколько видов травм:

1. Удары любыми материальными телами и массами. В зависимости от силы воздействия и характера материи могут наблюдаться любые повреждения: от ушибов до открытых травм и переломов. Ныне травматология, переломы и ушибы — нераздельные понятия. Так как они являются основой специальности.
2. Воздействия любых агрессивных жидкостей и газов. Приводят к развитию локального и/или общего поражения. Наиболее яркими примерами являются хлор и иприт. Местно эти газы вызывают раздражение и повреждение слизистых и кожи. Системное их действие связано с отравлением.
3. Воздействие высоких и низких температур. Это приводит к ожогам и отморожениям.
4. Воздействие лучей. Это фотоны света, радиоактивные лучи. В первом случае может развиваться ожог (при локальном воздействии) и различные формы гипертермии, вплоть до солнечного удара. Во втором — развивается лучевая болезнь.

Но на современном этапе специальность травматология стала более узкой, и теперь она занимается только механическими травмами, такими, как ушибы, растяжения, переломы. Все остальные виды травматизма являются уделом других специальностей: камбустиология, хирургия, кардиология, токсикология, гематология.

Что такое истории болезни по травматологии?

История болезни — это отображение всех основных моментов патогенеза и лечения. И истории болезни по травматологии не являются исключением. Но они имеют ряд специфичных особенностей.

• Первичный осмотр должен обязательно содержать раздел, посвященный механизму травмы, времени, месту и обстоятельствам ее получения.
• Локальный статус является основой травматологического осмотра. Поэтому ему уделяется достаточно внимания. Он присутствует при любом осмотре травматолога.

Кроме того, история болезни по травматологии должна включать описание всех манипуляций. Если это необходимо, делается протокол оперативных вмешательств и иных хирургических процедур.

Причины переломов

Перелом — полное или неполное нарушение целостности кости. Происходит в результате действия механической травмы. Она может быть нанесена как извне, так и из самого организма.

Травматические переломы связаны с внешними механическими воздействиями. Составляют подавляющее большинство. Связаны с прямым или косвенным внешним воздействием на кость. Причем сила воздействия должна превышать пределы прочности кости.

Патологические переломы — результат действия внутренних причин. Например, разрушение кости туберкулезом или вследствие остеопороза. Тогда переломы могут наступить даже от обычных нагрузок.

Классификация переломов, их виды

Классификация переломов строится на нескольких критериях. Все они имеют большое значение для их лечения. В зависимости от повреждения кожных покровов все переломы делятся на открытые и закрытые. Для первых обязательным является повреждение кожи с выходом наружу части костных отломков. В случае закрытого перелома кожные покровы не повреждены.

Часто встречаются полные переломы. Отломки кости полностью разделены вследствие повреждения ее целостности. Эти переломы, в свою очередь, разделяются на переломы со смещением и без. При первых имеется смещение отломков относительно друг друга. Во втором случае отломки не смещены. Например, детская травма происходит по типу закрытого перелома без смещения в силу большой прочности надкостницы. Травматологи называют его «переломом по типу зеленой веточки».

В зависимости от формы нарушения целостности кости различают несколько видов переломов:

1. Поперечные. Линия перелома проходит перпендикулярно оси кости.
2. Продольными переломы называются в случае, если линия повреждения примерно параллельна линии кости.
3. Косые. Линия находится к оси под углом, не равным 90°. В большинстве случаев перелом запястья является косым.
4. Винтообразные переломы образуются при повороте отломков относительно нормальной оси в ту или иную сторону.
5. Оскольчатые. В месте перелома образуются более двух отломков, расположение которых хаотично относительно костной оси.
6. Клиновидные. Часть кости входит в тело другой кости. Это характерно для губчатых костей, например, для позвонков. У трубчатых данный вид именуется вколоченным. Так как вклинению подвергаются отломки одной кости. Самый яркий пример — перелом кости ноги при вертикальном прыжке вниз.
7. Компрессионные переломы — повреждение двух соприкасающихся поверхностей костей без четкой линии. Также встречается при травмах губчатых костей. Это позвоночник, кости таза.

