Переломы голени у детей 12 лет
Переломы голени у детей составляют более половины от общего количества всех переломов нижних конечностей. Возникают при падении (в том числе и с высоты), при автодорожной травме, прямом ударе и подворачивании стопы. Клинические проявления определяются уровнем перелома. При повреждении верхнего метаэпифиза симптомы выражены слабо, в ряде случаев ребенок может опираться на больную ногу. При переломах в средней трети наблюдается резкая боль и отек, опора невозможна, нередко возникает заметная деформация, отмечается патологическая подвижность. Повреждение дистального метаэпифиза сопровождается отеком и интенсивной болью. Диагностика осуществляется на основании результатов рентгенографии и данных осмотра. Лечение консервативное. При необходимости проводится репозиция, накладывается гипс или скелетное вытяжение, назначается физиотерапия. Хирургическое вмешательство требуется редко.
Общие сведения
Переломы голени у детей – распространенная травма. Может наблюдаться как изолированное повреждение большеберцовой кости, так и нарушение целостности обеих костей голени. Изолированная травма малоберцовой кости возникает крайне редко.
Тяжесть повреждения может значительно варьироваться и зависит от уровня и вида перелома. При обычном падении на улице или во время игры переломы голени у детей обычно бывают изолированными. При автодорожной травме и падениях со значительной высоты возможно сочетание с повреждениями других костей скелета, ЧМТ, повреждением спинного мозга, тупой травмой живота, травмой тазовых органов и повреждениями грудной клетки.
Переломы костей голени у детей
Классификация переломов голени у детей
С учетом уровня различают:
- Повреждения верхнего метаэпифиза большеберцовой кости.
- Диафизарные переломы одной или обеих костей голени.
- Повреждения нижнего метаэпифиза костей голени.
Наиболее редкими (4,7%) являются повреждения верхней части голени, наиболее частыми – диафизарные переломы.
Переломы верхнего метаэпифиза большеберцовой кости
Выделяют два типа таких повреждений: переломы межмыщелкового возвышения и переломы метаэпифиза.
Перелом межмыщелкового возвышения возникает при резком скручивании или отклонении согнутой голени. Симптоматика стертая. Ребенок может опираться на ногу, но жалуется на болевые ощущения при сгибании колена и ходьбе. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей, увеличение объема и сглаживание контуров коленного сустава из-за гемартроза. Движения и пальпация болезненны.
Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При повреждениях без смещения делают сравнительные снимки обоих суставов. В сомнительных случаях больного направляют на КТ или МРТ коленного сустава.
Пациента на несколько дней госпитализируют в детское травматологическое отделение, а затем выписывают долечиваться амбулаторно. При поступлении выполняют иммобилизацию гипсовой или пластиковой лонгетой. Ногу фиксируют под небольшим углом. При необходимости проводят пункцию коленного сустава. Гипс нужно носить 3 недели. Затем ребенку назначают ЛФК.
Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза возникает при падении на прямую ногу (например, при прыжке с высоты). Обычно такие переломы бывают вколоченными. Клиника стертая. Ребенок жалуется на умеренную болезненность при движениях и опоре. Область колена незначительно припухшая. Пальпация болезненна, симптом осевой нагрузки положительный.
Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В случае затруднений больного направляют на МРТ или КТ коленного сустава.
Лечение стационарное, а затем амбулаторное, в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели. По окончании иммобилизации больного направляют на ЛФК.
Прогноз благоприятный. Движения восстанавливаются в полном объеме, рост конечности обычно не нарушается.
Диафизарные переломы голени у детей
В 60% случаев наблюдается перелом одной кости (большеберцовой). В 40% ломаются обе кости. Как правило, повреждение локализуется в средней трети. Линия перелома обычно располагается косо, по спирали или поперечно, реже наблюдаются многооскольчатые переломы.
Клинические проявления яркие, поэтому постановка диагноза не вызывает затруднений. После падения или удара по ноге возникает резкая боль. Ребенок не может наступать на ногу. В области повреждения наблюдается припухлость, возможна гематома. Выявляется деформация, определяется крепитация и подвижность отломков.
Рентгенографию костей голени выполняют для уточнения диагноза и определения тактики лечения. КТ обычно не требуется. При подозрении на интерпозицию мягких тканей ребенка могут направить на МРТ голени.
Повреждение сосудов и периферических нервов для такой травмы нехарактерно. Однако при подозрении на такое повреждение необходима консультация детского нейрохирурга или детского невропатолога и сосудистого хирурга.
