Переломы грудины у детей

Перелом грудной клетки относится к категории наиболее опасных для жизни. При отсутствии экстренной помощи повреждения грудины и рёбер по-прежнему отличаются высокой летальностью. В чём заключается первая помощь при переломе грудной клетки, какими симптомами отличается, как проходит лечение и сколько продлится реабилитация — разбираем ключевые вопросы в этой статье.

Анатомические особенности

Грудина представляет собой удлинённую кинжалоподобную кость, незначительно выпуклую с внешней стороны и слегка вогнутую со стороны лёгких. Это центральная кость передней части грудной клетки, которая состоит из рукоятки, непосредственно тела и мечевидного отростка.
Вверху рукоятки — яремная и ключичные вырезки. По краям тела грудины с обеих сторон — симметричные рёберные вырезки, а вид мечевидного отростка может быть разным: отклоненным в сторону, раздвоенным и даже с отверстием. Этот сегмент кости самый подвижный.

Все три части соединены хрящевой тканью, которая с годами полностью окостеневает. В целом структура грудины отличается большим количеством губчатого вещества со множеством кровеносных сосудов.

В случае острой необходимости этот существенный фактор предоставляет возможность проводить внутригрудинное переливание крови. А обилие костного мозга в грудине при лечении лучевой болезни позволяет его изымать именно из этой кости.

Причины и механизм повреждения

Перелом грудины происходит под воздействием той или иной травмирующей силы. Например, это резкое сдавление ремнём безопасности либо сильный удар о руль вследствие ДТП, прямой удар в процессе занятия боевой техникой, природная катастрофа, сильное избиение или падение с высоты. Сдавление грудной клетки между двумя твёрдыми поверхностями аналогично может привести к перелому.

Часто вместе с переломом происходит и повреждение рёбер. Не менее часто грудина ломается в месте соединения хряща 4 ребра. Перелом в основном поперечный, со смещением нижнего и верхнего отломков: нижний накладывается на верхний. В переднем средостении формируется гематома. Перелом мечевидного отростка грудины регистрируется крайне редко.

Виды перелома грудины

Существует два основных вида повреждений, которые отличаются по характеру смещения костей и их осложнений.

Перелом без смещения

Закрытый перелом грудины с умеренной болью в области грудной клетки. Обнаружить визуально повреждения на коже и нарушения целостности кости не удаётся. Для такого перелома характерны многочисленные рёберные микротравмы. Выявить их можно порой только по итогам рентгена в силу высокого болевого порога у пациента.

Перелом со смещением

Чаще всего — перелом тела грудины. Деформированная грудная клетка вызывает сильную боль. Отломки меняют своё естественное положение, травмируя диафрагму, мягкие ткани, лёгкие и сердце. При повреждении или разрыве может открыться внутреннее кровотечение. Без экстренной медицинской помощи пострадавший может погибнуть.

Классификация травм грудной части

Сдавление груди

В результате сдавления часто повреждаются рёбра, обломки которых травмируют лёгкие, и кровь проникает в плевральную полость. Если рана открытая, в сочетании с проникающим туда кислородом кровотечение провоцирует пневмоторакс и эмфизему, что значительно усугубляет ситуацию.

При внезапном и сильном сдавлении не исключён и разрыв бронхов. У пострадавшего на голове, шее и верхнем отделе грудной клетки возникают обширные кровоподтёки. Из-за повышенного давления в грудной клетке венозная кровь не имеет возможности попасть ни в лёгкие, ни в сердце. Поэтому в области повреждения кожа пострадавшего натянута и тёмно-синего цвета.

Перелом грудины

Нарушение целостности грудины. В зависимости от локализации отломков перелом грудины может быть со смещением и без. Под неполным переломом подразумеваются трещины. Симптомы перелома заключаются в сильной боли и особенно при дыхании, локальных кровоподтёках и отёчности. Смещённые обломки часто повреждают плевру и лёгкие, вызывая развитие гемо- и пневмоторакса. Перелом может произойти в любом месте кости: в области рукоятки, тела или мечевидного отростка. Наиболее благоприятные прогнозы при закрытом типе перелома без смещения.

Перелом реберной дуги

Перелом хрящевой части либо кости одного или сразу нескольких рёбер. Повреждение не более 2-х рёбер, как правило, не требуют полной иммобилизации с госпитализацией. Если сломано большее количество, серьёзной опасности подвергаются внутренние органы, не исключается летальный исход. В этом случае пострадавший остро нуждается в стационарном лечении.

