Переломы и переломовывихи костей предплечья

Переломы локтевой кости с одновременными вывихами лучевой, как и переломы лучевой кости с вывихами локтевой в детской травматологической практике не относятся к частым и хорошо изученным повреждениям, несмотря на то, что сведения о них в литературе не являются большой редкостью. При анализе значительного числа клинических наблюдений обнаруживаются определенные закономерности. Вывихи головки лучевой кости у детей могут сопровождаться переломами локтевой в диафизарном отделе (повреждения Монтеджа), метафизарном (повреждения Брехта) и  эпифизарном — у основания локтевого отростка с передним вывихом или подвывихом обеих костей предплечья (повреждения Мальгеня).

Статистика

Наиболее частыми из них являются переломовывихи Монтеджа. Повреждения Галеацци у детей также встречаются в трех разновидностях. Вывихи головки локтевой кости могут сочетаться с диафизарными, метафизарньши и эпифизарными переломами лучевой кости. К этому следует добавить, что у детей можно выделить еще четвертую разновидность подобных повреждений, когда перелом локтевой кости сопровождается не вывихом, а переломом или переломовывихом головки лучевой. Одновременные диафизарные переломы локтевой кости и переломы или переломовывихи головки лучевой, по мнению некоторых авторов, являются единым синдромом Монтеджа и не должны рассматриваться как независимые сопутствующие повреждения.

Нами наблюдалось 430 детей с переломовывихами костей предплечья, что составляет 6,0 % по отношению ко всем стационарным больным с повреждениями костей предплечья. Из них с вывихами лучевой кости и одновременными переломами локтевой было 374 ребенка (у 215 имели место повреждения Монтеджа, у 132 — повреждения Брехта и у 27 — переломовывихи Мальгеня). С переломовывихами Галеацци нами наблюдалось 56 пациентов.

С учетом анатомо-физиологических возрастных данных и биомеханических условий возникновения травм при повреждениях Монтеджа и Галеацци у детей преобладает непрямой механизм травмы. При падении с упором на вытянутую руку столкновение сил падающего ребенка и встречного противоудара в зависимости от высоты, траектории и угла падения, твердости почвы и позиции руки при падении происходит на различном уровне, что и определяет локализацию и разновидность переломовывиха. Однако возможен и прямой механизм травмы — удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет при падении ребенка на область согнутого предплечья.

Прямое воздействие травмирующей силы возможно и при типичном для этого повреждения парирующем механизме травмы у подростков в виде удара по задней поверхности поднятого и согнутого над головой предплечья с целью самозащиты. В тех случаях, когда травмирующая сила действует со стороны локтевой кости, что бывает в 80—85 % случаев, после ее перелома возникает вывих лучевой кости. При этом и вершина угла деформации сломанной локтевой кости, и вывихнутая головка лучевой направлены кпереди, что типично для переднего, или разгибательного, переломовывиха предплечья.

При воздействии травмирующей силы спереди и со стороны лучевой кости, что имеет место не более чем в 15—20 % случаев, после вывиха или переломовывиха головки лучевой кости возникает перелом локтевой со смещением отломков под углом, открытым кпереди. При этом и лучевая кость и вершина угла искривления сломанной локтевой кости бывают направлены кзади, что характерно для заднего, или сгибательного, переломовывиха предплечья. Следует заметить, что переломы метафизарной локализации при сгибательных разновидностях такого рода повреждений — большая редкость. В нашей практике они встретились лишь у 5 больных.

В зависимости от направления смещения вывихнутой головки лучевой кости различают три основных вида таких повреждений: передний, задний и боковой. Нами наблюдалось две основные разновидности повреждений типа Монтеджа и переломовывихов Галеацци: передние (или разгибательные) и задние (или сгибательные). Большинство тех и других сочеталось с радиальным компонентом смещения при повреждениях Монтеджа и ульнарным компонентом смещения при повреждениях Галеацци. Передний, или разгибательный, тип повреждений Монтеджа

Диагностика переломовывиха предплечья

Диагностика переломовывихов предплечья не всегда проста в связи с разными уровнями повреждений лучевой и локтевой костей. Клинические симптомы состоят, как известно, из признаков перелома одной кости и вывиха другой. Однако симптоматология перелома локтевой или лучевой костей всегда бывает более выражена, чем явления вывиха. Особенно это относится к переломовывихам Монтеджа.

