Переломы ключицы смещение отломков

Частота переломов ключицы:

Переломы ключицы наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте и составляют 5–10% от всех травм и около 33–45% травм плечевого пояса. При этом отмечается преобладание среди пострадавших лиц мужского пола во всех возрастных группах. Переломы ключицы в средней трети составляют 69–85% и большинство из них характеризуются смещением отломков.

Механизм травмы при переломе ключицы:

Типичные механизмы травмы: прямой удар в область ключицы или плеча; непрямой – падение на отведенную руку.

Механогенез смещения отломков при переломе ключицы:

При переломах ключицы в средней трети смещение костных отломков происходит под действием тяги мышц, а также за счет тяжести самой конечности. Центральный отломок за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кзади и кверху, периферический – книзу и кнутри.

Направление смещения костных фрагментов при переломе ключицы

Классификация переломов ключицы:

Наиболее часто в научной и учебной литературе используется классификация Allman F.L. (1967), которая разделяет перелом ключицы в зависимости от его локализации:

перелом средней трети (69–85%),
перелом наружной трети ключицы(12–28%),
перелом внутренней трети ключицы(3–6%).

Диагностика перелома ключицы:

При внешнем осмотре пациента обращает на себя внимание вынужденное положение конечности, она прижата к телу, здоровая рука поддерживает травмированную под локоть.

Внешний вид пациента с переломом ключицы

Пациент жалуется на локальную болезненность в области надплечья.

При осмотре места травмы диагноз, в большинстве случаев становится очевидным: видимая глазом деформация, под кожей контурируют костные отломки. Над местом травмы, а иногда и в проекции большой грудной или трапециевидной мышц имеется кровоподтек, отек, который может захватывать и дельтовидную область. При попытке активных или пассивных движений в плечевом суставе, а также при осевой нагрузке возникает или усиливается болевой синдром. К достоверным клиническим признакам при переломе ключицы относятся укорочение травмированного надплечья, патологическая подвижность в зоне перелома при пальпации и крепитация костных отломков.

Особого внимания требуют пострадавшие в результате высокоэнергетических травм: при падении с высоты, в случаях дорожно-транспортных происшествий, спортсмены, которые занимаются контактными видами спорта и др. У этой группы пациентов необходимо проводить диагностику вероятных сопутствующих повреждений плечевого пояса и грудной клетки.

Рентгенологическое обследование при переломе ключицы:

В большинстве случаев достаточно рентгенографии пораженного надплечья в прямой проекции.

Рентгенограмма перелома левой ключицы в прямой проекции

При обследовании пациентов, пострадавших в результате высокоэнергетических травм (ДТП, катотравма), необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в положении стоя.

При подозрении на перелом в области акромиального конца дополняют обследование рентгенографией акромиально-ключичного сустава по Zanca – пациент находится в положении стоя, а рентгеновскую трубку наклоняют в краниальном направлении под углом 10–15 градусов.

Техника выполнения рентгенографии наплечья по Zanca

При локализации повреждения в области грудинного конца ключицы с целью уточнения диагноза нередко требуется спиральная компьютерная томография.

Осложнения при переломе ключицы:

Перфорация кожи отломком и возникновение открытого перелома, повреждение плечевого сплетения костными отломками или в результате тракционного механизма травмы, повреждение подключичной, подмышечной артерии, травма легкого с развитием пневмоторакса.

Признаки повреждения магистральных артерий при переломе ключицы. Классические признаки разрыва магистральной артерии при переломе (кровоизлияние, пульсирующая гематома) встречаются крайне редко. Чаще всего происходит разрыв интимы артерии при ее растяжении в момент травмы, что ведет к развитию тромбоза в месте разрыва. Риск развития данного осложнения гораздо выше у лиц преклонного возраста, что обусловлено чрезмерной кальцификацией интимы сосуда в результате атеросклероза.

Ранние симптомы артериальной непроходимости:

нарастающая боль в дистальном отделе,
снижение температуры кисти на поврежденной конечности,
отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях,
побледнение кожного покрова поврежденного сегмента,
западение подкожных вен конечности.