Симптомы

Основная клиническая симптоматика перелома грудины — интенсивная боль на участке перелома, которая ещё более усиливается при кашле, смехе, чихании и даже обычном дыхании.

В зависимости от тяжести перелома боль может иннервировать в спину и область между лопаток. Остальные признаки заключаются в следующем:

при переломах со смещением — визуально определяется ступенеобразная деформация, которая спустя время трансформируется в обширную гематому;
дыхание учащённое и поверхностное, посинение губ, одышка;
в процессе дыхания просматривается движение обломков;
в месте перелома — отёчность, гематомы и кровоподтёки;
мышечная слабость в верхних конечностях;
выраженная аритмия и боль при сопутствующем ушибе сердца;
отломки кости без труда определяются пальпаторно;
кровохарканье при сочетании перелома грудины с переломами рёбер, которые повредили бронхи и лёгкие;
двигательная дисфункция позвоночника в грудном отделе.

Такая клиническая картина наиболее типична для сложных переломов со смещением. В случае трещины признаки перелома грудной клетки отсутствуют.

Диагностика

После выяснения всех обстоятельств травмы и внешнего осмотра области перелома с пальпацией пациенту необходимо сделать рентген в двух проекциях. Это позволит определить вид смещения, линию перелома, количество отломков и наличие сопутствующих повреждений.

В случае возникших сомнений будет актуальным результат компьютерной томограммы как более информативного исследования. А исключить или подтвердить ушиб сердца можно при помощи ЭКГ.

Оказание первой помощи

Пострадавший от сильной механической травмы в области грудной клетки вынужден экстренно обратиться к врачу. Но до приезда неотложной помощи чрезвычайно важны даже несколько первых минут. Что делать и как в этом случае можно помочь?

Первая помощь при переломе грудины прежде всего заключается в том, что пострадавшего необходимо уложить на спину на жёсткой поверхности, предварительно подложив ему под лопатки валик из одежды, подушки или большого свёрнутого полотенца. Верхняя часть тела обязательно должна быть приподнята.

При закрытом переломе, чтобы избежать обширного отёка, на 15-20 мин. на повреждённую область можно положить лёд.
Расстегните всю сдавливающую одежду.
Дайте пострадавшему 2 таблетки обезболивающего средства.
Перелом грудины нередко провоцирует травматический шок. Дайте пострадавшему любое доступное успокоительное средство.
Обеспечьте максимальный покой и ограничьте его в движениях.

Что нельзя делать при переломе грудной клетки? Не позволяйте пострадавшему много разговаривать, делать глубокие вдохи, не предлагайте воду или еду, и до приезда скорой помощи не оставляйте его одного.

Способы лечения

Схема лечения перелома грудины напрямую зависит от тяжести перелома и наличия либо отсутствия повреждений внутренних органов.

Консервативное лечение

Большей частью применяется при переломе грудины без смещения. В первую очередь, заключается в купировании боли анальгетиками. В стационаре пациенту вводят от 10 до 20 мл 1% новокаина в область перелома и 0,5 % новокаином проводят загрудинную блокаду. Иной вариант — внутривенное введение Промедола. При отсутствии категорических противопоказаний может быть рекомендован длительный перидуральный наркоз.

Повреждённая область фиксируется широкими пластырями на срок от 2 недель до 1 месяца, способствуя правильному сращению. На этот период пациент освобождается от трудовой деятельности, лечение проходит в домашних условиях. Пострадавший соблюдает постельный режим и по мере необходимости перорально принимает обезболивающие препараты. В ряде случаев возникает необходимость в физиопроцедурах и дыхательной гимнастике во избежание застоев в лёгких.

Дополнительно могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, мазь для снятия отёков и отхаркивающие средства.

При значительном смещении отломков после обезболивания проводится их репозиция — правильное совмещение фрагментов кости. С этой целью пациента укладывают на жёсткий щит с валиком между лопатками и осторожно совмещают обломки. После этого грудная клетка прочно фиксируется, и в таком состоянии пациент проводит от 2 до 3 недель.

Оперативное вмешательство

Актуально в ситуации повреждения обломками внутренних органов, многочисленных отломков, значительного смещения и при открытых травмах. При помощи титановых скоб и штифтов устраняют смещение и восстанавливают целостность грудины. Речь идёт об открытой репозиции путём остеосинтеза перекрёстными пластинами или спицами. В этом случае грудина обычно срастается в течение 5 или 6 недель. Трудоспособность вернётся не ранее чем через 2 месяца.