При этих повреждениях больше обращает на себя внимание перелом локтевой кости, клинические симптомы которого проявляются более заметно в связи с более поверхностным расположением локтевой кости по сравнению с лучевой. Вывих лучевой кости нередко остается нераспознанным ввиду окружения ее со всех сторон мышцами. В то же время, если помнить, что локтевая кость функционально короче лучевой и что смещение отломков локтевой при целой лучевой кости возникнуть не может без вывиха ее, полная расшифровка диагноза всегда возможна. Неслучайно Мальгенем в свое время было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости следует убедиться, не произошел ли вывих головки лучевой. Клинические симптомы перелома лучевой кости и вывиха локтевой обычно проявляются выраженной типичной штыкообразной деформацией, особенно заметной при низких переломах лучевой кости. Внимательное изучение рентгенограмм
в двух проекциях с захватом области локтевого сустава при повреждениях типа Монтеджа и лучезапястного сустава при переломовывихах Галеацци должно явиться основополагающим в правильной и своевременной диагностике этих своеобразных, относительно непростых в лечебном и серьезных в прогног гическом отношении повреждений. Переломовывихи предплечья у детей очень скоро становятся «застарелыми».

В этой связи своевременное распознавание повреждений Монтеджа и Галеацци имеет очень важное значение, так как уже через 3—4 дня после травмы бескровное вправление этих переломовывихов становится трудным. Ранняя организация гематомы в суставах и формирование рубцовых изменений в поврежденном сумочно-связочном аппарате создают серьезные препятствия на пути к достижению полной конгруэнтности суставных поверхностей как в области проксимального, так и дистального лучелоктевых сочленений. При определении лечебной тактики при переломовывихах Монтеджа и Галеацци существенную роль играют давность травмы, характер плоскости и уровень перелома лучевой или локтевой костей, а также выраженность и направление смещения костных фрагментов. Чем дальше от сустава возникает перелом, образуя значительной длины плечо рычага той или иной кости, тем обычно выраженнее смещение отломков сломанной кости и расхождение суставных поверхностей костей в области вывиха.

При передних разновидностях повреждений типа Монтеджа важное значение придается воздействию двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к бугристости лучевой кости. При неполном сопоставлении головки лучевой кости с головочкой плечевой или неполноценной иммобилизации конечности лучевая кость под воздействием двуглавой мышцы плеча может проявлять тенденцию к рецидиву вывиха. Основной задачей лечения больных с переломовывихами костей предплечья является одновременное устранение вывиха одной кости и сопоставление отломков другой приемами одномоментной ручной репозиции.

Важную роль играют методичность репозиции и последовательность вправления вывиха и перелома. При переломах локтевой кости с вывихом лучевой хирург одноименной рукой медленно и постепенно разгибает, подтягивает и супинирует предплечье. Пальцами другой руки осторожным давлением на смещенную головку лучевой кости, в зависимости от направления смещения, приводят ее в соответствие с головочкой плечевой кости. При скошенной плоскости излома отломки локтевой кости при этом обычно сопоставляются. При поперечной плоскости часто приходится использовать прием углового перегиба — приведения краев сломанной кости в соприкосновение, после чего удается сопоставить костные отломки и вправить головку лучевой кости. При передних разновидностях переломовывиха репозиция заканчивается сгибанием предплечья до угла 100—120 ° (по 0 — проходящему принципу).

При задних (сгибательных) переломовывихах вправление начинается при согнутом предплечье. Одновременным потягиванием и разгибанием конечности в локтевом суставе устраняют вывих головки лучевой кости и сопоставляют отломки локтевой. Для правильного центрирования вправленной головки луча и для предупреждения в последующем возможного в этих случаях рецидива вывиха или подвывиха репозиция заканчивается умеренным разгибанием предплечья до сопоставления его оси эпифизарному концу плечевой кости, не придавая предплечью полной супинации. Иммобилизация конечности в том и другом случае осуществляется глубокой гипсовой шиной от основания пальцев до верхней трети плеча в течение 3—4 недель. Наряду с направлением смещения вывихнутой головки луча принципиально важно учитывать уровень и характер плоскости перелома локтевой кости.

При диафизарных локализациях перелома сопутствующий вывих лучевой кости чаще бывает передним, отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кзади. Плоскость излома чаще бывает скошенной, что не способствует устойчивости фрагментов после их сопоставления. В этих случаях надежда на удержание их возлагается на вправленную лучевую кость, которая, будучи функционально длиннее локтевой, обеспечивает одновременно и правильную ось предплечья, и удержание сопоставленных отломков локтевой кости.

