Переломы костей черепа в родах

Во время рождения, двигаясь по родовым путями, каждый ребенок испытывает давление. Особенно достается черепу, ведь голова первой проходит в плотном родовом канале, подготавливая и расширяя его, чтобы легко проскользнуло нежное тело малыша. Это физиологический и естественный процесс, в который ребенок входит тогда, когда готов!

Однако, даже нормальные роды, все же являются стрессом для малыша – он отделяется от материнского лона, переходя на собственное легочное дыхание, попадая в новую незнакомую жизненную среду с другой температурой, с незнакомыми звуками и прикосновениями, испытывая физиологические трудности. Если разлука, как болезненное и пугающее переживание, подкрепляется вялой родовой деятельностью, это иногда оказывается «шоком» – ребенок слишком долго был зажат в родовых путях или вынужденно рожден Кесаревым сечением и испытал страх. В таких ситуациях говорят о травме рождения. Ее заподозрить можно по форме головы, выступающих, как валуны, черепных швах, по неспокойному и недостаточному сну, пугливости, ночным крикам и беспричинному плачу днем и др.

В акушерстве есть такое понятие, как патологические роды, когда что-то протекает не по природному сценарию, а у новорожденного часто возникают родовые травмы – смещение позвонков шеи, переломы ключицы, спастические параличи, кровоизлияния в мозг и др. В менее травмирующих ситуациях, при кислородном голодании мозга – дислалия, задержка речевого развития, затруднение обучаемости, гиперактивность, одержимость поведения, раздвоения личности и другие проблемы развития.

Рассмотрим процесс рождения: ребенок сжат, голова расположена вниз по родовому каналу, который слишком узкий и препятствует легкому продвижению, голова младенца сдавливается и вынуждена продвигаться с усилием через узкий канал. Роды могут длиться двадцать четыре часа и дольше. Все это время ребенок зажат!

Схема строения мембранозной части головного мозга

Обратим внимание на череп новорожденного ребенка: нетвердая костная структура (иначе не прошел бы через родовой канал), емкость для мозга, похожая на тонкий с перепонками воздушный шарик, который состоит из мембран и пластин мягкой неполной кости.

Интенсивное сжатие этой тонкой структуры в течение ряда часов (что имеет место в большинстве случаев родов) сдвигает кости черепа друг относительно друга и значительно изменяет форму головы. Кости сдвигаются в области черепных швов, наезжая друг на друга. Это физиологически и неминуемо; однако, если кости черепа остаются в таком состоянии или не полностью возобновляют свое нормальное анатомическое расположение, тогда нарушается формирование черепа и, конечно, задерживается развитие мозга.

Головка плода в плоскости выхода малого таза. В области ведущей точки родовая опухоль (гематома на голове)

Однако утешает, что естественные процессы адаптации и саморегуляции у человека достаточно мощны и после рождения структурная организация черепа быстро возвращается к норме, возобновляется его функция. Вместе с тем, такой запрограмированный процесс в ряде случаев срабатывает неполноценно. Это зависит, прежде всего, от особенностей этапов рождения. Например, после тяжелых с длительным течением родов или в результате использования щипцов, кости черепа ребенка сильно сжимаются, искажая его форму и провоцируя фиксацию асимметрий. Последние самостоятельно возобновиться уже не могут – вследствие возникают патологические изменения, описанные выше.

Если ограничение пластичности тканей черепа наблюдается в более легкой форме, то травма рождения может проявляться нарушениями формирования умственных способностей, снижением уровня здоровья или появлением склонности к аллергии, астме, мигрени, косоглазию, неадекватным поведенческим реакциям, расстройствам личности и др.

Сравнение форм детского черепа – нормального и деформированного вследствие родов

Кости черепа в нормальном здоровом состоянии должны двигаться свободно, иметь определенную амплитуду и направление. Их интенсивность ограничивается сформированными черепными швами. В силу анатомо-физиологических особенностей эти движения имеют наибольшую свободу у младенцев. С возрастом амплитуда их уменьшается, поскольку кости постепенно приобретают плотность, а черепные швы – ригидность.

Сдвинутыми могут быть все структурные элементы головы, как внешние, так и внутренние вплоть до кровоизлияний в мозг у новорожденных.

Ограниченную свободу движений в результате сжатий черепа могут иметь и черепные швы. Изменение движений в конкретном участке черепа влияет на развитие мозга и проявляется специфическими патологическими симптомами, соответственно локализации поражения. Вместе с тем, уменьшение или отсутствие подвижности в отдельной части черепа нарушает его функционирование в целом. Поэтому понятно почему в будущем нарушается рост и развитие ребенка.

