Переломы хребта
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 7 сентября 2016;
проверки требуют 9 правок.
Снятие шлема с мотоциклиста после аварии — медицинский алгоритм, описывающий действия двух работников скорой помощи при возможном повреждении позвоночника на языке ДРАКОН[1]
Перелом позвоночника — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма). Все переломы позвоночника можно разделить на ряд групп в зависимости от положения перелома и его характера:[2]
- Перелом шейного отдела позвоночника
- Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- Перелом грудного отдела позвоночника
- Перелом поясничного отдела позвоночника
- Перелом крестца
- Перелом копчика
- Переломы поперечных отростков позвонков — чаще всего происходят в поясничной области
- Переломы остистых отростков позвонков — встречаются редко
- Компрессионный перелом позвоночника
- Клиновидный перелом
Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника[править | править код]
В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.
Причины повреждений[править | править код]
Классификация C. Argenson и соавторы[править | править код]
Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжёлых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждой из предложенных классификационных групп повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.[3]
Компрессионные повреждения[править | править код]
A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков
B. Взрывные переломы тел позвонков
C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»
Флексионно-дистракционные повреждения[править | править код]
А. «Хлыстовые» повреждения
В. Тяжёлые перерастяжения
С. Двухсторонний переломовывих позвонков
- Флексионный
- Экстензионный
Ротационные повреждения[править | править код]
A. Односторонний перелом суставного отростка
B. Отрывной перелом суставной колонны
C. Односторонний вывих позвонка
Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника[править | править код]
Причины возникновения[править | править код]
Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:
- травма при дорожно-транспортном происшествии;
- травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
- спортивные травмы;
- криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;
Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.[4]
Классификация AO/ASIF[править | править код]
Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остаётся основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы, в зависимости от механизма повреждения.
итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:
- Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
- Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
- Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси.[5]
Задний связочный комплекс остаётся интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твёрдой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).
Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.[править | править код]
Общие характеристики. Основной критерий — поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечёт за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ).
В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани.
Смещённый вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.
Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.[править | править код]
Главный признак — это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещённых в позвоночный канал.
Группа В2. Остистый задний разрыв.[править | править код]
Основной критерий — это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.
Группа ВЗ. Передний разрыв диска.[править | править код]
В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещённый вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.
Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.[править | править код]
Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.
Группа С1. Тип А с ротацией.[править | править код]
Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остаётся интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.
Группа С2. Тип В с ротацией.[править | править код]
Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 — это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.
Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.[править | править код]
По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.
Стабильность переломов[править | править код]
R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.
Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.
Нестабильность, или потеря стабильности, это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.[6]
F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения.
Автор выделил три опорные колонны:
- Переднюю
- Среднюю
- Заднюю
Передняя опорная колонна состоит из:
- передней продольной связки
- Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Средняя опорная колонна позвоночника включает:
- заднюю продольную связку
- заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:
- поперечные отростки позвонков
- остистые отростки позвонков
- ножки дужек позвонков
- ламинарные части дужек позвонков
- фасеточные суставы
- межостистые связки
- надостистые связки
- жёлтые связки
Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. См. источник (на англ. яз.)
Терапия[править | править код]
Тяжёлая травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга в виде его компрессии, размозжения, частичным или полным разрывом, ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших. По различным данным частота этого вида травмы варьируется от 11 до 112 человек на 100 000 жителей, причём её последствия проявляются вялым или спастическим параличом, парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов. Использование современных препаратов ноотропного, холиномиметического, сосудорасщиряющего действия, кортикостероидов, блокаторов цикло-оксигеназы-1, различных регуляторных пептидов, переносчиков кислорода в ткани и т.д. — не всегда позволяет добиться возвращения утраченных функций спинного мозга. Применение методов электростимуляции мышц конечностей и стимуляции функций тазовых органов для предотвращения развития в них нейродистрофических изменений после травмы также позволяет достигнуть лишь некоторого ослабления клинических проявлений. Развившиеся в результате травмы параличи и органные дисфункции обычно остаются резистентными к применяемым лечебным воздействиям[7].