Метафизарным переломам локтевой кости чаще сопутствуют вывихи лучевой с латеральным компонентом смещения. Им больше свойственна поперечная плоскость излома со смещением предплечья во фронтальной плоскости в латеральном направлении по типу штыкообразной деформации. Смещение отломков локтевой кости при этом нередко бывает под углом, вершиной направленным в сторону вывихнутой лучевой кости. В таких случаях важнее и сложнее бывает исправить ось локтевой кости, так как она становится недоступной для непосредственного на нее мануального воздействия и препятствует вправлению лучевой кости. Часто обычными приемами закрытой репозиции здесь не обойтись. Ввиду стойкой дугообразной деформации локтевой кости, вытолкнувшей во время травмы лучевую кость, исправить положение возможно движениями, противоположными механизму травмы.

Для этой цели нами разработана следующая методика. Под наркозом предплечью придается положение полного разгибания и супинации. Один помощник осуществляет противотягу за область плеча, другой — потягивает конечность за кисть и дистальный отдел предплечья. Хирург, располагаясь со стороны поврежденной конечности, одну свою руку помещает по медиальной поверхности дистального отдела плеча, другую — по боковой поверхности проксимального отдела предплечья. Движения рук должны быть направлены перпендикулярно длинной оси конечности навстречу друг другу, слегка приводя предплечье. Энергичные давления ладонными поверхностями рук должны быть рассчитаны на одновременное вправление лучевой кости и выравнивание оси локтевой. Вправляемая лучевая кость, воздействуя на вершину деформации локтевой, способствует устранению ее кривизны.

Завершается репозиция умеренным отведением предплечья. При этом помощник продолжает давление в медиальную сторону на проксимальный отдел предплечья, сохраняя тракцию по оси выпрямленной и супинированной конечности. При передних и задних разновидностях таких переломовывихов со смещением отломков локтевой кости в сагиттальной плоскости методика репозиции такая же, как и при типичных повреждениях Монтеджа.

После репозиции предплечье сгибают до прямого угла и накладывают глубокую гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку от уровня головок пястных костей до верхней трети плеча на 3—4 недели. Повреждения Мальгеня у детей, в отличие от взрослых людей, у которых наряду с большим смещением головки лучевой кости и костных отломков локтевой обычно наблюдается значительное разрушение окружающих мягкотканных структур, в том числе разгибательного и сумочно-связочного аппарата, можно разделить на две разновидности. В одних случаях возникают подвывихи головки лучевой кости и умеренное смещение костных отломков локтевой, разгибательный аппарат сохранен.

Закрытым путем устраняют подвывих, сопоставляют отломки локтевой кости и осуществляют иммобилизацию согнутой конечности под прямым углом сроком до 3 недель. В других случаях, обычно у детей старшего возраста, как правило, при прямом механизме травмы происходит значительное смещение обеих костей предплечья кпереди на уровне перелома и вывиха, сопровождающееся разрывом разгибательного аппарата. Одновременное устранение вывиха и сопоставление костных отломков в таких случаях не вызывает особых затруднений, ввиду значительного разрушения сухожильно-связочных элементов.

Однако для удержания локтевого отростка и восстановления целостности разгибательного аппарата требуется открытое оперативное вмешательство — фиксация локтевого отростка и ушивание разгибательного аппарата. Фиксация костных фрагментов может быть осуществлена компрессионно-дистракционным аппаратом из двух полуколец или двумя цараллельными спицами, фиксированными по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. Следует подчеркнуть, что при этих методиках — без ушивания разгибательного аппарата — благоприятные результаты могут быть достигнуты не всегда. После ушивания разгибательного аппарата и фиксации локтевого отрезка винтом иммобилизация согнутой под прямым углом конечности осуществляется в течение трех недель гипсовой шиной. Иммобилизация конечности в разогнутом положении недопустима, так как при этом формируется контрактура в локтевом суставе в антифизиологическом разогнутом положении конечности. Выводить предплечье из этой порочной установки очень трудно.

Нами наблюдалось трое таких больных, оперированных в других лечебных учреждениях. Устранялись контрактуры в течение многих месяцев с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, постоянного скелетного вытяжения, закрутки МомЗена и весьма активного продолжительного физиофункционального комплексного лечения. Значительно труднее поддаются репозиции сочетания переломов локтевой кости с переломовывихами головки лучевой. Сопоставление фрагментов облегчается, если одновременно с тракцией производить, по Н. П. Свинухову, вращательные про- и супинационные движения согнутого или разогнутого предплечья в зависимости от переднего или заднего типа переломовывиха.