Вот что бывает, если головка ребенка не так в таз войдет. В случаях затылочного предлежания, когда первой по родовым путям проходит затылочная часть (при этом затылок малыша повернут к животу мамы), головка вытягивается в направлении затылка, принимая так называемую долихоцефалическую форму. В зависимости от предлежания форма головы может принимать разные формы.

В более старшем возрасте последствия родовой травмы могут проявляться синдромом хронической усталости. Такие дети быстро устают, плохо прибавляют в массе тела или в росте, имеют признаки раздраженного кишечника, неадекватное поведение, нарушение памяти, частые и длительные неспецифические заболевания, головную боль, головокружение и некоторые другие малоприятные симптомы.

Движения костей черепа имеют свой ритм, который передается через позвоночник на другие органы и ткани. На существовании этого ритма построен метод краниосакральной терапии. Этот метод позволяет в целом ряде случаев без применения синтетических фармацевтических препаратов существенно улучшить качество жизни детей.

За рубежом присутствие краниосакрального терапевта при родах является нормальным и желаемым. В Украине метод начал свое развитие с 1999 года и поэтому еще мало известный даже акушер-гинекологам. Мировая практика подтверждает высокую эффективность метода и рекомендует его к применению уже с первых минут рождения, что позволит предотвратить целый ряд осложнений.

Источник

Осложнения травмы головы у новорожденного ребенка: кефалогематома, переломы костей черепа

а) Внечерепное кровотечение. Внечерепное кровотечение может возникать между костью и периостом (кефалогематома), или между периостом и апоневрозом, покрывающим скальп (субгалеальное кровоизлияние) или над апоневрозом (родовая опухоль, caput succedaneum). Кефалогематома возникает при 1-2% спонтанных родов и чаще при родах с использованием щипцов и вакуум-экстракции (Govaert, 1993, Volpe, 2008).

Гематома ограничена зоной прикрепления периоста по периферии кости, обычно чешуей теменной, редко затылочной кости. На ощупь зона повреждения твердая и напряженная. Приподнятый периост пальпируется по краю кости и может напоминать костный дефект или вдавленный перелом. При редкой затылочной локализации гематома может внешне походить на энцефалоцеле. Рентгенологическое исследование черепа показывает подлежащий линейный перелом в 25% случаев (Volpe, 2008).

Повреждение спонтанно разрешается через несколько недель или месяцев. При последующей рентгенографии возможно появление псевдолакунарных очагов. Кефалогематомы не нужно пунктировать или эвакуировать, они исчезнут самопроизвольно, а любые манипуляции связаны с риском инфекции.

Субгалеальное кровоизлияние не ограничивается одной костью. Кровь может распространяться в пределах всего скальпа и даже спускаться в ткани шеи, лба и век. Это распространенное последствие вакуум-экстракции (Govaert et al., 1992с). К основным осложняющим факторам относятся недостаточность коагуляции, особенно нехватка витамина К и гемофилия.

Доношенный новорожденный, с неосложненной вакуум-экстракцией в родах, (слева) КТ, первые сутки,

указывает на внутрипаренхиматозное кровоизлияние и субдуральную гематому со смещением срединных структур, (средний рисунок) МРТ (инверсия-восстановление),

конец первой недели после нейрохирургического вмешательства: все еще присутствуют крупное паренхиматозное кровоизлияние и незначительная асимметрия сигнала в заднем бедре внутренней капсулы (справа).

Повторное МРТ через три месяца указывает на дилатацию ex-vacuo и разрешение кровоизлияния. Имеется слабое замедление миелинизации переднего бедра внутренней капсулы.

Исход в течение 36 месяцев был благоприятным.

В случае возникновения повреждение склонно к росту в течение первых двух-трех дней, достигая значительных размеров с последствиями в виде острой анемии и гипербилирубинемии (Govaert et al., 1992с, Govaert, 1993). Субгалеальное кровоизлияние (также неверно называемое гигантской кефалогематомой) может создать представляющее угрозу жизни состояние с необходимостью экстренного переливания крови. Смертность в 12% была отмечена Kilani и Wetmore (2006).

Caput succedaneum не имеет патологического значения.

б) Переломы костей черепа. Линейные переломы костей черепа нередко встречаются у новорожденных детей. Из-за редкой связи с внутричерпными патологическими изменениями их значение ограничено, лечение не требуется. Вдавленные переломы костей черепа (так называемые «пинг-понг повреждения») обычно затрагивают теменные кости. При пальпации обнаруживают локальное вдавление, но неврологические осложнения редкие, даже если возникают.

Хирургическое вправление является классическим лечением. Растущий синдесмозный разрыв вызывается нарушением целостности соединительной ткани между отдельными костями черепа и эрозией кости при пульсации арахноидальной ткани (Govaert, 1993). Затылочный остеодиастаз с последовательным ушибом мозжечка в настоящее время встречается редко (Раре и Wigglesworth, 1979).