Лечение стационарное, проводится детским травматологом. При трещинах и переломах без смещения на слегка согнутую голень накладывают глубокий гипс на 2-3 недели.
При спиральных, поперечных и косых переломах с небольшим смещением возможна одномоментная репозиция костей голени под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-5 недель.
Значительное смещение и неудачная попытка репозиции является показанием для наложения скелетного вытяжения на 2-3 недели. Потом накладывают гипс еще на 2-3 недели.
При всех переломах со смещением нужно как минимум трижды проводить рентген-контроль: сразу после репозиции или наложения вытяжения, через 4-6 дней, перед снятием гипса. Если ребенок находится на скелетном вытяжении, количество рентгенографий увеличивается до четырех – четвертую выполняют перед снятием вытяжения.
Хирургическое лечение переломов голени у детей проводится при:
- Невозможности выполнить успешную репозицию и добиться удовлетворительного стояния отломков с использованием скелетного вытяжения.
- Интерпозиции тканей.
- Открытых переломах.
- Угрозе повреждения отломками кожи, нервов и сосудов.
Операция обычно осуществляется с использованием интрамедуллярных конструкций. Предпочтительна фиксация штифтами или остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости блокирующими стержнями. Накостные фиксаторы (пластины, болты и винты) используются реже, поскольку могут вызвать разрастание надкостницы. Однако иногда их выбор оправдан характером перелома – например, при длинной спиральной линии излома, когда отломки плохо удерживаются внутрикостными конструкциями. Аппараты Илизарова у детей используются редко.
Выбор металлоконструкции осуществляется с учетом наименьшей травматичности, удобства для ребенка в послеоперационном периоде, возможности нагружать конечность и совершать движения в суставах сразу или через небольшое время после операции.
Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Выбор места разреза зависит от вида металлоконструкции. Вначале врач проводит открытую репозицию перелома, а затем фиксирует сопоставленные отломки стержнем, штифтом, винтами и т.д. Проводится тщательный гемостаз. Рану ушивают послойно и дренируют резиновым выпускником или полутрубкой. На 2 день дренаж удаляют. Швы снимают через 8-10 суток.
Рекомендации по режиму, нагрузке на ногу и т.д. даются индивидуально, в зависимости от вида металлоконструкции и характера перелома. После операции назначают УВЧ. В восстановительном периоде ребенка направляют на теплые ванны, озокерит или парафин и ЛФК.
Прогноз при диафизарных переломах голени у детей благоприятный. Сращение хорошее. Даже если после репозиции осталось небольшое смещение по ширине (до 1/3 диаметра кости), оно устраняется по мере роста ребенка.
Переломы нижних метаэпифизов костей голени
Как правило, в детском возрасте возникает остеоэпифизеолиз нижнего конца большеберцовой кости в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости. Реже наблюдаются отрывы лодыжек. Причиной травмы обычно становится подворачивание стопы.
При остеоэпифизеолизе ребенок жалуется на боль при попытке движений и ощупывании. Опора невозможна. Голеностопный сустав отечен, иногда кожа этой области приобретает синюшный или багровый оттенок. При выраженном смещении отмечается деформация области сустава и некоторое разворачивание стопы кнаружи.
Рентгенография голеностопного сустава позволяет установить точный диагноз. При переломах без смещения выполняют сравнительное рентгенологическое исследование обоих суставов. В трудных случаях ребенка направляют на КТ или МРТ голеностопного сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс до колена на 3 недели. При остеоэпифизеолизах со смещением в сочетании с повреждением малоберцовой кости производят репозицию под общим наркозом. Потом перелом фиксируют гипсовой повязкой и выполняют рентгенконтроль. Повторный контрольный снимок назначают спустя 4-6 дней. Срок фиксации – 3-4 недели.
Дети с переломами без смещения наблюдаются амбулаторно у детского травматолога. При наличии смещения возможна госпитализация.
Переломы лодыжек чаще возникают у подростков. Смещение отломков обычно отсутствует. Клиника при переломах без смещения стертая. Возникает небольшой отек и умеренные боли, опора несколько ограничена.
При повреждениях со смещением наблюдается значительный отек и более или менее заметная деформация. Боли интенсивные. Опора невозможна.
Рентгенологическое исследование дает возможность не только подтвердить диагноз, но и оценить величину смещения отломков. КТ или МРТ сустава требуются очень редко, как правило, при переломах без смещения.