Примечания[править | править код]
- ↑ Неотложная медицинская помощь. Материалы курса.. — Литва: Центр исследования кризисов, Каунасский медицинский университет, 2012. — 265 с. — в разделе «Иммобилизация позвоночника» — C. 86-87.
- ↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
- ↑ Classification of lower cervical spine injuries / C. Argenson, F. Peretti, A. Ghabris et al. // European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. — 1997. — Vol. 7. — N. 4. — P. 215—229
- ↑ Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — AAOS
- ↑ Классификация Magerl et al. (на англ. яз.)
- ↑ Spinal stability as defined by the three-column spine concept / R. Louis // Anat Clin. — 1985. — Vol 7. — P 33 — 42
- ↑ Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко Н.А. НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2003. — № 1. — С. 44-52. — ISSN 1995-1191.
Источник
Переломи хребта є найбільш важкими ушкодженнями опорно-рухового апарату. Виникають переломи хребта внаслідок травм великий механічної енергії: дорожньо-транспортні пригоди, травми на виробництві, падіння з висоти, при неправильній поведінці людини в місцях купання (стрибнути «Щучкою» в незнайомому місці) і т.д. У літніх і осіб похилого віку перелом може виникнути навіть від незначної травми, у зв’язку з крихкістю кісток, що обумовлено малим вмістом кальцію в кістки.
Хребет складається з окремих хребців (кісток складових хребет) і проходить через них спинного мозку. При переломах пошкоджуються окремі хребці — один або декілька відразу. Переломи можуть відбуватися у всіх відділах хребта: шийному, грудному, поперековому і крижовому, найбільш небезпечні переломи шийного відділу, тому найчастіше супроводжуються пошкодженням спинного мозку.
Розрізняють безліч типів переломів хребта, що пов’язано з багатогранністю травматичного впливу і складною будовою хребта і хребців. Переломи хребта можуть супроводжуватися вивихами і підвивихи хребців, при вивиху і підвивихи тіла хребців зсуваються відносно один одного, що призводить до затискання і пошкодження спинного мозку. Спинний мозок також може пошкоджуватися осколками переламаних хребців, здавлюватися посттравматичної гематомою (скупченням крові внаслідок травми).
Відповідно до цього, все переломи хребта можна розділити на 2 великі групи:
Неускладнені — без ушкодження спинного мозку.
Ускладнені переломи — супроводжуються пошкодженням спинного мозку.
Найбільш частий тип переломів хребта — це компресійний перелом тіла хребця. Компресійний перелом виникає внаслідок різкого здавлення хребця. Найчастіше буває в осіб похилого віку і, як правило, рідко супроводжується зсувом і пошкодженням спинного мозку.
Симптоми перелому хребта
До основних симптомів переломів хребта відносяться:
• Біль в ураженій ділянці хребта
Біль, як правило, носить завзятий характер, посилюється при русі. Відзначається посилення болю при промацуванні пошкодженого хребця, а також при створенні осьового навантаження на хребет (лікар в такому випадку поколачивает пацієнта по маківці голови або створює додаткове навантаження нанадплечья пацієнта).
• Обмеження рухів у хребті
Обмеження рухів обумовлено сильним болем, а також порушенням анатомічної будови хребта та прилеглих м’язів.
• Видима деформація ураженого відділу хребта
Спостерігається при значних пошкодженнях одного або декількох хребців.
• При ускладнених переломах до вищевказаних симптомів додаються симптоми пошкодження спинного мозку.
Ураження спинного мозку є найбільш грізним ускладненням переломів, яке може привести до загибелі або інвалідизації пацієнта. Симптоми в даному випадку багатогранні і можуть проявлятися в різного ступеня — від легкого порушення чутливості шкірних покривів і незначною м’язової слабкості нижче місця перелому хребта, до повного зникнення самостійних рухів (параліч) і втрати контролю над сечовипусканням і дефекацією.