Поздниепризнаки артериальной непроходимости:

отсутствие активных движений в суставах кисти,
контрактура суставов вследствие контрактуры мышц,
отсутствие болевой и тактильной чувствительности на предплечье и кисти.

При появлении ранних симптомов артериальной непроходимости, следует немедленно позаботится об осмотре пациента сосудистым хирургом. Поздние симптомы – необратимое состояние, требующее ампутации верхней конечности.

Первая помощь при переломе ключицы:

Следует придать руке положение, в котором мышцы плечевого пояса смогут расслабиться, и костные отломки станут менее подвижными. Нельзя пытаться вправить выступающие из-под кожи костные отломки. Можно согнуть пострадавшую руку в локте, прибинтовать к телу.

Лечение переломов ключицы.

Особенностью переломов ключицы является то, что они достаточно хорошо консолидируют даже при отсутствии иммобилизации. В связи с этим оперативное лечение следует использовать редко. Оно может сопровождаться образованием грубых, неэстетичных и болезненных рубцов, нарушением кровоснабжения над областью перелома ключицы в связи с операционной травмой, что в ряде случаев приводит к формированию ложных суставов (псевдоартрозов).

Консервативное лечение перелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для консолидации.

Обезболивание местное. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.

Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10–15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.

Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении пациента, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовыми повязками Смирнова-Ванштейна, Дезо. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.

Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина Кузьминского. Эта конструкция способна удержать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и разведенном положении. Мягкие повязки – 8-образная повязка, кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади. Эти повязки перестают выполнять фиксирующую роль через 2–3 дня, так как они растягиваются и ослабевают. Их можно использовать у детей и у лиц пожилого, старческого возраста.

Оперативное лечение переломов ключицы.

Абсолютные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:

перелом с угрозой перфорации кожи, угрозой повреждения или повреждением сосудисто-нервного пучка, когда промежуточный отломок расположен перпендикулярно к оси ключицы,
открытый перелом,
внутрисуставные переломы.

Относительные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:

смещение ключицы после репозиции более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине,
нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям,
перелом с интерпозицией мягких тканей.

Методы оперативного лечения: отломки ключицы обнажаются, выполняется их репозиция и последующий остеосинтез. Внутрикостный остеосинтез – используются интрамедуллярные штифты, накостный остеосинтез – линейные или S-образно изогнутые пластины, перекрывающие линию излома. Если линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы используются крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.

Интрамедуллярный остеосинтез ключицы гвоздем
с концевой нарезкой

А. Остеосинтез акромиального конца ключицы пластиной с угловой стабильностью винтов;
Б. Фиксация акромиально-ключичного сочленения с помощью крючковидной пластины

При открытых переломах предпочтительным способом фиксации костных отломков является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез ключицы (внешний вид)

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Источник

Перелом ключицы со смещением является одной из самых распространенных травм в детском и пожилом возрасте. У ребенка кости эластичные, но не обладают необходимой прочностью. У пожилых людей в костной ткани накапливается большое количество минеральных веществ, вследствие чего ключица становится хрупкой и легко деформируется под воздействием травмирующих факторов. Перелом ключицы часто сопровождается смещением костных отломков в результате рефлекторного спазма окружающих мышц. Это, в свою очередь, способствует травмированию сосудисто-нервного пучка, который проходит в области верхнего плечевого пояса.

Лечение перелома ключицы проводят консервативным и хирургическим путем. Оперативное вмешательство, по мнению многих специалистов, считается предпочтительным по сравнению с иммобилизаций гипсовой повязкой.

Что представляет собой перелом ключицы?

Ключица – это небольшая трубчатая кость, которая соединяет между собой лопатку и грудину. Она расположена на уровне первого ребра, имеет S-образную форму и несколько анатомических частей. Со стороны акромиального отростка лопатки локализуется акромиальный конец ключицы, со стороны грудины – грудинный конец, а между ними находится диафиз – самая тонкая и хрупкая часть. Переломы ключицы в большинстве клинических случаев возникают в области диафиза и значительно реже в области ее концов.