Лечение повреждений без смещения проводится в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели, затем назначают физиопроцедуры и ЛФК.
При изолированных повреждениях внутренней или наружной лодыжек со смещением осуществляется репозиция. После наложения гипса и спустя 4-5 дней выполняется контрольный снимок. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Затем 2-3 месяца рекомендуют использовать специальные стельки-супинаторы. Назначают парафин или озокерит и ЛФК.
Двухлодыжечные переломы со смещением – показание для госпитализации в детское травматологическое отделение. Репозицию выполняют под наркозом, затем накладывают повязку и проводят рентген-контроль. Срок иммобилизации – 4-5 недель. Потом назначают ЛФК и физиопроцедуры.
Хирургическое лечение требуется чрезвычайно редко, преимущественно при открытых повреждениях.
При устранении смещения и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей прогноз благоприятный.
Источник
Перелом голени у ребенка — одна из наиболее частых травм конечностей. Повреждение может произойти как во время занятий спортом или при чрезвычайных ситуациях, так и в быту. У детей ткани обладают более высокой способностью к регенерации, чем у взрослых, поэтому кости срастаются быстрее, но подобные травмы требуют экстренной медицинской помощи и правильной реабилитации. Важно вовремя определить наличие перелома и отличить его от других повреждений, которые могут проявляться схожими симптомами. В домашних условиях это может быть затруднительно, но алгоритм оказания первой помощи идентичен для всех травм нижних конечностей.
Причины и особенности переломов голени у детей
Основная причина переломов, в том числе повреждения костей голени, — это воздействие силы, которую кости не могут выдержать из-за недостаточной прочности. Это может быть удар, падение с возвышенности либо с высоты собственного роста. В этих случаях происходит нарушение целостности здоровых костей, но отдельно выделяют случаи патологических переломов. Их связывают не с резким ударом, а с различными заболеваниями, которые вызывают уменьшение прочности костной ткани. Так, при туберкулезе костей, недостаточном усвоении кальция, недоразвитии костей в период внутриутробного развития и в других случаях перелом может произойти даже при минимальном воздействии повреждающей силы.
Перелом голени в детском возрасте происходит при тех же условиях, что и у взрослых. Однако есть несколько особенностей, которые необходимо знать про подобные травмы у детей при их диагностике, лечении и реабилитации.
- Частый тип переломов у детей происходит по типу «зеленой ветви». Благодаря высокой гибкости, кость под ударом может согнуться и надломиться только с одной стороны.
- Один из наиболее сложных видов — перелом в зоне роста костной ткани, которая расположена около сустава. Это может приводить к ее недостаточной активности, в результате чего со временем наблюдается разница в длине конечностей.
- Типичный перелом для детей происходит в области отростков костей. Это опасный тип, поскольку возможен полный отрыв отростка со связками и мышечными сухожилиями, которые крепятся к нему. В таком случае обязательно проводится хирургическое вмешательство.
- В некоторых случаях возможна самостоятельная коррекция положения отломков костей даже в случае их смещения. Это связано с работой мышц, ростом костей и другими факторами. Однако важно знать, какие переломы могут подвергаться самостоятельной коррекции — некоторые из них требуют оперативного вмешательства с репозицией.
Несмотря на то, что у детей кости содержат большее количество кальция, переломы в младшем возрасте происходят намного чаще. Причиной этому становится недостаточность координации движений и высокая степень подвижности.
Классификация
Перелом голени у детей может быть открытым или закрытым, простым или множественным, со смещением отломков или с сохранением их положения. Закрытые переломы без смещения считаются наиболее простыми, а их лечение проводится под гипсовой повязкой, без операции. Однако сложность травмы также зависит от места ее локализации, и этот фактор учитывается в отдельной классификации.
В основе строения голени находятся большая и малая берцовые кости. Они длинные, трубчатые, состоят из диафиза (удлиненного среднего участка) и эпифизов, утолщенных конечных структур кости.
В связи с этим следует различать несколько видов переломов голени:
- перелом верхнего метаэпифиза большой берцовой кости;
- повреждение одной или обеих костей голени в области диафиза;
- перелом одной или обеих берцовых костей в области нижнего метаэпифиза.