— Также рекомендуем «Повреждения спинного мозга у новорожденного ребенка»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2018

Источник

родовая травма

Фото: Amanda Jordan

Статья о недооценке механической травмы в родах. Будет интересна врачам акушерам-гинекологам, детским неврологам, остеопатам, мануальным терапевтам, педиатрам, ортопедам и умным мамам, которые привыкли думать сами.

Травмирующие роды

Роды и перинатальный период – время, когда на ребёнка оказывает действие комбинация травмирующих факторов: механических, химических, биологических.

Естественные роды сопровождаются действием механических факторов: сдавление тканями родовых путей, сдавление, потяг при родовспоможении, применении родовспомогательных мероприятий, сдавление шеи пуповиной при её обвитии с развитием асфиксии, закрытие дыхательных путей водами; химических факторов – действие лекарств, вводимых матери.

Перинатальный период опасен действием биологических факторов, вызывающих воспалительные заболевания (внутриутробная инфекции).

Гипоксия и инфекция

Основными причинами нарушений у новорожденного ребёнка судя по выпискам из роддомов следует считать два состояния: «гипоксическое повреждение» и «внутриутробная инфекция». Оба термина не выдерживают никакой критики, и обоими терминами может быть оправдана любая неврологическая симптоматика ребёнка.

Признаком гипоксии при обследовании головного мозга считаются кровоизлияния в головной мозг, особенно перивентрикулярные и внутрижелудочковые, что объясняется особенностями строения незрелого мозга (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, 2001), а именно нахождение зародышевой матриксной зоны непосредственно под эпендимой желудочков головного мозга.

Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров при очень скупом глиальном окружении, в то время, когда у взрослого человека количество глиальных клеток в десятки раз (10-50) превосходит количество нейронов.

Возможно это и так, но эти анатомические особенности никак не исключают действие механических травмирующих факторов, которые могут также вызывать условия для появления кровоизлияний – и при воздействии на голову, и при воздействии на шею. В последнем случае приводящим к повышению давления в черепе или вызывающим другие патологические эффекты механической асфиксии.

Внутриутробная инфекция

Поводом установить диагноз «Внутриутробная инфекция» служит любой признак, указывающий на наличие возбудителя в матери. Но, любое ли нахождение микроорганизма в макроорганизме можно считать заболеванием?

В настоящее время выделена (Monif Gilles, Druzin Maurice и другие) группа инфекций достоверно приводящих к стойким нарушениям у ребёнка, получившая поэтичное название STORCH:

S – Сифилис

T – Токсоплазмоз

O – (others – другие) другие инфекции

R – Краснуха

C – Цитомегаловирус

H – Герпес

К «Others» (другие) безусловным антенатальным возбудителям относят вирусы: Коксаки, гепатита В, аденовирус 7, ВИЧ; бактерии: листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии; простейшие — плазмодии; грибы Кандида и другие.

При этом анализ статистических данных показывает частоту клинически выраженных форм внутриутробных инфекций всего 0,5-1% при своевременных родах и до 16% при преждевременных (А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская, 2005).

100% травматизация

Чрезвычайно редко в медицинских документах фигурируют механические травмы ребёнка, хотя по меткому выражению отечественного акушера М. Д. Гютнера (Родовой акт и черепные травмы новорожденных, Л.: Мед-гиз,1945) родовые травмы нервной системы новорожденных являются «самым распространённым народным заболеванием.

«родовые травмы нервной системы новорожденных являются «самым распространённым народным заболеванием».

Родовая травма челюстно-лицевой области по литературным данным (М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия – ЭЛБИ-СПб, 2009) встречается в 25% случаев родов, а при проведении некоторых родовспомогательных мероприятий до 100% случаев, например, при вакуум-экстракции.

Вакуум-экстракция и щипцы

Применение вакум-экстрактора по мнению многих авторов (Nilsen, 1984; Gajewska, 1985; Fall, 1986) нецелесообразно ввиду большой травматичности способа. Наложение акушерских щипцов также является травматичным для ребенка и по данным М. П. Водолацкого и В. М. Водолацкого встречаются в 65% случаев такого способа родовспоможения.

Повреждения формируются и при наложении щипцов на голову, и при выведении плода щипцами – за счет увеличения силы сжатия головки ложками щипцов (Савватеев К. Н., 1986, Rydcn, 1986).

Ю. И. Бродский (Украина) в НИИ нейрохирургии изучил неврологические особенности детей, рожденных при вакуум-экстракции и наложении акушерских щипцов и пришел к выводу: неврологические осложнения при вакуум-экстракции оказались намного выраженнее, чем при использовании щипцов.