Ключица представляет собой опору для верхней конечности. При ее повреждении страдает двигательная функция руки. В области верхнего плечевого пояса находятся крупные мышцы, которые при переломе рефлекторно сокращаются и находятся в состоянии повышенного тонуса длительное время. Это обуславливает смещение костных отломков и повреждение ими окружающих мягких тканей. По ходу расположения ключицы следуют крупные сосуды и нервные пучки, которые могут повреждаться острыми отломками кости, что вызывает развитие осложнений.

Строение ключицы

Перелом ключицы со смещением делится на несколько видов:

неполное смещение – костные отломки удерживаются надкостницей;
полное смещение – костные отломки не удерживаются надкостницей, их смещение травмирует мягкие ткани;
открытый перелом – костные отломки выходят наружу через раневую поверхность кожных покровов;
закрытый перелом – костные отломки не травмируют кожу.

Перелом ключицы, который сопровождается полным смещением костных отломков, требует длительного лечения и восстановления, особенно при сопутствующем вывихе и поражении сосудисто-нервных стволов. Самой тяжелой разновидностью травмы является открытый перелом вследствие значительного смещение отломков и угрозы инфицирования кости или мягких тканей.

Причины

Перелом ключицы у новорожденного
У грудных детей перелом ключицы возникает вследствие родовой травмы

Перелом ключицы возникает при прямом ударе в область надплечья, падении на руку или высокой осевой нагрузке на кость. В любом случае механизм травмы заключается в превышении силы травмирующего агента над прочностью костной ткани. У людей в молодом и зрелом возрасте ключица обладает достаточной прочностью и редко подвергается деформации. Ее перелом может возникать при интенсивном ударе, например во время дорожно-транспортных происшествий. Наиболее часто травмы ключицы возникают у профессиональных спортсменов при интенсивных силовых нагрузках – хоккеистов, футболистов, боксеров, тяжелоатлетов.

В большинстве клинических случаев травма ключицы возникает у новорожденного ребенка вследствие родовой травмы или у детей в старшем возрасте во время игр, катания на коньках или велосипеде. В период роста скелета (до 18-20 лет) в костях органические соединения преобладают над минеральными, что делает их эластичными, но не прочными. У людей пожилого возраста после 50-ти лет перелом ключицы встречается довольно часто. Он возникает при воздействии травмирующих факторов небольшой интенсивности. Это связано с повышенной хрупкостью костей в связи с возрастной минерализацией.

Клиническая картина

Клинические проявления перелома ключицы зависят от характера и тяжести травмы, однако обычно имеют яркую симптоматику. Оскольчатый перелом протекает с повреждением окружающих мягких тканей, что усугубляет течение болезни. После перелома возникают такие клинические проявления:

резкая боль в области травмы, которая усиливается при движении рукой на стороне поражения;
отек мягких тканей в области ключицы;
образование гематомы при разрыве костным отломком кровеносного сосуда;
плечо находится ниже места физиологического положения и выступает вперед;
рука свисает в виде «плети», двигательная активность затруднена и болезненна, онемение кисти;
лопатка на стороне поражения выступает сильнее, чем на здоровой половине тела;
при ощупывании надплечья обнаруживают крепитацию – хруст костных отломков и их подвижность относительно друг друга;
кровотечение и раневая поверхность, из которой могут выступать отломки ключицы;
повреждение купола плевры, сопровождающееся усилением боли и нарушением дыхания.

Перелом ключицы
Рентгеновский снимок оскольчатого перелома ключицы

Для устранения боли пострадавший удерживает здоровой рукой локоть руки на стороне повреждения и прижимает ее к туловищу. Подтверждение диагноза проводят при рентгенографии ключицы в прямой и боковой проекции, где выявляют смещение костных отломков и осколки кости в мягких тканях.

Первая помощь

После перелома или подозрения на травму больного необходимо в срочном порядке доставить в травматологию. Для транспортировки лучше вызвать машину скорой помощи. При невозможности доставить пациента в больницу на специализированной машине, необходимо использовать подручный транспорт. При этом следует знать правила транспортировки больного в травмпункт, от четкого выполнения которых зависит длительность лечения и восстановления после травмы. Неправильная транспортировка способствует повреждению костными отломками сосудисто-нервного пучка, что усложняет тяжесть травмы и вызывает осложнения.