Наиболее частые — диафизарные переломы. Более чем в половине случаев (60%) происходит нарушение целостности большеберцовой кости. У остальных пациентов диагностируется повреждение обеих берцовых костей. Симптоматика ярко выражена и проявляется непосредственно в момент травмы. Ребенок жалуется на острую боль, теряет способность наступать и опираться на поврежденную конечность. Способ лечения зависит от сложности перелома и расположения костных отломков. Чаще это простой перелом, поперечный или косой, реже случаются множественные либо раздробленные виды.
Перелом верхнего эпифиза большой берцовой кости — это самый редкий тип повреждения голени. Он возникает менее, чем в 5% случаев и требует более детального обследования. Данных простого рентгеновского снимка может быть недостаточно, поэтому дополнительно понадобится КТ или МРТ.
Выделяют два типа подобных переломов:
- повреждение межмыщелкового возвышения;
- повреждение метаэпифиза.
Первый тип переломов характерен для травм, которые происходят при резком скручивании или отведении в сторону согнутой в колене ноги. В таком случае возможно сохранение функции конечности, ребенок может опираться на нее при ходьбе. Пациенты обращаются с жалобами на умеренную болезненность, которая усиливается в движении и при сгибании конечности в колене. Также наблюдается отечность, сустав увеличивается в объеме. Лечение назначается на основании данных рентгенографии, по необходимости — МРТ, а заживление костей протекает под гипсовой повязкой или лонгетой из пластика.
Важно понимать, что при некоторых видах переломов пострадавший может опираться на конечность, поэтому важно сделать снимок при любом повреждении
Перелом в области верхнего метаэпифиза большеберцовой кости происходит при падении на ровную конечность, чаще с высоты. У многих пациентов он вколоченный, поэтому болезненные ощущения концентрируются в коленном суставе. Пациент может опираться на ногу, но движения затруднены — наблюдается боль, отечность, в суставной полости может накапливаться кровянистое содержимое. Несмотря на то, что первые несколько суток лечения проводятся в стационаре, травма не считается особенно опасной и не влияет на дальнейший рост конечности.
Основная причина переломов нижнего метаэпифиза берцовых костей — это подворачивание стопы. Чаще происходит перелом большой берцовой кости с области метаэпифиза в сочетании с повреждением нижней трети малоберцовой. Подобные травмы отличаются высокой степенью болезненности, опираться на пораженную конечность невозможно. Боль усиливается как при попытках любых движений в голеностопе, так и при пальпации (ощупывании) травмированного участка. Также быстро появляется отечность сустава, кожа в месте повреждения меняет оттенок на бордовый или синий. Тактика лечения зависит от сложности травмы и локализации отломков — операция проводится только при необходимости их репозиции.
Характерные симптомы
Определить перелом можно по характерным клиническим признакам. Они проявляются непосредственно в момент травмы, но могут усиливаться спустя некоторое время. Нарушение целостности костей часто сопровождается характерным хрустом, но он может и отсутствовать.
Также подобные травмы вызывают типичные симптомы:
- болезненность — может быть острой или умеренной, усиливается при пальпации и любых движениях конечностью;
- быстро нарастающая отечность, также возможны гематомы при повреждении сосудов;
- ограничение подвижности ноги либо невозможность выполнения любых движений;
- изменение правильного положения конечности — по этому симптому можно определить переломы со смещением отломков;
- возможно появление разницы в длине конечностей — травмированная нога становится короче здоровой.
При подозрении на перелом голени не стоит проводить диагностику, ощупывать конечность и пытаться выполнять любые движения самостоятельно. Смещение отломков часто происходит не в момент травмы, а после нее, поэтому важно обеспечить максимальную иммобилизацию ноги до получения полноценной врачебной помощи.
Оказание первой помощи
При переломе важно экстренно транспортировать пострадавшего в больницу. Подобные травмы, особенно со смещением отломков и повреждением мягких тканей, могут быть поводом для вызова «Скорой помощи». До приезда врачей пройдет некоторое время, в течение которого можно оказать первую помощь пострадавшему. Однако медики предупреждают: некоторые действия могут не только не помочь, но и нанести вред пациенту.
Категорически запрещается самостоятельно:
- пытаться вправить вывихи, сопоставить отломки костей в правильном положении при их смещении;
- шевелить конечностью либо пытаться проверить голень на предмет ее патологической подвижности;
- снимать одежду или обувь, чтобы лучше осмотреть травмированный участок;
- выполнять любые движения и пытаться опереться на ногу.