Особыми вариантами считаются так называемые неполные переломы. Здесь повреждение заканчивается неполным разрушением целостности кости: трещины, повреждения надкостницы.

Наконец, все переломы разделяются на осложненные и неосложненные. К первой группе относят любые существенные патологические нарушения, возникающие в результате травмы.

• Шок. Болевой и геморрагический.
• Повреждение органов. Характерно для костей, расположенных в непосредственной близости к внутренней среде организма. Такие, как ребра, кости таза и позвоночник.
• Эмболия или закупорка сосудов. Причем не обязательно это могут быть близлежащие артерии и вены. Иногда эмболизации могут подвергнуться сосуды, находящиеся далеко от места повреждения. При переломах чаще всего встречается жировая эмболия. Так как во время травмы осколки повреждают ткани. В том числе и жировые клетки. Выделившиеся при этом капли липидов легко могут проникнуть через поврежденные сосуды в общий кровоток и вызвать закупорку какой-либо части организма.
• Инфицирование раны. Имеет место быть только при повреждении кожных покровов. Связано со свободным проникновением микроорганизмов через поврежденные участки кожного покрова.
• Сепсис. Результат инфицирования раны. Инфекционные агенты проникают в кровь и распространяются по всему организму, образуя периферийные гнойные очаги.
• Остеомиелит. Гнойное воспаление кости.

Неосложненные переломы не характеризуются вышеописанными патологическими состояниями. Это, например, закрытый перелом без смещения отломков.

Устранение проблемы

Любое лечение переломов направлено на восстановление целостности кости. Для этого используются любые возможные способы.

Консервативные методы. Они включают все действия, которые не подразумевают использование оперативного вмешательства. Сюда относятся гипс и тугое бинтование. Так, например, лечат перелом запястья. С некоторой долей вероятности сюда можно отнести скелетное вытяжение. Так как для закрепления спиц необходимо просверливание отверстий в кости, при помощи которых будут крепиться грузы.

Хирургические методы заключаются в использовании различных пластин, штифтов, скоб и другого оборудования для восстановления целостности кости. Все эти приспособления непосредственно прикрепляются к кости для восстановления ее целостности. После срастания костных отломков, все конструкции убираются. Естественно, что истории болезни по травматологии обязаны отразить данный факт.

Одновременно с механическим воздействием на место перелома назначается системная терапия. Ее цель — улучшить питание костных клеток. Это повысит скорость протекания процессов восстановления. Даже детская травма нередко требует системной терапии. Она, конечно же, менее выражена, чем у взрослых.

Ушибы: как определить ушиб?

Под ушибом подразумевается травматическое повреждение тканей без значимых изменений их структуры. Естественно, что данный вид травмы встречается на мягких тканях значительно чаще, чем на твердых.

Выявить ушиб просто. Достаточно иметь факт воздействия на определенную область и последующую болезненность. При этом совсем не обязательно наличие кровоподтеков, покраснения и локального отека. Так, например, ушиб стопы часто протекает без каких-либо внешних признаков.

В основе любого ушиба лежит повреждение мелких сосудов тканей. В результате чего из них выходит плазма (или даже кровь). Она сдавливает ткани, вызывая постоянное механическое раздражение болевых рецепторов. Чем больше отек, тем выраженнее боль. Но это правило действует для мягких тканей. В случае смешанных плотностей все может выглядеть по-разному. Тот же ушиб стопы может быть резко болезненный при отсутствии внешних признаков.

Лечение

Терапия ушибов часто носит так называемый симптоматический характер. Для этого используются различные анальгетики. При их помощи снимается боль, предоставляется возможность организму самостоятельно восстановить повреждения.

Более радикальная терапия необходима в случае выраженности внешних признаков и наличия осложнений. Так, сильный ушиб может требовать не только адекватного обезболивания, но и применения местных анестетиков или даже хирургического вмешательства.

В любом случае сильный ушиб должен насторожить, так как это может быть началом более тяжелой травмы даже при остуствии ее признаков во время первого обращения за медицинской помощью.