Перша допомога при підозрі на перелом хребта
Перед лікарем або людиною, що надає першу допомогу, стоїть завдання виключити інші, менш серйозні, пошкодження хребта (забій, пошкодження зв’язкового апарату). У зв’язку з тим, що картини захворювань схожі, навіть при найменшій підозрі на перелом, перша допомога повинна проводитися, як при переломах хребта, до остаточної постановки діагнозу.
Перша допомога полягає в іммобілізації (знерухомлення) хребта та адекватному знеболюванні.
• Іммобілізація і транспортування
Людини з підозрою на перелом хребта укладають і транспортують лежачи на спині, використовуючи жорсткий щит або спеціальні носилки, максимально фіксуючи тулуб і ноги. Перекладати людини без необхідності з місця на місце не варто. Якщо жорсткого щита під руками немає, то замість нього можна застосувати підручні засоби: широку дошку, фанеру і т.д. Самостійно рухатися пацієнтові заборонено, також небажано транспортувати людини сидячи.
При переломах шийного відділу потрібно створити додаткову фіксацію шиї коміром. Комір можна також змайструвати з підручних засобів — шматка картону або щільної матерії. Ні в якому разі не можна намагатися вправити видимі пошкодження шийних хребців.
• Знеболювання
Вибір засобу для знеболювання будується за принципом — чим сильніше, тим ефективніше. Найбільш поширені ліки в побуті — це німесулід, кеторол і анальгін.
Не можна давати таблетки, якщо людина перебуває на межі втрати свідомості або в несвідомому стані, це може призвести до потрапляння ліків у дихальні шляхи.
Діагностика перелому хребта
Лікар вже при первинному огляді може запідозрити перелом хребта, а остаточно виставити діагноз можна тільки за допомогою рентгенографічного дослідження. В окремих випадках: при пошкодженнях спинного мозку, при підозрі на ушкодження спинного мозку, в складних для діагностики випадках може застосовуватися комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).
Іноді виникає необхідність в проведення пункції спинномозкового каналу і мієлографії — обидва дослідження спрямовані на оцінку циркуляції спинномозкової рідини, але в даний час проводяться рідко.
В установці характеру пошкодження спинного мозку лікаря травматолога найчастіше потрібна допомога лікаря — невролога, і вони разом визначаються з подальшою лікувальною тактикою.
Лікування та реабілітація пацієнта з переломом хребта
Мабуть, найскладніше завдання представляє лікування переломів хребта. Лікувальна тактика різна, але в загальному можна виділити два основних напрямки: консервативний та оперативний методи. Рідко застосовні в сучасний час — метод витягнення і закритого вправлення переломів.
• Консервативний метод лікування перелому хребта
Цей метод не передбачає оперативного втручання. Застосуємо при переломах без зміщення і при переломах без ушкодження спинного мозку.
Консервативний спосіб полягає в тривалому постільному режимі, при переломах грудного і поперекового відділів хребта, або носінням фіксаційного коміра при переломах шийного відділу хребта. Загальний строк постільного режиму коливається, залежно від ушкодження, від 1 до 3-х місяців. Надалі пацієнтові необхідно ще до півроку носити фіксаційний корсет і уникати інтенсивних фізичних навантажень. При пошкодженнях шийного відділу фіксація триває від 2-х до 3-х місяців.
Фіксаційний комір
Одночасно з фіксацією або постільною режимом необхідно активно виконувати лікувальну гімнастику, спрямовану на формування м’язового корсету та захисту, таким чином, хребців від зсуву і надлишкового навантаження. Вправи слід виконувати з поступово збільшується навантаженням, наприклад з перших днів після травми дозволено виконання тільки дихальної гімнастики, надалі дозволяється рухати руками і так далі. Всі вправи потрібно виконувати тільки з дозволу та під контролем врача.Также в пізні терміни після травми (більше 3-х місяців) дозволяється плавання і поступове повернення людини до праці.