Окончательная адаптация головки лучевой кости, если требуется, достигается пальцами другой руки хирурга в положении пронации предплечья пациента. Если репозиция удалась, что контролируется и рентгенологически, конечность фиксируется гипсовой повязкой в положении достигнутой коррекции до верхней трети плеча на 3—4 недели. Если закрытым путем отломанная и вывихнутая головка лучевой кости все же не сопоставляется, заднелатеральным доступом производится открытое ее вправление с фиксацией спицей-тормозом по методике Н. П. Новаченко, являющейся, по нашему мнению, наиболее щадящей операцией для таких пациентов.

Спица острым концом вводится в костно-мозговой канал через щель перелома сбоку от вправленной головки в дистальном направлении до упора в противоположный кортикальный слой шейки, где она до первичной костной спайки играет роль временного тормоза, препятствующего вторичному смещению отломков. Наружный конец спицы скусывается и после зашивания операционной раны оставляется поверх кожи. Спустя 12—14 дней спица извлекается, гипсовая иммобилизация сохраняется еще в течение не менее 2 недель в виде шины, что дает возможность постепенной дозированной разработки движений в локтевом суставе.

При повреждениях Галеацци нужно прежде всего позаботиться об идеальном сопоставгелии отломков лучевой кости, без чего достижение полной конгруэнтности костей в дистальном лучелоктевом сочленении невозможно. При свежих повреждениях, если плоскость излома лучевой кости носит поперечный характер, успешно решаются обе задачи. Приемом углового перегиба достигается сопоставление костных отломков лучевой кости. Сопоставленные поперечные и поперечнозубчатые отломки стабильно удерживаются, сохраняя восстановленную длину -предплечья. При этом головка локтевой кости на достаточную глубину погружается в радиоульнарный сустав.

Фиксация в течение 4 недель осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (до локтевого сустава). Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений, сочетающихся обычно с медиальным компонентом смещения, часто используется для репозиции прием углового перегиба. Правильность репозиции контролируется клинически и рентгенологически. Неполное сопоставление фрагментов, особенно при скошенной плоскости излома, считается недопустимым и репозицию повторяют. Для более полной адаптации отломков лучевой кости и довправления головки локтевой продольную тягу за кисть сопровождают вращательными движениями предплечья, фиксируя его в положении полной пронации на заключительном этапе репозиции.

Такая строгая методичность вправления диктуется склонностью фрагментов при скошенной плоскости перелома ко вторичному смещению и формированию в последующем явлений косорукости. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча сроком от 4 до 6 недель в зависимости от метафизарной или диафизарной локализации перелома лучевой кости.

При несвежих и застарелых, не вправленных переломовывихах Галеацци, а также при существующих препятствиях для первичного одномоментного ручного сопоставления костных отломков и достижения конгруэнтности костей в радиоульнарном сочленении ставятся показания для открытой репозиции с интрамедуллярной фиксацией отломков лучевой кости металлическим стержнем. Вправленная головка локтевой кости фиксируется чрезкостно внесуставно с помощью спицы, проведенной над суставом через локтевую кость в лучевую.

Для этой же цели может быть применен компрессионно-диетракционный аппарат с использованием в дистальном отделе предплечья встречных спиц с упорными площадками. Прогноз при переломовывихах Монтеджа и Галеацци у детей обычно благоприятный, если своевременно и полно распознается характер повреждения и соблюдается правильная лечебная тактика. Однако если при повреждениях Монтеджа ручная репозиция возможна в течение до 2 недель, то подобных возможностей при невправленных застарелых повреждениях Галеацци не бывает. При застарелых вывихах и неправильно срастающихся переломах обычно показана закрытая остеоклазия или остеотомия на уровне перелома и наложение компрессионно-дистракционного аппарата, с помощью которого восстанавливается форма и длина предплечья, спицами с упорными площадками устраняются вывихи лучевой или локтевой костей.

Если этому препятствуют сформировавшиеся плотные рубцы в области суставной впадины, последние из экономного доступа иссекаются. Иногда сопутствующие повреждениям Монтеджа неврологические нарушения (парез лучевого нерва), как правило, самостоятельно проходят или излечиваются лекарственными препаратами и физиотерапевтическими процедурами. Из осложнений наиболее часты стойкие ограничения про- и супинационных движений (на 10—15°).