Вывих: симптомы и лечение

Вывих — разновидность травмы, заключающаяся в нарушении нормального строения сустава с сохранением целостности всех его тканей. Он происходит как в результате внешнего механического воздействия, так и в силу патологических процессов. Это артрозы, артриты.

Первый (и самый верный) признак — снижение амплитуды движений в суставе. На втором месте находится следующий важный признак — это изменение формы сустава. Травматологи такое изменение называют «деформация».

Что делать при вывихе? Конечно же, вправлять. Но лучше эту процедуру предоставить специально обученному врачу. Иначе можно получить более серьезную травму. Суставы, особенно у деток, очень хрупкие, поэтому при возникновении проблем требуют вмешательства именно специалистов.

Но что делать при вывихе, если он случился далеко от места возможной медицинской помощи? Здесь необходимо обездвижить сустав. Для чего накладывают фиксирующую повязку. Но в любом случае важно как можно раньше обратиться к специалисту.

Характеристики растяжения

Растяжение — это увеличение продольной длины связок из-за отрыва одной из сторон. Исследуя растяжение на клеточном уровне, нужно отметить, что всегда имеет место разрыв мелких волокон.

Внешними признаками растяжения являются:

• боль;
• отек;
• деформация.

Вопрос о том, как лечить растяжение, не зависит от каких-либо лекарств или специальных методов лечения. В случае такой патологии необходим покой, уход и обезболивание.

Чем опасны детские травмы?

В детском возрасте отмечается бурный рост костей. Поэтому развитие надкостницы является максимальным, а соединительная ткань обладает высокой эластичностью. Это, казалось бы, способствует более благоприятному протеканию процессов восстановления после травм. Поэтому в вопросе «Как лечить растяжение у детей?» многие специалисты не видят никаких проблем.

Но здесь есть свои подводные камни. Ведь детские травмы оставляют неизбежный след на процессах роста. Вместо того чтобы тратить свои ресурсы на активный рост и формирование новых клеток, организм вынужден использовать драгоценное время на восстановление.

Наконец, главная опасность детского травматизма заключается в переоценке взрослыми и, прежде всего, самими детьми своих возможностей. Что может стать причиной непоправимых травм на всю жизнь. Иногда взрослые хотят вырастить из своих детей гибких и активных людей, не имея для этого достаточно опыта и знаний. В результате усиленных попыток реализовать свои мечты родители вместо физического развития провоцируют детский травматизм.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷.

2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.11.1955 (58 ëåò).

3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.

4. Îáðàçîâàíèå: âûñøåå.

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.

6. Ìåñòî ðàáîòû: Íåçàâèñèìàÿ êîëëåãèÿ àäâîêàòîâ Ïðèìîðñêîãî êðàÿ.

7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âëàäèâîñòîê.

8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 21.04.14. 12:00

9. Äàòà êóðàöèè: 24.04.14

2. Æàëîáû áîëüíîãî

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

Îñíîâíûå: èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.

Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.

Íà ìîìåíò êóðàöèè:

Îñíîâíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.

Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.04.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü).

Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò ¹1, ãäå áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ (ïåðåäíå-çàäíåé è áîêîâîé), áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000. Áîëüíîìó áûëî âûäàíî íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.

21.04.2014 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.  ñòàöèîíàðå áîëüíîìó áûë ñäåëàí ðåíòãåí ñíèìîê â äâóõ ïðîåêöèÿõ íà êîòîðûõ áûë âûÿâëåí «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: «Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).» Îïåðàöèÿ áûëà ïðîâåäåíà 5.05.14, äî îïåðàöèè êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà øèíîé.

Öåëüþ ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ èçáåæàíèå îñëîæíåíèé îñòåîñèíòåçà (íàãíîåíèå ðàíû, êðîâîïîòåðÿ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ è äð.)

4. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)

Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷ ðîäèëñÿ 12.11.1955 ã. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ æåíîé è ñûíîì. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: ÎÐÂÈ íå ÷àùå 1 ðàçà â ãîä. ÂÈ×-èíôåêöèè, òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå ãåïàòèòû è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Óêóñàì ãðûçóíîâ è äðóãèõ æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Ïðè¸ì àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, íàðêîòè÷åñêèõ è ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

5. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (status praesens objectivus)

Îáùåå ñîñòîÿíèå: Áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ìàññà òåëà — 70 êã, ðîñò — 175 ñì.