Кроме вакум-экстрактора и акушерских щипцов достаточно травматичным является и применение бинта Вербова и способ выжимания плода по Кристеллеру. После применения этих методов повреждения челюстно-лицевой области встречалось в более трети случаев.

Травматичным для лица оказалось и пособие Морисо-Левре, при котором происходит тракция за нижнюю челюсть с введением первого пальца акушера в рот. При этом формировалось повреждение мыщелкового отростка нижней челюсти с проявлениями по типу переднего вывиха нижней челюсти у взрослых. Такое повреждение отмечалось в 66% случаев проведения пособия Морисо-Левре.

По данным литературы (М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий, Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия – ЭЛБИ-СПб, 2009) медикаментозная стимуляция родовой деятельности, способствующая ускорению прохождения плода по родовым путям так же увеличивает риск повреждения лица и регистрировалась в 26% случаев.

Морфология

Структура повреждений лица при родах представлена кровоизлияниями, ранами, ссадинами, деформациями лицевого скелета и мягких тканей лица, а клинически проявляется неврологическими нарушениями: парезами, параличами, косоглазием, срыгиванием, кривошеей, задержкой речевого развития и другими, включая отдалённые: сколиоз, дисплазия тазобедренного сустава, плоскостопие, вальгусные постановки стоп и др.

В литературе по изучению повреждений от акушерских щипцов указываются разнообразные травмы глаз: кровоизлияния в глаза, вывих глазного яблока, кровоизлияния в ретроглазничную клетчатку, разрыв и надрыв зрительного нерва, повреждения мягких тканей головы в виде кровоизлияний, ссадин, ран, повреждений ушных раковин и лицевого нерва.

По мнению Ратнера А. Ю. избежать повреждения лицевого нерва при наложении акушерских щипцов нельзя даже при самой совершенной технике наложения щипцов.

Небезопасными для головы могут быть и роды без активного родовспоможения. По литературным данным деформация лица и головы встречается у 10% новорожденных. По данным Гуревич П. С., Осипов А. И. деформации головы новорожденного обычно имеют характер вдавлений и локализуются в теменной, лобной и затылочных областях.

Переломы костей черепа

Переломы костей, трещины костей, расхождения швов костей черепа в роддомах не регистрируются. Наиболее часто указывается лишь кровоизлияние в мягкие ткани головы (гематома, кефалогематома). Хотя по данным многих исследователей переломы костей черепа в родах не так и редки.

Вот, например, авторы, указывающие на переломы нижней челюсти в родах:

Иващенко Г. М. 1958

Brey, 1962

Малиновский М. С. 1974

Козлов Л. А., 1974

Moss, Salentijn, 1971

Максудов М. М., Драновский Г. Е., 1984

Овчинников В. М., Лебедев С. Н. ,1986

Бодяжина В. И., 1986

Александров Н. М., Аржанцев П. З., 1986

Повреждения головы плода часто сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника, включая переломы, переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, а так же переломы других костей: ключиц, плечевой кости и вывихами в суставах.

Последствия родовой травмы головы и шеи самые разнообразные: от небольших неврологических дисфункций до тяжёлых неврологических проявлений, при этом могут иметь нелокальные проявления.

Так, по данным О. В. Приступлюк (Натально обусловленные изменения нервной системы и вторичные искривления позвоночника у детей; автореф. дис. канд. мед. наук, Казань, 1986) большая часть сколиотических деформаций позвоночника является следствием минимальной родовой травмы одного-двух шейных позвонков.

Остеопатия – новые возможности

В травматологии, хирургии, судебной медицине под повреждением формально понимается «нарушение структуры и функции», а в действительности лишь нарушение структуры: ссадина, кровоподтёк, рана, перелом, разрыв связки и т.д. (за исключением некоторых состояний, как то сотрясение головного мозга, например).

Что же делать с повреждениями, в которых действующей энергии не хватило на видимое глазом повреждение? Значит ли это, что повреждения нет?

Под функциональными неврологическими нарушениями лежит какое то структуральное повреждение, но его может быть не видно глазом. Остеопатия даёт возможность оценить функцию органов и тканей через оценку симметрии, подвижности, фазности. Это даёт возможность вернуть анатомически правильное взаимоотношение структур, восстановить их физиологическую подвижность и, соответственно, функцию.

Перспективы

Развитие и доступность аппаратных (МРТ, КТ и др.) методов исследования, появление новых диагностических способов, развитие частной медицины, неконтролируемой руководителями медицинской службы региона, возможность обследовать ребёнка в любом медицинском учреждении страны и за рубежом даёт перспективу более открытого обсуждения актуальной проблемы современности – родовой травмы новорожденного. Это позволит своевременно оказать медицинскую помощь и предотвратить отдалённые последствия таких повреждений.

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Источник