До приезда врачей либо для транспортировки пострадавшего в больницу можно зафиксировать конечность твердой шиной — если ее нет в аптечке, подойдут любые твердые опоры и бинт. Важно, что ногу обездвиживают в том положении, которое она сохраняет после перелома, а сопоставлять кости самостоятельно запрещается. Кроме того, можно приложить холодный компресс к поврежденному участку и дать пациенту обезболивающий препарат, о чем в дальнейшем следует обязательно уведомить врача. Также стоит обработать все порезы перекисью и принять меры для остановки кровотечений — они часто сопровождают любые травмы.
Методы диагностики
Повреждение костей не всегда определяется по клиническим признакам. У некоторых пациентов может сохраняться функция конечности, и на нее можно опираться во время ходьбы. Перелом без смещения необходимо дифференцировать от травм связок и сухожилий, вывихов суставов и других повреждений, которые сопровождаются острой болевой реакцией.
Это возможно только с помощью одной из методик:
- рентгенография — самый простой и доступный способ визуализации положения костей;
- компьютерная, или магнито-резонансная томография, —один из самых информативных и точных методов диагностики, который позволяет оценить состояние не только поврежденных костей, но и мягких окружающих тканей.
Открытые переломы несложно определить по характерным клиническим признакам. Травмы сопровождаются кровопотерями, нарушением расположения костных отломков. Их острые концы травмируют мягкие ткани и кожу ребенка, могут быть видны на поверхности голени. Рентгеновские снимки необходимы, чтобы определить количество отломков и их расположение, поскольку во время операции их потребуется соединить и закрепить в правильном положении.
Лечение
Лечение переломов у детей происходит быстрее, чем при идентичных типах повреждений у взрослых. В костях ребенка функционирует зона активного роста, которая стимулирует быструю регенерацию тканей при их повреждении. Однако важно закрепить костные отломки в правильной позиции, поскольку это повлияет на дальнейший рост и развитие конечности. Методы лечения подбираются индивидуально, в зависимости от типа перелома, индивидуальных особенностей и дополнительных осложнений.
После снятия гипса не менее месяца продолжается восстановительный период
Консервативные методы
Большинство видов переломов срастаются под гипсовой повязкой. Ее накладывают на срок от трех недель, а процесс контролируются на рентгене. Большинство диафизарных переломов голени, а также некоторые травмы в области эпифиза не требуют дополнительной фиксации, кроме гипса. В период сращения костей важно ограничить двигательную активность, не опираться на ногу без разрешения врача, а также принимать препараты с кальцием и продукты, богатые этим элементом.
Хирургические методики
Операция проводится только в том случае, если без нее сращение костей в правильном положении невозможно. Все открытые, а также несколько видов закрытых переломов требуют хирургического вмешательства.
Показаниями к его проведению остаются:
- переломы со смещением костных отломков;
- оскольчатые и множественные переломы;
- сложные травмы с повреждением мягких тканей, мышц и связок;
- невозможность обеспечить правильное положение костей и удерживать его под гипсом.
Кости голени легко фиксируются пластинами, штифтами и другими металлическими конструкциями. Они устанавливаются на срок от нескольких недель, до полного заживления костей. Далее фиксаторы извлекаются, поскольку в детском возрасте конечность будет продолжать расти. Область перелома дополнительно закрывают гипсовой повязкой.
Период реабилитации
После снятия гипсовой повязки полноценная опора на конечность вернется не сразу. Процесс восстановления займет от 5—6 недель до нескольких месяцев, в зависимости от сложности перелома. В течение этого времени врачи рекомендуют комплекс мероприятий, которые позволят вернуть подвижность мышцам и связкам максимально быстро:
- ЛФК — лечебная физкультура, направленная на растяжение мягких тканей и укрепление мышц голени;
- массаж — способ снять мышечные спазмы, удлинить и растянуть связки;
- физиотерапия — комплекс методик, которые позволяют усилить обменные процессы в определенном участке, улучшить кровообращение и стимулировать быстрое заживление конечности после перелома.
Переломы в области голени — это частая травма как среди детей, так и среди взрослых. Операция проводится редко, только при невозможности зафиксировать кости под обычной гипсовой повязкой. В большинстве случав лечение проходит успешно и уже через несколько месяцев удается восстановить полноценную подвижность. Однако скорость восстановления зависит в том числе от пациента — важно заниматься в домашних условиях, выполнять все рекомендации врачей и посещать процедуры.
Источник