6. Îñìîòð ïàöèåíòà ïî ñèñòåìàì

Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íå îáíàðóæåíî. Ðåëüåô ñîõðàí¸í. Òóðãîð êîæè íå èçìåíåí, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âèçóàëüíî íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòèå ìûøö è èõ òîíóñ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè. Äðîæàíèå è òðåìîð îòäåëüíûõ ìûøö è ìåëêèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà íå îáíàðóæåíû. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, òàçà, êîíå÷íîñòåé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåííîãî îòäåëà) è ãðóäíîé êëåòêè óòîëùåíèé, èñêðèâëåíèé è äðóãèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àþòñÿ. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ. ×Ä-18 â ìèí. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì, à òàêæå ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû â íîðìå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Îäûøêà â ïîêîå íå âûÿâëåíà.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé âûñîòû. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. ÀÄ = 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïðè àóñêóëüòàöèè: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, íå èçìåíåíû. Øóìû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ðàñùåïëåíèå è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå îáíàðóæåíî. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè: ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è çåâà, ìèíäàëèíû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê ðîçîâàòîãî îòòåíêà. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå âçäóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòè, ãðóáûõ äåôåêòîâ, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, íîâîîáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ â VI ìåæðåáåðüå, íèæíÿÿ — ïîä ð¸áåðíîé äóãîé ñïðàâà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçó âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è äðóãèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå, äî 3-õ ðàç â ñóòêè. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâëÿåò 1,5 ë.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü õîðîøàÿ, íî÷íîé ñîí íå íàðóøåí, íàðóøåíèå ðå÷è íå îòìå÷åíî, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðóåòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ãèãàíòèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.

Òàáë. 1. Äàííûå èçìåðåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòåé â ñì.

7. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà (status localis)

1) Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîñòåëüíîì ðåæèìå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå.

2)  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà.

Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà.

Ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.

8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

2. îáùèé àíàëèç ìî÷è.

3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà.

4. ÝÄÑ.

5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.

6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ.

8. ÝÊÃ.

9. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îò 21.04.14 ã):

— Ýðèòðîöèòû — 4,2õ1012/ë.

— ÑÎÝ — 14 ìì/÷.

— ÖÏ — 0,99.

— Hb — 132 ã/ë.

— Ht — 38 %.

— Ëåéêîöèòû — 7,0õ109 ë.

— Òðîìáîöèòû — 290õ109 ë.

— Áàçîôèëû — 0 %.

— Ýîçèíîôèëû — 1 %.

— Þíûå — 0 %.

— Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 4 %.

— Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 51 %.

— Ëèìôîöèòû — 35 %.

— Ìîíîöèòû — 9 %.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (21.04.2014):

— Óäåëüíûé âåñ — 1030.

— Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.

— Áåëîê — 0,033 ã/ë.

— Ñàõàð — îòñóòñòâóåò.

— Êåòîíîâûå òåëà íå îáíàðóæåíû.

— Ìàêðîñêîïèÿ îñàäêà:

ýïèòåëèé ïëîñêèé — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

ýðèòðîöèòû — íåò

öèëèíäðû — íåò

2. Ãðóïïà êðîâè — ÀÂ (4).

Ðåçóñ-ôàêòîð — Rh «-».

3. ÝÄÑ — ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.

4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ — ÿéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.

5. Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè íå îáíàðóæåíî.

6. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ:

Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.

7. ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 78 â ìèí. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî.

10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:

1. Ïåðåëîì ãîëîâêè è øåéêè ëó÷åâîé êîñòè.

2. Ïåðåëîì âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ñòàâèòüñÿ òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

11. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé: Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.

Ñîïóòñòâóþùèé: íå âûÿâëåíî.

Îñëîæíåíèÿ: íå âûÿâëåíî.

Âûñòàâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè:

— æàëîá (èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè);

— àíàìíåçà (òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.05.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü);

— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà, áîëüíîé íàõîäèòñÿ â âûíóæäåííîì ïîëîæåíèè; â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà);

— äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.)

12. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç

5.05.14 ã.

Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».

 îòäåëåíèè áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

— Sol. Ketanoli 50mg — 2ml — ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.

Ïëàíèðóþòñÿ îïåðàöèÿ:

— Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).

Ïîêàçàíèå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ:

— Íàëè÷èå ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì.

Öåëü îïåðàöèè:

— Âîññòàíîâëåíèå àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè êîíå÷íîñòè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò.

Ïîëîæåíèå: íà ñïèíå.

Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ.

Ïðåäïîëàãàåìàÿ êðîâîïîòåðÿ: <100 ìë.

Ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè: 2 ÷àñà.

13. Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé.

2. Äèåòà: ñòîë ¹15.

3. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Àíàëüãåòè÷åñêîå ñðåäñòâî.

Rp.: Sol. Ketanoli 50mg — 2ml.

D.t.d ¹10 in amp.

S. ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü

4. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:

Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).

Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè:

Ïîñëå 2-õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, çàäíèì ðàçðåçîì êîæè (äëèíà ðàçðåçà 10 ñì, ñåðåäèíà åãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêòåâîìó ñãèáó) â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà âûäåëåíî ìåñòî ïåðåëîìà, ïðîèçâåäåíî ðåïîíèðîâàíèå îòëîìêîâ è ôèêñèðîâàíèå 2-ìÿ ñïèöàìè, êîòîðûå ïðîâåäåíû ïàðàëëåëüíî äî ïåðåäíåãî êîðêîâîãî ñëîÿ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ëîêòåâîé êîñòè. Îòñòóï 1,5 ñì äèñòàëüíåå îò ëèíèè ïåðåëîìà è áëèæå ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîé êîñòè — ìåñòî ôîðìèðîâàíèÿ ïîïåðå÷íîãî êàíàëà. Èç äâóõ êóñêîâ ïðîâîëîêè äèàìåòðîì 0,8 ìì, ïðîâåäåííûõ ÷åðåç êîñòíûé êàíàë è â òîëùå ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû, â âèäå öèôðû 8 ñ ïîìîùüþ ïëîñêîãóáöåâ íàòÿíóòà ïðîâîëîêà è ñîçäàíî 2 ïåòëè. Îñêîëêè äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðîâàíû òîíêèìè âèíòàìè.

Ï/î ðàíà çàøèòà ïîñëîéíî, íàãëóõî, êîíòðîëü ãåìîñòàçà ïîëîñêîé ðåçèíû. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

Ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ ëîêòåâîãî îòðîñòêà ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò èììîáèëèçàöèè.

14. Ýòàïíûé ýïèêðèç

6.05.2014 ã.

Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: Îñíîâíîé: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà: íå âûÿâëåíî.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåí.

Áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ:

1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,

2. îáùèé àíàëèç ìî÷è,

3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà,

4. ÝÄÑ,

5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ,

6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè,

7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ,

8. ÝÊÃ.

Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: Sol. Ketanoli 50mg — 2ml — ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.

Ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).

Ðåêîìåíäàöèè:

— Äàëüíåéøåå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.

— Êîíòðîëüíîå ðåíòãåíîáñëåäîâàíèå 10.05.14 ã.

— ïðîãíîç äëÿ æèçíè, çäîðîâüÿ è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.

— ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

15. Äíåâíèêè êóðàöèè

àíàìíåç ëèìôàòè÷åñêèé ýïèêðèç

24.04.14

Îáúåêòèâíî:

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 73 óä/ìèí. ÀÄ-120/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.

Status localis:  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà. Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.

06.05.2014.

Îáúåêòèâíî:

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 70 óä/ìèí. ÀÄ-130/80 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.

Status localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.

Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèå íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî.

Îòäåëÿåìîå èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñêóäíîå, ñåðîçíîå.

8.05.2014.

Îáúåêòèâíî:

Ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 75 óä/ìèí. ÀÄ-110/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=17 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.

Status localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.

Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèÿ íåïðè