Для положительного исхода лечения немаловажна грамотно оказанная первая помощь, скорость транспортировки, степень эффективности интенсивной терапии и команда из нескольких узкопрофильных специалистов.

Осложнения

Осложнения перелома грудины возникают только на фоне сопутствующих повреждений. В результате травмы чаще всего развиваются такие патологии:

травматический шок на фоне болевого синдрома — нарушение микроциркуляции крови в мелких сосудах;
травматизация разной степени тяжести органов средостения: сердца, бронхов, трахеи, лёгочных артерий и вен, пищевода;
инфекционное воспаление раневой поверхности в результате открытого перелома;
тромбоэмболия лёгких;
синдром нестабильного позвоночника;
искривление позвоночника — кифоз — у пожилых пациентов;
периодические онемения и снижение чувствительности на разных участках тела;
слабость мышечной силы;
частая одышка даже в состоянии покоя;
при повреждении осколками кости спинного мозга проявляются неврологические патологии;
полный или частичный паралич при разрывах осколками корешков нервных окончаний.

Но наиболее опасными последствиями, которые вызывает перелом грудины, это — пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард.

Пневмоторакс

Уровень давления в плевральной полости в обычном состоянии — ниже атмосферного. Проникающий воздух поднимает давление, в результате чего лёгкое сдавливается и опадает, происходит частичный или полный коллапс. Вместе с крупными венами сдавливается и сердце, смещаясь в противоположную сторону.

О развитии пневмоторакса можно узнать по паническому страху у пострадавшего, чрезмерной потливости, синюшности кожи, одышке и резкой боли в груди. Состояние пациента оценивается как потенциально летальное. Пневмоторакс требует решительных действий и неотложного медицинского вмешательства.

Гемоторакс

В результате разрыва лёгочных сосудов происходит скопление крови в плевральной области. В норме она содержит совсем немного серозной жидкости. Под давлением наполненной кровью полости вилочковая железа, трахея и дуга аорты оказываются смещены в противоположную сторону, а лёгкое — сдавлено. Количество крови иногда превышает 2 литра. Состояние опасно для жизни вследствие развития дыхательной недостаточности.

Заподозрить у пострадавшего гемоторакс со скоплением крови можно по кровохарканью, холодному поту, головокружению вплоть до потери сознания, иррадирующую в плечи и спину резкую боль. Дыхание у пострадавшего поверхностное, сердечный ритм нарушен, артериальное давление низкое.

Гемоперикард

Проникновение крови в сердечную оболочку из двух листов соединительной ткани — перикард. Кровь вокруг сердца мешает ему сокращаться, сдавливает, в результате чего может развиться геморрагический шок. Большое количество крови провоцирует острую сердечную недостаточность, на фоне которой возникает угроза скоропостижной смерти.

Опасные признаки: жгучая давящая сердечная боль, повышенное потоотделение, синюшность кожи и слизистых, потеря сознания, набухание вен на лице, шее и руках, паническое состояние у пострадавшего.

Реабилитация

Как проходит восстановление

После окончательного сращения кости необходимо пройти период реабилитации. Он состоит из курса физиотерапии и лечебной гимнастики. В этом случае наиболее результативны следующие процедуры:

Электрофорез. Для насыщения костной ткани в повреждённой зоне используют соли кальция. Процедура также полезна для более быстрого образования прочной костной мозоли. Если периодически возникает болевой синдром, электрофорез проводят с раствором новокаина. Курс состоит из 10-25 процедур с однодневным интервалом либо ежедневно.

УВЧ. Электромагнитные волны устраняют отёчность, снижают болевую чувствительность, стимулируют лимфоток и циркуляцию крови, запускают регенерацию костной ткани. Продолжительность каждого сеанса не более 15 минут.

Массаж передней поверхности грудной клетки — предварительное массирование мягких тканей с переходом к массажу больших грудных мышц и передней зубчатой мышцы. Таким образом стимулируется кровоснабжение лёгких, сердечная мышца лучше насыщается кислородом и восстанавливается полноценное дыхание. Массаж выполняется только профессионалом.

Сроки реабилитации

При открытых переломах грудины со смещением и сложных травмах соседних внутренних органов общий срок реабилитационного периода может составить от полугода и больше. Непосредственно кость грудины срастается в большинстве случаев уже к концу 4-5 недели. Если отломки не затронули жизненно важные органы, спустя 2 или 3 месяца восстановительный срок можно считать завершённым.