Для фиксации костных отломков согнутую руку в локтевом суставе на стороне повреждения прибинтовывают к туловищу. Для иммобилизации верхней конечности в таком положении можно использовать косынку или детали одежды. Главная задача – предупредить травму мягких тканей во время транспортировки и снизить болевые ощущения. Иммобилизация должна быть жесткой и надежной. Перед фиксацией руки в подмышечную впадину лучше положить валик из мягкого материала.

При оказании помощи пострадавшему не следует предпринимать такие действия:

вправлять костные осколки в рану при открытом переломе или сопоставлять их при закрытой травме;
тянуть за поврежденную конечность;
распрямлять руку на стороне перелома;
наклонять туловище вперед;
транспортировать больного в положении стоя или лежа.

Косыночная повязка для транспортировки больного в травмпункт

Доставлять пострадавшего в больницу необходимо в полусидячем положении и только после фиксации поврежденной верхней конечности.

Лечебная тактика

Лечение перелома ключицы со смещением проводят консервативным и хирургическим путем. Методику терапии определяет врач, согласно тяжести травмы и возраста больного. Консервативное лечение заключается в репозиции – сопоставление костных отломком. Репозиция проводится после рентгенографии и обезболивания места травмы анестетиками. После сопоставления деформированных концов ключицы накладывают гипсовую повязку, которая закрепляется на плече и грудной клетке. Иммобилизация обычно длится 3-8 недель, в течение которых больному делают контрольные рентгенологические обследования для выявления образования костной мозоли и сращения отломков кости.

Гипсовая повязка не показана детям вследствие анатомических особенностей костной ткани у ребенка. Также гипс не накладывают пациентам в возрасте старше 50-ти лет из-за высокого риска развития артроза плечевого сустава. В таких случаях применяют жесткие повязки Дезо или кольца Дельбе. Консервативную терапию обычно назначают при неполном смещении костных отломков или противопоказаниях к операции. При переломе с полным смещением костных отломков применяют хирургическое вмешательство, которое предупреждает развитие осложнений.

Остеосинтез ключицы при помощи пластины

Операции при переломе ключицы, сопровождающемся смещением отломков, делятся на несколько видов:

Внутрикостный остеосинтез – закрепление отломков в физиологическом положении при помощи металлических стержней: метод по Ключевскому – применяется в случае образования короткого центрального отломка; метод по Спижариому-Кюпчеру – применяется при образовании периферического отломка.
Остеосинтез с использованием металлических пластин – S-образных, крючкообразных, реконструктивных при при переломах ключицы в области диафиза.
Остеосинтез с использованием штифтов или аппарата внешней фиксации: блокируемые штифты – имеют дополнительные винты для фиксации; неблокируемые штифты – не имеют дополнительных винтов.

Методику оперативного вмешательства определяет врач, согласно тяжести травмы и общего состояния больного.

Реабилитация после перелома ключицы

В реабилитационный период после снятия гипса или сращения перелома в результате применения специальных фиксирующих приспособлений рекомендуют комплексные мероприятия для восстановления двигательной способности конечности. Назначают физиопроцедуры, массаж и занятия лечебной гимнастикой. Из физиотерапевтических методов лечения применяют электрофорез с лидазой, магнитотерапию, УВЧ, фонофорез с гидрокартизоном. Благодаря физиопроцедурам, нормализуется кровоток в пораженной руке и улучшаются репаративные процессы в костной ткани. Массаж разрабатывает мышцы, которые за время иммобилизации атрофируются и теряют тонус.

Лечебную физкультуру назначают на этапе иммобилизации верхней конечности или в раннем послеоперационном периоде. Начинают с пассивных движений пальцев и кисти, а после снятия гипса переходят к активным упражнениям, строго дозируя амплитуду движений и нагрузку во время занятий. Тренировки проводят в группах ЛФК под контролем специалиста, что значительно повышает эффективность периода восстановления. Правильно организованная реабилитация способствует возвращению утраченных функций поврежденной руки в полном объеме.

Перелом ключицы часто протекает со смещением костных отломков, что может утяжелять последствия травмы и удлинять восстановительный период. Своевременное обращение за медицинской помощью, правильная иммобилизация руки во время транспортировки и адекватное лечение предупреждает развитие осложнений и нарушение двигательной активности верхней конечности.

Источник