Для зняття запалення в зоні пошкодження призначається фізіотерапевтичне лікування.
Лікарські засоби, застосовуються при неускладнених переломах хребта можна розділити на кілька груп:
1) Препарати кальцію — направлені для прискорення зрощення хребця (Кальцемін, Кальцій D3-нікомед, різні вітамінні комплекси).
2) Препарати, що перешкоджають руйнуванню міжхребцевого хряща (Терафлекс, Дону, Алфлутоп).
3) Протизапальні та знеболюючі препарати (Німесулід, Мелоксикам, Кеторолак, Диклофенак).
4) Різні гелі та мазі для місцевого застосування (Ультрафастін, Вольтарен, Кетопрофен, Фастум гель і т.д.).
• Оперативний метод лікування переломів хребта
Оперативний метод лікування застосовується при переломах, що супроводжуються пошкодженням спинного мозку-при переломах із значним підвивихи хребців: при переломо-вивихах позвонков- в тих випадках, коли немає гарантії, що осколки або зламаний хребець не зашкодять спинний мозок, при подальшому консервативному лікуванні. Показання до операції завжди строго індивідуальні і до кожного застосовна своя тактика лікування, враховуючи всі можливі наслідки оперативного втручання.
Щодо техніки оперативного втручання, то всі операції спрямовані на звільнення і захист спинного мозку від подальшого пошкодження. За допомогою спеціальних металевих конструкцій досягається стабілізація і зміцнення пошкодженого сегмента. Надалі лікування нічим не відрізняється від консервативного методу: тривале обмеження фізичних навантажень, постільний режим, масаж, лікувальна гімнастика та фізіотерапевтичне лікування. Для лікарської терапії, крім вищезгаданої, може застосовуватися специфічне лікування, призначене неврологом або нейрохірургом для підтримки функції спинного мозку.
Металеві конструкції дістаються з хребта у віддалені період після травми, однак властивості сучасних хірургічних сплавів дозволяють залишати останні на все життя. Показання до повторної операції з видалення фіксаторів вирішуються індивідуально, залежно від віку, скарг та наслідків.
• Метод витягування хребта
Застосуються для поступового усунення зміщення хребців, при неможливості технічно виконати операцію або при високому ризику оперативного втручання. Хворого в такому випадку укладають на ліжко і фіксують петлями, лямками, ватно-марлевими кільцями за голову або пахвові западини, створюючи таким чином тягу, вправляють перелом. Далі йде консервативне лікування.
• Метод закритого вправлення
Цей метод вимагає умілих рук хірурга і в даний час практично не застосуємо, внаслідок небезпеки зміщенняуламків в подальшому, навіть при надійної фіксації.
При переломах, що не супроводжуються паралічами та іншими проявами ушкодження спинного мозку, до праці повертаються в термін від 3-х місяців (переломи шийного відділу) до півроку (переломи поперекового і грудного відділів).
Прогноз при переломах хребта
На початкових етапах лікування прогноз дуже обережний, навіть при неускладнених переломах. Частина пацієнтів навіть не встигають потрапити в приймальне відділення лікарні, гинучи від грізного ускладнення — спинального шоку (стан викликане пошкодженням, або розривом спинного мозку).
Пацієнти, у яких діагностовано пошкодження спинного мозку, надалі можуть страждати від паралічів і самостійно не пересуватися кілька місяців або років, а то і все життя. При неускладнених переломах надалі можуть виникати такі захворювання, як міжхребетні грижі, остеохондроз хребта. Тому велике значення має тривала реабілітація, як в лікувальному закладі, так і в домашніх умовах.
Лікар травматолог-ортопед Н.А. Воронович
Источник