Лечебная физкультура

Приступать к выполнению упражнений можно только с разрешения лечащего врача и при полном отсутствии боли в зоне перелома. Лечебная физкультура заключается в комплексе дыхательных упражнений, которые сменяются общеукрепляющими для осанки и гибкости. Гимнастика хорошо помогает предупредить атрофию грудных мышц, но исключает все движения, которые могут спровоцировать боль или натяжение кожи на повреждённом участке. В каждом конкретном случае набор упражнений подбирается совместно со специалистом в индивидуальном порядке.

Общие рекомендации

Чтобы восстановить сломанную грудную клетку, требуется время и запас терпения, но в сравнении с переломами позвоночника или таза проходит достаточно легко. Чтобы ускорить этапы сращения, побудьте на молочной диете в сочетании с таблетированными кальцием и стронцием (Бивалос, Кальций D3, Остеогенон).

Посещение бассейна хотя бы дважды в неделю укрепит сосуды и сердечную мышцу, стимулирует лёгочный газообмен. К тому же поможет быстрее устранить боль в позвоночнике, грудной отдел которого часто страдает при переломе.

Чтобы максимально обезопасить себя от переломов костей грудной клетки, никогда не игнорируйте здравый смысл, соблюдайте технику безопасности в любой травмоопасной ситуации и своевременно лечите разрушающие кости заболевания.

Источник

Повреждения грудной клетки у детей относятся к редкому виду травмы и составляют около 3% всех повреждений. По своему характеру они делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Для последней группы больных наиболее типичным механизмом повреждения является массивная травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с уличной транспортной травмой.

Ушибы мягких тканей грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов наблюдаются наиболее часто, протекают без осложнений и заканчиваются полным выздоровлением. Ведущими клиническими симптомами являются травматическая припухлость, кровоподтек на ограниченном участке. Пальпация области ушиба болезненна. Дыхание не нарушено, состояние ребенка остается удовлетворительным.

Переломы грудины у детей являются редкостью и связаны с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичным местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом.

При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Клинически определяется неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.

Лечение перелома грудины. Обычно лечение состоит в обезболивании места перелома 1% или 2% раствором новокаина, при значительном смещении отломков производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция и фиксация костных отломков шовным материалом.

Переломы ребер также встречаются редко в связи с эластичностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме ‘грудной клетки. При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно определяются припухлость, кровоподтек и редко крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения отломков не бывает, но в момент травмы может произойти нарушение целости париетальной плевры острым краем сломанного ребра, а также повреждение ткани легкого. В таких случаях могут наблюдаться подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).

Клиническая картина при переломе ребер.Диагноз устанавливают на основании клиники и данных рентгенологического исследования. Больной точно локализует место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечается легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни обострения болей при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление болей. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного. Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, причем наиболее целесообразно делать прицельные снимки. Рентгеноскопия органов грудной клетки помогает уточнить изменения со стороны легочной ткани и выявить наличие воздуха или жидкости в плевральной полости.

Лечение перелома ребер. При переломах ребер лечение состоит в новокаиновой межреберной блокаде, а также спирт-новокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне повреждения по А. В. Вишневскому. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 2—3 нед.

Сдавление грудной клетки

Одним из тяжелых повреждений является сдавление грудной клетки между твердыми предметами или во время обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2—3 нед.

Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку показаны противошоковые мероприятия.

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждениях сосудов может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти ребенка. Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании поврежденного участка. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов.

Травматические повреждения диафрагмы у детей чаще всего наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с левой стороны. При небольших повреждениях диафрагмы отмечается боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление болей. Нарастающий отек кишечника и брыжейки приводит к непроходимости. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности инфицирования ее.

Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

Ранения грудной клетки могут быть проникающими в грудную полость и не проникающими. В последнем случае показаны хирургическое иссечение краев раны и ревизия канала до дна, так как следует убедиться, что рана заканчивается слепо. Проникающие ранения осложняются гемо- и пневмотораксом и сопровождаются явлениями плевропульмонального шока. Возникающее парадоксальное дыхание (во время вдоха часть воздуха из спавшегося легкого засасывается в здоровое, при выдохе происходит обратное явление) вызывает нарастающую гипоксию и развивается сердечно-легочная недостаточность.

Первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки. После противошоковых мероприятий проводят оперативное лечение.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Источник